No. RM
Tanggal lahir:
Umur
Ruang
:
:
:
:
Tanggal
Kategori
Ekspresi Wajah
Menangis
Pola nafas
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Tingkat Kesadaran
Skor
Nilai
Relaksasi
Meringis
Tidak Menangis
Merengek
0
1
0
1
Menangis kuat
Relaksasi
2
0
Perubahan Pola
nafas
Diikat
Relaksasi
0
1
Fleksi
Ekstensi
Diikat
3
0
Relaksasi
Fleksi
Ekstensi
Tidur
Sadar
Rewel
TOTAL NILAI
Nama Perawat
Paraf
yang didapat:
nyeri
nyaman
ringan- sedang
sedang berat