CHARITAS HOSPITAL BELITANG

JL. H. Muhammad Shaleh Mualim BK 10 Tegal Rejo Belitang

Kabupaten OKU Timur - 32382 Sumatera Selatan
Telp. (0735) 450066 Webmail : charitasbelitang@charitashospital.com

PERATURAN DIREKTUR
CHARITAS HOSPITAL BELITANG

NOMOR : 609A/DIR-PER/CHB/VI/2022

TENTANG

PELAYANAN KOMITE MEDIK

DIREKTUR CHARITAS HOSPITAL BELITANG

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan dan menjaga profesionalisme staf

medis perlu untuk menjamin mutu pelayanan kesehatan dan
melindungi keselamatan pasien;
b. Bahwa Komite Medik memiliki peran strategis dalam mengendalikan
kompetensi dan perilaku staf medis di rumah sakit serta dalam rangka
pelaksanaan audit medis perlu;
c. Bahwa agar pelayanan Komite Medik di Charitas Hospital Belitang
dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan;
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, b dan c perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur.

Mengingat : 1. Undang-Undang R.I. No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-Undang R.I. No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang R.I. No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan R.I. No. 631/MENKES/IV/2005
tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff
Bylaws) di Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan R.I. No. 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan R.I. No. 755/MENKES/PER/IV/2011
Tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan R.I. No. 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
8. Keputusan Direktur Charitas Hospital Belitang No. 596A/DIR-
SK/CHB/VI/2021 tentang Kebijakan Tata Kelola Rumah Sakit Panti
Bhaktiningsih (Charitas Hospital Belitang);
 9. Keputusan Ketua Pengurus Yayasan Rumah Sakit Charitas
No. 028/Yay-RSCh/SK-Kpg-Pgkt/V-22 tentang Pengangkatan
Direktur Charitas Hospital Belitang.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR CHARITAS HOSPITAL BELITANG
TENTANG PELAYANAN KOMITE MEDIK.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Dalam Peraturan Direktur ini yang dimaksud dengan:

1. Komite medik adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelola klinis
(clinical governance) agar staf medis dirumah sakit terjaga profesionalismenya melalui
mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika dan disiplin
profesi medis.
2. Staf medis adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigi spesialis di rumah sakit.
3. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung maupun tidak
langsung di Rumah Sakit.
4. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan,
dan gawat darurat.
5. Charitas Hospital Belitang yang selanjutnya disebut Rumah Sakit adalah Instansi pelayanan
kesehatan swasta dengan kepemilikan Yayasan Charitas group di Sumatera.
6. Peraturan internal rumah sakit (hospital bylaws) adalah aturan dasar yang mengatur tata cara
penyelenggaraan rumah sakit meliputi peraturan internal korporasi dan peraturan internal staf
medis.
7. Peraturan internal staf medis (medical staff bylaws) adalah aturan yang mengatur tata kelola
klinis (clinical governance) untuk menjaga profesionalisme staf medis di rumah sakit.
8. Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang staf medis untuk melakukan
sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit untuk suatu periode
tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (clinical appointment).
9. Penugasan klinis (clinical appointment) adalah penugasan kepala/direktur rumah sakit kepada
seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis dirumah sakit tersebut
berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan baginya.
10. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan kelayakan diberikan
kewenangan klinis (clinical privilege).
11. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang telah memiliki kewenangan
klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis tersebut.
12. Audit medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan medis yang
diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh
profesi medis.
13. Panduan praktik klinik adalah satu kumpulan laporan yang sistematis yang didasarkan pada
bukti ilmiah (scientific evidence), untuk membantu dokter dan pembuat keputusan klinis
tentang tata laksana penyakit atau kondisi klinis yang spesifik.
14. Clinical pathway (CP) merupakan alur klinis yang memberikan rincian apa yang harus
dilakukan pada kondisi klinis tertentu.
15. Algoritme merupakan format tertulis berupa flowchart yang merupakan panduan efektif pada
kondisi klinis tertentu.
16. Protokol merupakan panduan tata laksana untuk kondisi atau situasi tertentu.
17. Prosedur merupakan uraian langkah-demi-langkah untuk melaksanakan tugas teknis tertentu.
18. Standing orders adalah suatu set instruksi dokter kepada perawat atau professional kesehatan
lain untuk melaksanakan tugas pada saat dokter tidak ada di tempat.
19. Evaluasi praktik profesional berkelanjutan (on going professional practice evaluation (OPPE))
adalah proses pengumpulan data dan informasi secara berkesinambungan untuk menilai
kompetensi klinis dan perilaku profesional staf medis.
20. Mitra bestari (peer group) adalah sekelompok staf medis dengan reputasi dan kompetensi
profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan profesi medis.
 Pasal 2
Komite medik dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical
governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien lebih terjamin dan
terlindungi.

Pasal 3
1. Komite medik merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di rumah sakit oleh
kepala/direktur.
2. Komite medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bukan merupakan wadah perwakilan dari
staf medis.

BAB II
KEBIJAKAN UMUM KOMITE MEDIK

Pasal 4
1. Komite medik menjalankan fungsi untuk menegakkan profesionalisme dengan
mengendalikan staf medis yang melakukan pelayanan medis di rumah sakit.
2. Fungsi sebagaimana yang disebutkan dalam ayat (1) meliputi pengeluaran rekomendasi untuk
melakukan pelayanan medis di rumah sakit berupa penugasan klinis (clinical appointment)
termasuk rincian kewenangan klinis (clinical privilege), memelihara kompetensi dan etika
profesi, serta menegakkan disiplin profesi.
3. Penugasan klinis sebagaimana yang dimaksud dalam ayat (2) diterbitkan oleh kepala/direktur
rumah sakit setelah mendapat rekomendasi dari komite medik.
4. Dalam keadaan darurat kepala/direktur rumah sakit dapat memberikan surat penugasan klinis
(clinical appointment) tanpa rekomendasi komite medik.
5. Rekomendasi komite medik sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diberikan setelah dilakukan
kredensial yang mempertimbangkan penilaian elemen kompetensi dan perilaku etik.
 Pasal 5
1. Komite medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis yang bekerja di
rumah sakit dengan cara:
a. Melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan pelayanan medis di
rumah sakit;
b. Memelihara mutu profesi staf medis; dan
c. Menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis.
2. Dalam menjalankan tugas dan fungsinya, komite medik senantiasa melibatkan mitra bestari
untuk mengambil putusan profesional.
3. Rumah sakit bersama komite medik menyiapkan daftar mitra bestari yang meliputi berbagai
macam bidang ilmu kedokteran sesuai kebutuhannya.

BAB III
ORGANISASI

Bagian Kesatu
Komite Medik

Pasal 6
1. Komite Medik membantu direktur rumah sakit dalam menyelenggarakan tata kelola klinis
(clinical governance) agar mutu pelayanan medis dalam menjamin dan melindungi
keselamatan pasien.
2. Komite Medik dibentuk Direktur dengan surat keputusan.
3. Komite Medik berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit.
4. Direktur Rumah Sakit menetapkan kebijakan, prosedur, dan sumber daya yang diperlukan
untuk menjalankan tugas dan fungsi Komite Medik.

Pasal 7
1. Susunan organisasi Komite Medik paling sedikit terdiri atas:
 a. Ketua;
b. Sekretaris; dan
c. Subkomite
2. Komite Medik terdiri dari
a. Subkomite kredensial, yang bertugas menapis profesionalisme staf medis;
b. Subkomite mutu profesi, yang bertugas mempertahankan kompetensi dan
profesionalisme staf medis; dan
c. Subkomite etika dan disiplin profesi, yang bertugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku
profesi staf medis.
3. Dalam keadaan keterbatasan sumber daya, susunan organisasi komite medik sekurang-
kurangnya dapat terdiri dari:
a. Ketua dan sekretaris tanpa subkomite; atau
b. Ketua dan sekretaris merangkap ketua dan anggota subkomite.
4. Keanggotaan komite medik ditetapkan oleh kepala/direktur rumah sakit dengan
mempertimbangkan sikap profesional, reputasi, dan perilaku.
5. Jumlah keanggotaan komite medik sebagaimana dimaksud pada ayat (4) disesuaikan dengan
jumlah staf medis di rumah sakit.
6. Ketentuan lebih lanjut mengenai tata kerja dan keanggotaan subkomite kredensial, subkomite
mutu profesi, dan subkomite etika dan disiplin profesi dilaksanakan dengan berpedoman pada
pedoman kerja komite medik.

Pasal 8
1. Ketua komite medik ditetapkan oleh kepala/direktur rumah sakit dengan memperhatikan
masukan dari staf medis yang bekerja di rumah sakit.
2. Sekretaris komite medik dan ketua subkomite ditetapkan oleh kepala/direktur rumah sakit
berdasarkan rekomendasi dari ketua komite medik dengan memperhatikan masukan dari staf
medis yang bekerja di rumah sakit.
 Bagian Kedua
Subkomite Kredensial

Pasal 9
1. Subkomite kredensial dibentuk dengan tujuan untuk melindungi keselamatan pasien dengan
memastikan bahwa staf medis melakukan pelayanan medis yang kredibel di rumah sakit.
2. Direktur Rumah Sakit menetapkan kebijakan, prosedur, dan sumber daya yang diperlukan
untuk menjalankan tugas dan fungsi subkomite kredensial.

Pasal 10
1. Susunan organisasi subkomite kredensial paling sedikit terdiri atas:
a. Ketua;
b. Sekretaris; dan
c. Anggota
2. Penyusunan keanggotaan subkomite kredensial dalam keadaan keterbatasan sumber daya
didasarkan pada Pasal 6 ayat (3).
3. Ketua dan anggota subkomite kredensial sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh
dan bertanggungjawab pada ketua komite medik.

Pasal 11
Subkomite kredensial memiliki kewenanangan untuk melakukan :
1. Penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan masukan dari
kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang berlaku;
2. Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian:
a. Kompetensi;
b. Kesehatan fisik dan mental;
c. Perilaku;
d. Etika profesi.
3. Evaluasi data pendidikan profesional kedokteran/kedokteran gigi berkelanjutan;
4. Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis;
5. Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat.
6. Pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi kewenangan klinis
kepada komite medik;
7. Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis dan
adanya permintaan dari komite medik; dan
8. Rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis.

Bagian Ketiga
Subkomite Mutu Profesi

Pasal 12
1. Subkomite mutu profesi dibentuk dengan dengan tujuan:
a. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh staf medis yang
bermutu, kompeten, etis, dan profesional;
b. Memberikan asas keadilan bagi staf medis untuk memperoleh kesempatan memelihara
kompetensi (maintaining competence) dan kewenangan klinis (clinical privilege);
c. Mencegah terjadinya kejadian yang tak diharapkan (medical mishaps);
d. Memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis melalui upaya
pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan (on-going professional
practice evaluation), maupun evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focused professional
practice evaluation).
2. Direktur Rumah Sakit menetapkan kebijakan, prosedur, dan sumber daya yang diperlukan
untuk menjalankan tugas dan fungsi subkomite mutu profesi berdasarkan pertimbangan dari
ketua komite medik.

Pasal 13
1. Susunan organisasi subkomite mutu profesi paling sedikit terdiri atas:
a. Ketua;
b. Sekretaris; dan
c. Anggota
2. Penyusunan keanggotaan subkomite mutu profesi dalam keadaan keterbatasan sumber daya
didasarkan pada Pasal 6 ayat (3).
3. Ketua, dan anggota subkomite mutu profesi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan
oleh dan bertanggungjawab pada ketua komite medik.

Pasal 14
Subkomite mutu profesi memiliki kewenangan untuk melakukan :
1. Pelaksanaan audit medis;
2. Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf
medis;
3. Rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf medis
rumah sakit tersebut; dan
4. Rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang membutuhkan.

Bagian Keempat
Subkomite Etika dan Disiplin Profesi

Pasal 15
1. Subkomite etika dan disiplin profesi dibentuk dengan tujuan :
a. Melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi isyarat (unqualified)
dan tidak layak (unfit/unproper) untuk melakukan asuhan klinis (clinical care).
b. Memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medis di rumah sakit.
2. Direktur Rumah Sakit menetapkan kebijakan, prosedur, dan sumber daya yang diperlukan
untuk menjalankan tugas dan fungsi subkomite etika dam disiplin profesi berdasarkan
pertimbangan dari ketua komite medik.

Pasal 16
1. Susunan organisasi subkomite etika dan disiplin profesi paling sedikit terdiri atas:
a. Ketua;
b. Sekretaris; dan
 c. Anggota
2. Penyusunan keanggotaan subkomite etika dan disiplin profesi dalam keadaan keterbatasan
sumber daya didasarkan pada Pasal 6 ayat (3).
3. Ketua dan anggota subkomite etika dan disiplin profesi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan oleh dan bertanggungjawab pada ketua komite medik.

Pasal 17
Subkomite etika dan disiplin profesi memiliki kewenangan untuk melakukan :
1. Pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran;
2. Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin;
3. Rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit; dan
4. Pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada asuhan medis
pasien.

BAB IV
KREDENSIAL STAF RUMAH SAKIT

Pasal 18
1. Rumah sakit memastikan setiap pelayanan medis yang dilakukan terhadap pasien hanya
dilakukan oleh staf medis yang benar-benar kompeten.
2. Seorang staf medis dinyatakan kompeten melalui suatu proses kredensial yang dilakukan oleh
subkomite kredensial komite medik.

Pasal 19
1. Rumah sakit melaksanakan proses kredensial dan memberi kewenangan klinis untuk
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tatalaksana yang diberikan oleh dokter praktik mandiri
di rumah sakit secara seragam.
2. Mekanisme kredensial dan rekredensial di rumah sakit adalah tanggungjawab komite medik
yang dilaksanakan oleh subkomite kredensial.
3. Komite medik menerbitkan rekomendasi kepada kepala/direktur rumah sakit tentang lingkup
kewenangan klinis seorang staf medis dengan mempertimbangkan hasil kredensial yang
dilakukan.
4. Komite medik mengeluarkan rekomendasi kewenangan klinis kepada dokter praktik mandiri
dari luar rumah sakit seperti konsultasi kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak
jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain: elektrokardiogram
(EKG), elektroensefalogram (EEG), elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang
serupa.

Pasal 20
1. Rumah sakit melaksanakan verifikasi ke Lembaga/Badan/Instansi pendidikan atau organisasi
profesional yang diakui yang mengeluarkan izin/sertifikat, dan kredensial lain dalam proses
kredensial sesuai dengan peraturan perundangundangan.
2. Komite medik melaksanakan kredensial tambahan dengan mempertimbangkan hasil yang
diperoleh dari ayat (1).
3. Direktur menetapkan kewenangan klinis dan kewenangan klinis tambahan setelah mendapat
rekomendasi dari Komite Medik.
4. Kewenangan tambahan hanya diberikan setelah dilakukan proses verifikasi dari sumber utama
yang mengeluarkan ijazah/sertifikat yang sesuai dengan kewenangan tambahan yang diminta.

Pasal 21
1. Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan atas kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan
populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
2. Setiap staf medis yang memberikan pelayanan di rumah sakit wajib menandatangani
perjanjian sesuai dengan regulasi rumah sakit.

Pasal 22
1. Pengangkatan staf medis tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah
diverifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan surat tersebut dan staf medis dapat
 memberikan pelayanan kepada pasien di bawah supervisi sampai semua kredensial yang
disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi dari sumbernya.
2. Staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri sebagaimana dimaksudkan dalam
ayat (1) wajib mendapatkan supervisi oleh supervisor dan bukti supervisinya
didokumentasikan di file kredensial staf tersebut.

Pasal 23
1. Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis anggota staf medis tersedia di semua
unit pelayanan dalam bentuk cetak atau elektronik (softcopy).
2. Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan klinis sesuai kewenangan klinis yang
diberikan kepadanya.

Pasal 24
Proses kredensial diperbarui secara periodik seiring dengan adanya bukti terkini dalam berkas
setiap staf medis.

Pasal 25
Komite medik melakukan rekredensial sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun untuk menentukan apakah
kewenangan klinis staf medis dapat dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi (berkurang atau
bertambah).

BAB V
PANDUAN PRAKTIK KLINIK

Pasal 26
Penetapan PPK-CP
1. Rumah sakit menetapkan standar prosedur operasional berdasarkan pedoman nasional
pelayanan kedokteran dalam bentuk Panduan Praktik Klinik (PPK)
2. PPK sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilengkapi dengan alur klinis (Clinical
Pathway), algoritme, protokol, prosedur atau standing order.
3. Panduan Praktik Klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus memuat sekurang-
kurangnya mengenai pengertian atau definisi, anamnesis, pemeriksaan fisik, kriteria
diagnosis, diagnosis, diagnosis banding, pemeriksaan penunjang, tatalaksana, edukasi,
prognosis dan kepustakaan

BAB VI
AUDIT MEDIS

Pasal 27
1. Audit medis merupakan suatu kegiatan evaluasi profesi secara sistemik yang dilakukan oleh
subkomite mutu profesi komite medik dengan melibatkan mitra bestari (peer group) yang
terdiri dari kegiatan peer-review, surveillance dan penilaian terhadap pelayanan medis di
rumah sakit.
2. Hasil audit medis diperuntukkan sebagai:
a. sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi masing-masing staf medis
pemberi pelayanan di rumah sakit;
b. dasar untuk pemberian kewenangan klinis (clinical privilege) sesuai kompetensi yang
dimiliki;
c. dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan pencabutan atau penangguhan
kewenangan klinis (clinical privilege);
d. dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan perubahan/modifikasi rincian
kewenangan klinis seorang staf medis.
3. Evaluasi praktik professional berkelanjutan (on-going professional practice evaluation
(OPPE)) merupakan salah satu bentuk penyelenggaraan audit medis terhadap pelayanan klinis
di rumah sakit.
4. Direktur rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh mekanisme kerja subkomite
mutu profesi berdasarkan masukan komite medis.
5. Mekanisme pelaksanaan audit medis dilaksanakan oleh subkomite mutu profesi komite
medik.
 BAB VII
EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN (OPPE)

Pasal 28
1. Rumah sakit melaksanakan evaluasi praktik profesional berkelanjutan (OPPE) staf medis
secara seragam untuk menilai mutu dan keselamatan serta pelayanan pasien yang diberikan
oleh setiap staf medis.
2. Evaluasi praktik profesional berkelanjutan (OPPE) adalah proses pengumpulan data dan
informasi secara berkesinambungan untuk menilai kompetensi klinis dan perilaku profesional
staf medis.
3. Hasil evaluasi praktik profesional berkelanjutan (OPPE) sebagaimana di sebutkan dalam ayat
(2) dipertimbangkan dalam pengambilan keputusan untuk mempertahankan, merevisi, atau
mencabut kewenangan klinis sebelum berakhirnya siklus 3 (tiga) tahun untuk pembaruan
kewenangan klinis melalui proses rekredensial.

Pasal 29
1. Penilaian OPPE staf medis memuat 3 (tiga) area umum yaitu:
a. Perilaku;
b. Pengembangan professional; dan
c. Kinerja klinis.
2. Penilaian OPPE juga meliputi peran staf medis dalam pencapaian target indikator mutu yang
diukur oleh tiap unit kerja dirumah sakit.
3. Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf medis yang ditertuan dalam ayat (2) dikaji
secara objektif dan berdasar atas bukti, jika memungkinkan dilakukan benchmarking dengan
pihak eksternal rumah sakit.
4. Data dan informasi hasil pemantauan kinerja staf medis yang tertuang dalam ayat (2)
dilakukan sekurang-kurangnya setiap 12 (dua belas) bulan oleh kepala unit, kepala kelompok
staf medis, Subkomite Mutu Profesi Komite Medik dan pimpinan pelayanan medis.
5. Hasil, simpulan, dan tindakan dari hasil sebagaimana disebutkan dalam ayat (5)
didokumentasikan di dalam file kredensial staf medis yang bersangkutan.
 BAB VIII
PENANGANAN MASALAH ETIK RUMAH SAKIT

Pasal 30
1. Komite medik khususnya subkomite etik dan disiplin profesi melakukan pengkajian terhadap
kejadian insiden keselamatan pasien atau pelanggaran perilaku etik.
2. Kepala/direktur rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh mekanisme kerja
subkomite disiplin dan etika profesi berdasarkan masukan komite medis.
3. Pengkajian sebagaimana disebutkan dalam ayat (1) dilakukan secara adil (just culture) dan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disebut dalam ayat (2).
4. Apabila dari hasil pengkajian dalam ayat (1) terdapat pengubahan kewenangan staf medis,
maka hasil tersebut harus didokumentasi ke dalam file staf medis, diinformasikan serta
disimpan di unit tempat staf medis memberikan pelayanan.

BAB IX
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

Pasal 31
1. Rumah sakit menetapkan peraturan internal staf medis (medical staf bylaws) yang mengatur
proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja, dan rekredensial staf medis.
2. Peraturan internal staf medis disusun oleh komite medik dan disahkan oleh kepala/direktur
rumah sakit.

BAB X
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 32
1. Ketentuan lebih lanjut mengenai Pelayanan Unit Radiologi sebagaimana dimaksud dalam
BAB I, BAB II, BAB III, BAB IV, BAB V, dan BAB VI tercaumtum dalam lampiran yang
merupakan bagian tak terpisahkan dari Peraturan Direktur ini.
2. Pada saat Peraturan Direktur ini mulai berlaku :
a. Keputusan Direktur Charitas Hospital Belitang No. 098A/SK/PBCB/II/2019 tentang
Pemberlakuan Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws).
b. Keputusan Direktur Charitas Hospital Belitang No. 415A/SK/PBCB/VIII/2018 tentang
Pemberlakuan Panduan Penanganan Masalah Etik Medis.
c. Keputusan Direktur Charitas Hospital Belitang No. 487A/SK/PBCB/IX/2018 tentang
Pemberlakuan Panduan Penilaian Kinerja Staf Medis.
d. Keputusan Direktur Charitas Hospital Belitang No. 510A/SK/PBCB/IX/2018 tentang
Pemberlakuan Panduan Kredensial Dan Rekredensial Staf Medis.
e. Keputusan Direktur Charitas Hospital Belitang No. 166A/SK/PBCB/III/2019 tentang
Pemberlakuan Pedoman Pengorganisasian Komite Medis.
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 33
Peraturan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Belitang
Pada tanggal : 2 Juni 2022