STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT PETROKIMIA GRESIK DRIYOREJO

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : HIPOVOLEMIA

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (D.0023)

Diagnosis Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan Nama
(SDKI) (SLKI) (SIKI) &
TTD
Hipovolemia (D.0023) Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama ... x ... jam, diharapkan Manajemen hipovolemik
volume cairan adekuat atau membaik dengan kriteria hasil : (I.03116), manajemen
syok hipovolemik
Definisi: (I.02050)
Penurunan volume cairan Hipovolemia (L.03028)
intravaskuler, intertisiil, dan Observasi
atau intraseluler  Periksa tanda dan gejala
KRITERIA HASIL Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat hypovolemia (mis.
Menurun Meningkat Frekuensi nadi meningkat,
b.d Kekuatan nadi 1 2 3 4 5 nadi teraba lemah,
 Kehilangan cairan aktif Output urin 1 2 3 4 5 tekanan darah menurun,
 Kegagalan mekanisme Membrane 1 2 3 4 5 membrane mukosa
regulasi mukosa lembab kering, tekanan nadi
 Peningkatan permeabilitas Pengisian vena 2 3 4 5 menyempit, turgor kulit
kapiler menin Cukup sedang Cukup menuru menurun, volume urine
 Kekurangan intake cairan gkat menin menurun n menurun, hematokrit
gkat meningkat, haus, lemah)
 Evaporasi
Orthopnea 1 2 3 4 5  Monitor intake dan output
d.d gejala dan tanda Dyspnea 1 2 3 4 5 cairan
Mayor: Paroxysmal 1 2 3 4 5  Monitor status
Subyektif nocturnal kardiopulmonal ( frekuensi
 Tidak tersedia dyespnea ((PND) dan kekuatan nadi,
Edema anasarca 1 2 3 4 5 frekuensi nafas, TD, MAP)
Obyektif Edema perifer 1 2 3 4 5  Monitor status oksigenasi(
 Frekuensi nadi meningkat Berat badan 1 2 3 4 5 oksimetri nadi, AGD)
 Nadi terasa lemah Distensi vena 1 2 3 4 5  Monitor status cairan
 Tekanan darah menurun jugularis ( masuk dan haluaran,
 Tekanan nadi menyempit Suara nafas 1 2 3 4 5 turgor kulit, CRT)
 Turgor kulit menurun tambahan  Periksa tingkat kesadaran
 Membrane mukosa kering Kongesti paru 1 2 3 4 5 dan respon pupil
 Volume urine menurun Perasaan lemah 1 2 3 4 5  Periksa seluruh
 Hematokrit meningkat Rasa haus 1 2 3 4 5 permukaan tubuh
Konsentrasi urune 1 2 3 4 5 terhadap adanya DOTS
Minor : memb Cukup Sedan Cukup Membai ( deformity/ deformitas,
Subyektif uruk memb g membaik k open wound/ luka terbuka,
 Merasa Lelah uruk tenderness/ nyeri tekan,
 Mengeluh haus Frekuensi nadi 1 2 3 4 5 swelling/ bengkak)
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Obyektif Tekanan nadi 1 2 3 4 5 Terapeutik
 Pengisian vena menurun Turgor kulit 1 2 3 4 5  Hitung kebutuhan cairan
 Status mental berubah Jugular veous 1 2 3 4 5  Berikan posisi modified
 Suhu tubuh meningkat pressure (JVP) tredelenburg
 Konsentrasi urin meningkat Hemoglobin 1 2 3 4 5  Berikan asupan cairan
 Berat badan turun tiba-tiba Hematokrit 1 2 3 4 5 oral
Central venous 1 2 3 4 5  Pertahan jalan nafas
Kondisi klinis terkait : pressure paten
 Penyakit Addison Refluks 1 2 3 4 5
 Berikan oksigen untuk
 Trauma atau perdarahan hepatojugular
mempertahankan saturasi
Hepatomegaly 1 2 3 4 5
 Luka bakar oksigen > 94%
Oliguria 1 2 3 4 5
 AIDS  Persiapan intubasi dan
Intake cairan 1 2 3 4 5
 Penyakit Crohn ventilasi mekanis, jika
Status mental 1 2 3 4 5
 Muntah perlu
Berat badan 1 2 3 4 5
 Diare  Lakukan penekanan
Suhu tubuh 1 2 3 4 5
 Kolitis ulseratif langsung ( direct pressure
 Hipoalbumenia ) pada perdarahan
eksternal
 Berikan posisi syok
 ( modified
Trendelenburg )
 Pasang jalur IV berukuran
besar ( mis.no 14 atau 16)
 Pasang cateter urine
untuk menilai produksi
urine
 Pasang selang naso
gastrik untuk dekompresi
lambung
 Ambil sample darah untuk
pemeriksaan darah
lengkap dan elektrolit

Edukasi
 Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari
perubahan posisi
mendadak
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
cairan IV isotonic (mis.
Nacl, Rl)
 Kolaborasi pemberian
cairan IV hipotonis ( mis.
Glukosa 2,5 %, Nacl 0,4
%)
 Kolaborasi pemberian
cairan koloid (mis.
Albumin, plasmanate)
 Kolaborasi pemberian
produk darah