PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RS WATES HUSADA BALONGPANGGANG-GRESIK
DENGAN
PUSKESMAS BALONGPANGGANG - GRESIK
TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN PASIEN

NOMOR : /Kpts/Dir.RSWH/1001/VIII.2019
NOMOR : 445/223/437.52.21/2019

Pada hari ini Selasa Tanggal Tiga Bulan Sembilan Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (03-09-2019)
bertempat di Gresik, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. dr. Titin Ekowati, M.Kes selaku Direktur RS Wates Husada yang berkedudukan dan
berkantor di Jl. Raya Wates Utara No.38 Kedungpring, Balongpanggang-Gresik dalam hal
ini bertindak untuk mewakili RS Wates Husada, selanjutnya disebut sebagai “PIHAK
PERTAMA”.

2. dr. Dyan Eka Puspitasari selaku Kepala UPT Puskesmas Balongpanggang yang
berkedudukan dan berkantor di jalan Kedungpring No 08, Wates, Balongpanggang, Gresik
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama serta sah mewakili UPT
Puskesmas Balongpanggang, selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”.

Berdasarkan :
 Undang-undang Nomor : 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
 Undang-undang Nomor : 40 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 922/Menkes/SK/X/2008 tentang Pedoman Teknis
Pembagian Urusan Pemerintahan Bidang Kesehatan antara Pemerintah Daerah Propinsi dan
Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota;

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK.
PARA PIHAK sepakat melakukan pelayanan rujukan pasien dari PIHAK PERTAMA ke PIHAK
KEDUA, dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal I
KETENTUAN UMUM

Dalam perjanjian ini yang dimaksud dengan:

1. UPT Puskesmas Balongpanggang adalah Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) milik
Pemerintah Kabupaten Gresik yang beralamat di jalan Kedungpring No 08, Wates,
Balongpanggang Gresik
2. RS Wates Husada adalah Rumah Sakit Umum Milik PT Tri Husada Sejahtera yang
beralamat di Jl. Raya Wates Utara No.38 Kedungpring, Balongpanggang, Gresik.
3. Kepala Puskesmas adalah Kepala Puskesmas Balongpanggang - Gresik.
4. Direktur adalah Direktur RS Wates Husada Balongpanggang-Gresik.
5. Pelayanan rujukan pasien adalah proses pengalihan tanggung jawab pasien dari
Puskesmas pengirim rujukan ke rumah sakit penerima rujukan.
6. Rujukan pasien adalah suatu sistem jaringan pelayanan kesehatan yang memugkinkan
terjadinya penyerahan tanggung jawab secara timbal balik atas timbulnya masalah dari
suatu kasus atau masalah kesehatan masyarakat, baik secara vertikal maupun horizontal
kepada yang lebih kompeten, terjangkau dan dilakukan secara vertikal yang tidak bisa
ditangani oleh Puskesmas Balongpanggang.
7. Kredensial adalah pengesahan kualifikasi dan kompetensi atau otoritas yang diberikan

Pihak 1

1 Pihak 2
 kepada individu atau organisasi oleh pihak ketiga yang relevan diakui secara de jure atau
de facto yang mempunyai otoritas atau dianggap kompetensi untuk melakukan.
8. Pelayanan rujukan kesehatan lainnya adalah pelayanan kesehatan yang tidak dapat
dilaksanakan di Puskesmas Balongpanggang.

Pasal II
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dan tujuan dari perjanjian ini adalah untuk menjalin kerjasama dalam
pelaksanaan pelayanan rujukan pengiriman sampel darah dari pasien yang diduga
terindikasi HIV di Puskemas Balongpanggang.
2. Tujuan dibuatnya KESEPAKATAN ini agar PARA PIHAK dapat :
a. Mempermudah masyarakat dalam mendapat pelayanan kesehatan
b. Memperlancar pelayanan kesehatan terhadap masyarakat

Pasal III
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak :

a. Merujuk pasien berdasarkan atas kondisi pasien dan kebutuhan pelayanan lanjutan.
b. Menerima hasil evaluasi atas pelayanan pasien rujukan dari PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :
a. Menghubungi PIHAK KEDUA untuk menjelaskan sampel darah yang akan
dikirimkan.
b. Menyiapkan pasien yang akan dirujuk ke PIHAK KEDUA.
c. Menyiapkan administrasi pendukung yang dibutuhkan dalam proses merujuk.
d. Menyediakan perbekalan dan peralatan yang dibutuhkan untuk proses merujuk pasien
ke tempat rujukan.
e. Menyediakan petugas yang mendampingi pasien yang dirujuk bila diperlukan.
f. Melakukan pembayaran atas pelayanan yang diberikan PIHAK KEDUA.

Pasal IV
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien yang di rujuk dan tindakan-
tindakan yang telah dilakukan di PIHAK PERTAMA.
b. Menerima pembayaran atas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien rujukan
PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Memberikan penjelasan tentang ketersediaan layanan yang dibutuhkan pasien yang
dirujuk sebelum menerima pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA.
b. Menerima pasien yang dirujuk dari PIHAK PERTAMA.
c. Memberikan hasil evaluasi atas pelayanan yang diberikan kepada pasien rujukan dari
PIHAK PERTAMA.

Pasal V
RUANG LINGKUP

1. Proses pelayanan rujukan pasien dilakukan sebagai tanggapan atas kebutuhan pasien untuk
memperoleh pelayanan spesialistik dan sub spesialistik baik dalam hal konsultasi,

Pihak 1

2 Pihak 2
 emergensi, diagnostik, intensif, intervensi, pengobatan dan rehabilitasi.
2. Ruang lingkup KESEPAKATAN ini meliputi :
a. Rujukan pasien : pelayanan yang tidak bisa dilayani di RS Wates Husada
b. Pelayanan MDG’s : pelayanan pemeriksaan HIV-AIDS, pengobatan ARV dan Poli
VCT
c. Kredensial tenaga kerja rumah sakit

Pasal VI
PROSES PELAYANAN RUJUKAN PASIEN

1. Petugas kesehatan dari PIHAK PERTAMA menelpon ke PIHAK KEDUA untuk

menginformasikan rencana merujuk pasien dan menjelaskan tentang kondisi pasien yang
dirujuk.
2. Petugas kesehatan dari PIHAK PERTAMA mencatat nama unit/bagian rumah sakit dan
nama / identitas staf PIHAK KEDUA yang menyetujui penerimaan pasien.
3. PIHAK PERTAMA menentukan petugas yang mengantar pasien yang dirujuk.
4. PIHAK PERTAMA menyiapkan administrasi pendukung yang dibutuhkan dalam proses
merujuk.
5. PIHAK PERTAMA menyiapkan perbekalan dan peralatan yang dibutuhkan untuk proses
merujuk pasien ke tempat rujukan.
6. Setiba di tempat PIHAK KEDUA, dilakukan serah terima tanggung jawab pasien.
7. PARA PIHAK menjaga kerahasiaan data dan informasi pasien

Pasal VII
JANGKA WAKTU KERJASAMA

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun dan dapat diperpanjang,
diubah atau diakhiri atas persetujuan bersama.
2. Sebelum perjanjian habis masa berlakunya, akan diadakan pertemuan PARA PIHAK untuk
menentukan langkah-langkah selanjutnya.

PASAL VIII
KORESPONDENSI

1. Setiap dokumen dan/atau pemberitahuan yang berhubungan dengan Nota Kesepakatan

bersama ini harus dibuat secara tertulis dan disampaikan secara langsung atau melalui jasa
pengiriman.
2. Alamat PARA PIHAK yang akan dipakai untuk komunikasi guna keperluan sebagaimana
dimaksud pada ayat 1 adalah sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA : RS WATES HUSADA

Jl. Raya Wates Utara No.38 Kedungpring, Balongpanggang,
Gresik
Telepon : (031) 7922351
Faxmile : (031) 79260077
Email : rswateshusada@gmail.com

PIHAK KEDUA : PUSKESMAS BALONGPANGGANG

Jl. Raya Balongpanggang Kedamean Gresik
Telepon : (031) 7911963
Email : pkmBalongpanggang@gmail.com

Pihak 1

3 Pihak 2
 Pasal IX
CARA PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN

1. PIHAK KEDUA akan membuat tagihan berdasarkan pelayanan medis dan pelayanan
penunjang lainnya yang telah diberikan kepada pasien rujukan dari PIHAK PERTAMA.
2. Pembayaran akan dilakukan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA, maksimal 10
(sepuluh) hari setelah bukti penagihan diterima PIHAK PERTAMA.
3. Apabila PIHAK PERTAMA tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai dengan ayat 2,
maka PIHAK KEDUA berhak menolak pengiriman pasien dan pemberian layanan
penunjang dari PIHAK PERTAMA, sampai PIHAK PERTAMA memenuhi kewajibannya
untuk melunasi pembayaran.

Pasal X
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Hal-hal yang akan timbul sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini akan diselesaikan dan
diatur bersama di kemudian hari atas dasar persetujuan bersama dan merupakan bagian yang
mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

PASAL XI
KETENTUAN PENUTUP

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan dimusyawarahkan kemudian
oleh kedua belah pihak untuk mencapai mufakat.
2. Surat perjanjian ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap dengan di bubuhkan materai secukupnya
pada rangkap pertama dan rangkap kedua serta kedua rangkap sebagai naskah asli dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama.
3. Bila terjadi kesalahan atau kekeliruan dalam perjanjian ini, kedua belah pihak sepakat untuk
meninjau kembali guna diadakan perbaikan bersama.

Demikian Perjanjian Kerjasama/Nota Kesepakatan Bersama ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RS WATES HUSADA PUSKESMAS
BALONGPANGGANG-GRESIK BALONGPANGGANG - GRESIK

dr. TITIN EKOWATI, M.Kes dr. Diyan Eka Puspitasari

NIP. 19790511 2008 01 2 012

Pihak 1

4 Pihak 2