ASUHAN KEPERAWATAN PADA SDR.

A DENGAN CEDERA
OTAK SEDANG DAN CLOSE FRAKTUR HUMERUS
DEKSTRA DI RUANG GARDENA RSD DR. SOEBANDI
JEMBER

OLEH:
SATRIYO BAYU DWI KRISNA, S.Kep
NIM. 15 0103 1028

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2015

LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan keperawatan pada Sdr. A usia 25 tahun dengan COS dan CF Humerus
Dektrsa di ruang Gardena RSD dr. Soebandi Jember

Telah dilaksanakan pada tanggal 06 Januari 2016 di Ruang Gardena RSD dr.
Soebandi Jember
Jember,

Januari 2016

Penguji :
1. Penguji I

2. Penguji II

3. Penguji II

Mengetahui.
Kepala Ruangan Gardena

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kehidupan

masyarakat

perkotaan

tidak

terlepas

dari

pesatnya

pembangunan fisik. Menurut Direktur Pusat Pembangunan Regional PBB

(UNCRD), negara-negara di kawasan Asia telah mengalami pembangunan sosial
dan ekonomi yang sangat pesat dalam beberapa tahun terakhir. Sektor transportasi
sebagai salah satu faktor pendukung utama dalam pembangunan, ikut terdongkrak
dengan pesatnya perkembangan pembangunan itu (Chan, 2013). Peningkatan
perkembangan fisik seperti pembangunan jalan raya, transportasi di wilayah
perkotaan menimbulkan risiko yang harus di perhatikan, seperti kecelakaan lalu
lintas.
Angka fatalitas kecelakaan jalan di Indonesia cukup tinggi. Berdasarkan
data Korps Lalu Lintas Polri menyebutkan ada 31.234 korban kecelakaan yang
meninggal dunia pada 2010 dan pada tahun 2011 meningkat menjadi 32.657 orang
(Pusat Komunikasi Publik, 2012). Fakta yang ada kemudian menunjukkan bahwa
sebagian besar korban kecelakaan didominasi oleh kalangan pelajar. Menurut
Direktorat Jenderal Perhubungan Darat (2009) dalam Feriyanto (2011), sebanyak
27% korban kecelakaan atau 43.361 orang adalah mereka yang berusia 16-25
tahun dan sebagian besar didominasi oleh mereka yang berpendidikan setingkat
SMA. Masalah kecelakaan termasuk masalah serius yang dapat dimasukkan ke
dalam sektor kesehatan karena menimbulkan efek terhadap kesehatan masyarakat,
seperti terjadinya frakur, cedera bahkan kematian. Salah satu bentuk cedera yang
paling fatal adalah cedera kepala.
Cedera kepala merupakan masalah neurologik yang serius di antara
penyakit neurologik yang disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas (60 % kematian
yang disebabkan kecelakaan lalu lintas merupakan akibat cedera kepala) dan
faktor kontribusi terjadinya kecelakaan seringkali adalah konsumsi alkohol
(Ginsberg, 2005).
Cedera kepala ini menimbulkan resiko yang tidak ringan. Resiko utama
pasien yang mengalami cedera kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan
atau pembengkakan otak sebagai respon terhadap cedera dan menyebabkan
peningkatan tekanan intrakranial. Peningkatan tekanan intrakranial akan

mempengaruhi perfusi serebral dan menimbulkan distorsi dan herniasi otak.

Manifestasi klinis cedera kepala meliputi gangguan kesadaran, konfusi,
abnormalitas pupil, awitan tiba-tiba defisit neurologik, dan perubahan tandatanda
vital. Gangguan penglihatan dan pendengaran, disfungsi sensori, kejang otot, sakit
kepala, vertigo, gangguan pergerakan, kejang dan banyak efek lainnya juga
mungkin terjadi pada pasien cedera kepala (Smeltzer & Bare, 2006).
Terdapat beberapa manifestasi yang timbul dari cedera kepala. Salah
satunya adalah edema atau hematoma yang menyebabkan peningkatan tekanan
intra kranial. Hal ini menimbulkan masalah gangguan perfusi jaringan serebral.
Selain itu, defisit neurologik mungkin saja terjadi sehingga mengganggu refleks
menelan yang berujung pada gangguan bersihan jalan napas. Defisit neurologik
tidak hanya mempengaruhi pernapasan, tetapi proses pikir dan kognitif pasien
sehingga muncul masalah gangguan proses pikir. Kejang, sakit kepala dan vertigo
juga menjadi salah satu risiko untuk terjadinya cedera dan timbulnya rasa nyeri
pada pasien cedera kepala. Mual, muntah serta penurunan kesadaran
menyebabkan anoreksia pada penderita sehingga menimbulkan gangguan cairan
dan nutrisi (Herdman, 2012; Wilkinson & Ahern, 2008).
Penyelesaikan masalah yang ditimbulkan oleh cedera kepala melalui
beberapa tahapan atau sasaran. Sasaran pasien meliputi mempertahankan bersihan
jalan napas, tercapainya keseimbangan cairan dan elektrolit, tercapainya status
nutrisi yang adekuat, pencegahan cedera, pencegahan fungsi kognitif, koping
keluarga efektif, peningkatan pengetahuan tentang proses rehabilitasi dan
pencegahan komplikasi (Smeltzer & Bare, 2006).

B. TUJUAN
1. Menjelaskan konsep teori cidera kepala
2. Menjelaskan konsep medis cidera kepala
3. Melaksanakan asuhan keperawatan pada Sdr. A dengan COS+ Close
Fraktur humerus dekstra diruang Gardena RSD dr. Soebandi Jember.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. KONSEP DASAR MEDIS
1. PENGERTIAN
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan
kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi
akibat kecelakaan lalu lintas (Mansjoer, 2007: 3).

Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit

kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara
langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani,
2001)
Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala
adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun
degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar,
yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana
menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
2. ETIOLOGI
Cidera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan
kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi
akibat kecelakaan lalu lintas ( Mansjoer, 2000:3). Penyebab cidera kepala
antara lain: kecelakaan lalu lintas, perkelahian, terjatuh, dan cidera olah
raga. Cidera kepala terbuka sering disebabkan oleh peluru atau pisau
(Corkrin, 2001:175).
a. Cedera Kepala Primer yaitu cedera yang terjadi akibat langsung dari
trauma:
1) Kulit

: Vulnus, laserasi, hematoma subkutan, hematoma

subdural.
2) Tulang : Fraktur lineal, fraktur bersih kranial, fraktur infresi
(tertutup & terbuka).
3) Otak
: Cedera kepala primer, robekan dural, contusio
(ringan, sedang, berat), difusi laserasi.
b. Cedera Kepala Sekunder yaitu cedera yang disebabkan karena
komplikasi :
1) Oedema otak
2) Hipoksia otak
3) Kelainan metabolic
4) Kelainan saluran nafas
5) Syok
3. MANIFESTASI KLINIK
a. Berdasarkan anatomis
1) Gegar otak (comutio selebri)
a) Disfungsi neurologis sementara dapat pulih dengan atau
tanpa kehilangan kesadaran

b) Pingsan kurang dari 10 menit atau mungkin hanya beberapa

detik/menit
c) Sakit kepala, tidak mampu konsentrasi, vertigo, mungkin
muntah
d) Kadang amnesia retrogard
2) Edema Cerebri
a) Pingsan lebih dari 10 menit
b) Tidak ada kerusakan jaringan otak
c) Nyeri kepala, vertigo, muntah
3) Memar Otak (kontusio Cerebri)
a) Pecahnya pembuluh darah kapiler, tanda dan gejalanya
bervariasi tergantung lokasi dan derajad
b) Ptechie dan rusaknya jaringan saraf disertai perdarahan
c) Peningkatan tekanan intracranial (TIK)
d) Penekanan batang otak
e) Penurunan kesadaran
f) Edema jaringan otak
g) Defisit neurologis
h) Herniasi
4) Laserasi
a) Hematoma Epidural
Talk dan die tanda klasik: penurunan kesadaran ringan saat
benturan, merupakan periode lucid (pikiran jernih),
beberapa menit s.d beberapa jam, menyebabkan penurunan
kesadaran dan defisit neurologis (tanda hernia):

kacau mental koma

gerakan

bertujuan

deseverbrasi

pupil isokhor anisokhor

b) Hematoma subdural

tubuh

dekortikasi

atau

Akumulasi darah di bawah lapisan duramater diatas

arachnoid, biasanya karena aselerasi, deselerasi, pada
lansia, alkoholik.

Perdarahan besar menimbulkan gejala-gejala seperti

perdarahan epidural

Defisit neurologis dapat timbul berminggu-minggu

sampai dengan berbulan-bulan

Gejala biasanya 24-48 jam post trauma (akut)

perluasan massa lesi

peningkatan TIK

sakit kepala, lethargi, kacau mental, kejang

disfasia

c) Perdarahan Subarachnoid
Nyeri kepala hebat
Kaku kuduk
b. Berdasarkan nilai GCS (Glasgow Coma Scale)
1) Cidera kepala Ringan (CKR)
a) GCS 13-15
b) Kehilangan kesadaran/amnesia <30 menit
c) Tidak ada fraktur tengkorak
d) Tidak ada kontusio celebral, hematoma
2) Cidera Kepala Sedang (CKS)
a) GCS 9-12
b) Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >30 menit tetapi
kurang dari 24 jam
c) Dapat mengalami fraktur tengkorak
3) Cidera Kepala Berat (CKB)
a) GCS 3-8
b) Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia > 24 jam
c) Juga meliputi kontusio celebral, laserasi, atau hematoma
intracranial
4. PATOFISIOLOGI
Otak di lindungi dari cedera oleh rambut, kulit, dan tulang yang
membungkusnya. Tanpa perlindungan ini, otak yang lembut (yang
membuat kita seperti adanya) akan mudah sekali terkena cedera dan
mengalami kerusakan. Cedera memegang peranan yang sangat besar
dalam menentukan berat ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu

trauma kepala.. Lesi pada kepala dapat terjadi pada jaringan luar dan
dalam rongga kepala. Lesi jaringan luar terjadi pada kulit kepala dan lesi
bagian dalam terjadi pada tengkorak, pembuluh darah tengkorak maupun
otak itu sendiri.
Terjadinya benturan pada kepala dapat terjadi pada 3 jenis
keadaan, yaitu :
a. Kepala diam dibentur oleh benda yang bergerak,
b. Kepala yang bergerak membentur benda yang diam dan,
c. Kepala yang tidak dapat bergerak karena bersandar pada benda yang
lain dibentur oleh benda yang bergerak (kepala tergencet).
Terjadinya lesi pada jaringan otak dan selaput otak pada cedera
kepala diterangkan oleh beberapa hipotesis yaitu getaran otak, deformasi
tengkorak, pergeseran otak dan rotasi otak.
Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristiwa contre
coup dan coup. Contre coup dan coup pada cedera kepala dapat terjadi
kapan saja pada orang-orang yang mengalami percepatan pergerakan
kepala. Cedera kepala pada coup disebabkan hantaman pada otak bagian
dalam pada sisi yang terkena sedangkan contre coup terjadi pada sisi
yang berlawanan dengan daerah benturan. Kejadian coup dan contre
coup dapat terjadi pada keadaan.;Keadaan ini terjadi ketika pengereman
mendadak pada mobil/motor. Otak pertama kali akan menghantam
bagian depan dari tulang kepala meskipun kepala pada awalnya bergerak
ke belakang. Sehingga trauma terjadi pada otak bagian depan.Karena
pergerakan ke belakang yang cepat dari kepala, sehingga pergerakan otak
terlambat dari tulang tengkorak, dan bagian depan otak menabrak tulang
tengkorak bagian depan. Pada keadaan ini, terdapat daerah yang secara
mendadak terjadi penurunan tekanan sehingga membuat ruang antara
otak dan tulang tengkorak bagian belakang dan terbentuk gelembung
udara. Pada saat otak bergerak ke belakang maka ruangan yang tadinya
bertekanan rendah menjadi tekanan tinggi dan menekan gelembung udara
tersebut. Terbentuknya dan kolapsnya gelembung yang mendadak sangat
berbahaya bagi pembuluh darah otak karena terjadi penekanan, sehingga
daerah yang memperoleh suplai darah dari pembuluh tersebut dapat

terjadi kematian sel-sel otak. Begitu juga bila terjadi pergerakan kepala
ke depan.
5. PATHWAY
Terlampir
6. KOMPLIKASI
Kemunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematoma
intrakranial, edema serebral progresif, dan herniasi otak
a. Edema serebral dan herniasi
Edema serebral adalah penyebab paling umum peningkatan TIK
pada pasien yang mendapat cedera kepala, puncak pembengkakan
yang terjadi kira kira 72 jam setelah cedera. TIK meningkat karena
ketidakmampuan tengkorak untuk membesar meskipun peningkatan
volume oleh pembengkakan otak diakibatkan trauma..
b. Defisit neurologik dan psikologik
Pasien cedera kepala dapat mengalami paralysis saraf fokal seperti
anosmia (tidak dapat mencium bau bauan) atau abnormalitas gerakan
mata, dan defisit neurologik seperti afasia, defek memori, dan kejang
post traumatic atau epilepsy.
c. Komplikasi lain secara traumatic :
1) Infeksi sitemik (pneumonia, ISK, sepsis)
2) Infeksi bedah neurologi (infeksi luka, osteomielitis, meningitis,
ventikulitis, abses otak)
3) Osifikasi heterotropik (nyeri tulang pada sendi sendi)
d. Komplikasi lain:
1) Peningkatan TIK
2) Hemorarghi
3) Kegagalan nafas
4) Diseksi ekstrakranial

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada pemeriksaan laboratorium

khusus,

tetapi

untuk

memonitoring kadar O2 dan CO2 dalam tubuh di lakukan

pemeriksaan AGD adalah salah satu test diagnostic untuk
menentukan status respirasi..

b. CT-scan : mengidentifikasi adanya hemoragik dan menentukan

pergeseran jaringan otak.
c. Foto Rontgen : Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur)
perubahan struktur garis (perdarahan/edema), fragmen tulang.
d. MRI : sama dengan CT-scan dengan/ tanpa kontras.
e. Angiografi serebral : menunjukan kelainan sirkulasi serebral,
perdarahan.
f. Pemeriksaan pungsi lumbal: mengetahui kemungkinan perdarahan
subarahnoid
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
Umum
a. Airway
1)
2)

Pertahankan kepatenan jalan nafas

Atur posisi : posisi kepala flat dan tidak miring ke

satu sisi untuk mencegah penekanan/bendungan pada vena

jugularis
3)

Cek adanya pengeluaran cairan dari hidung, telinga

atau mulut
b. Breathing
1) Kaji pola nafas, frekuensi, irama nafas, kedalaman
2) Monitoring ventilasi : pemeriksaan analisa gas darah, saturasi
oksigen
c. Circulation
1) Kaji keadaan perfusi jaringan perifes (akral, nadi capillary rafill,
sianosis pada kuku, bibir)
2) Monitor tingkat kesadaran, GCS, periksa pupil, ukuran, reflek
terhadap cahaya
3) Monitoring tanda tanda vital
4) Pemberian cairan dan elektrolit
5) Monitoring intake dan output

Khusus
a. Konservatif

pemberian steroid

Dengan pemberian manitol/gliserin, furosemid,

b. Operatif

Tindakan kraniotomi, pemasangan drain, shuting

prosedur
c. Monitoring tekanan intrakranial

yang ditandai dengan sakit

kepala hebat, muntah proyektil dan papil edema

d. Pemberian diet/nutrisi
e. Rehabilitasi, fisioterapi
Prioritas Keperawatan
a. Memaksimalkan perfusi/fungsi serebral
b. Mencegah/meminimalkan komplikasi
c. Mengoptimalkan fungsi otak/mengembalikan pada keadaan sebelum
trauma
d. Meningkatkan koping individu dan keluarga
e. Memberikan informasi
Kebutuhan sehari-hari :
a. Aktivitas/Istirahat
Gejala : Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quadreplegia,
ataksia cara berjalan tak tegap, masalah dalam keseimbangan, cedera
(tauma) ortopedi, kehilangan tonus otot, otot spastic
b. Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi),
perubahan frekuensi jantung (bradikardi, takikardi yang diselingi
dengan bradikardi, disritmia
c. Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau
dramatis)
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung,
depresi dan inpulsif
d. Eliminasi
Gejala : Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami
gangguan fungsi
e. Makanan/Cairan
Gejala : Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera
Tanda : Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, air
liur keluar, disfagia)
f. Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian.
Vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, tingling, baal pada

ekstermitas. Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya,

diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, fotofobia.
g. Gangguan pengecapan dan juga penciuman.
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status
mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan
masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).
Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada
mata, ketidakmampuan mengikuti.
Kehilangan pengindraan, spt: pengecapan,

penciuman

dan

pendengaran.
Wajah tidak simetris, genggaman lemah, tidak seimbang, reflek
tendon dalam tidak ada atau lemah, apraksia, hemiparese,
quadreplegia, postur (dekortikasi, deserebrasi), kejang. Sangat
sensitive terhadap sentuhan dan gerakan, kehilangan sensasi
sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh
h. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda,
biasanya lama
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri
yang hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih.
i. Pernafasan
Tanda : Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh
hiperventilasi). Napas berbunyi, stridor, tersedak. Ronkhi, mengi
positif (kemungkinan karena respirasi)
j. Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan
Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan.
k. Kulit: laserasi, abrasi, perubahan warna, spt raccoon eye, tanda
battle disekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma). Adanya
aliran cairan (drainase) dari telinga/hidung (CSS).
l. Gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang,
kekuatan secara umum mengalami paralysis. Demam, gangguan
dalam regulasi suhu tubuh.
m. Interaksi Sosial
Tanda : Afasia motorik dan sensorik, bicara tanpa arti, bicara
berulang ulang, disartris, anomia.
n. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Penggunaan alcohol/obat lain

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan (spesifik serebral) b.d aliran arteri
dan atau vena terputus,
b. Nyeri akut b.d dengan agen injuri fisik,
c. Defisit self care b.d de-ngan kelelahan, nyeri
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
No
1

Diagnosa

Tujuan dan kriteria

Keperawatan
Ketidakefektifan

hasil
NOC:

Intervensi
Monitor Tekanan Intra Kranial

perfusi

jaringan1. Status sirkulasi

1. Catat

(spesifik

serebral)2.

terhadap stimulus / rangsangan

2. Monitor TIK klien dan respon

Perfusi

jaringan

b.d aliran arteri dan serebral

atau vena terputus.

3.
dilakukan 4.
5.
tindakan keperawatan
6.
selama .x 24 jam, 7.
8.
klien mampu menSetelah

respon

klien

neurologis terhadap aktivitas

Monitor intake dan output
Pasang restrain, jika perlu
Monitor suhu dan angka leukosit
Kaji adanya kaku kuduk
Kelola pemberian antibiotik
Berikan posisi dengan kepala elevasi
30-40O dengan leher dalam posisi

capai :
1.

perubahan

Status

sirkulasi

netral
9. Minimalkan

stimulus

dari

dengan indikator:

lingkungan
Tekanan darah sis- 10. Beri
jarak

tolik

dan

diastolik

dalam

rentang

yang

diharapkan

Tidak ada ortostatik

Perfusi
serebral,

peningkatan TIK
11. Kelola
obat

obat

untuk

mempertahankan TIK dalam batas

Monitoring Neurologis (2620)

jaringan
dengan

indicator :

keperawatan untuk meminimalkan

Tidak ada tanda tanda PTIK

2.

tindakan

spesifik

hipotensi

antar

Klien mampu berkomunikasi dengan je-las

1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi

dan bentuk pupil
2. Monitor tingkat kesadaran klien
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual,
dan muntah

dan

sesuai

ke- 5. Monitor

respon

klien

terhadap

mampuan

pengobatan
6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat

Klien menunjukkan
7. Observasi kondisi fisik klien
perhatian, konsen-trasi,
dan orientasi

Terapi Oksigen (3320)

Klien mampu mem-

1.
proses informasi
2.
3.

Klien mampu mem4.

buat keputusan de-ngan

oksigen, dan humidifier

5. Beri penjelasan kepada klien tentang

benar

Bersihkan jalan nafas dari secret

Pertahankan jalan nafas tetap efektif
Berikan oksigen sesuai instruksi
Monitor aliran oksigen, kanul

Tingkat kesadaran
klien membaik

pentingnya pemberian oksigen

6. Observasi tanda-tanda hipoventilasi
7. Monitor respon klien terhadap
pemberian oksigen
8. 8Anjurkan
klien

untuk

tetap

memakai oksigen selama aktivitas

dan tidur
2

Nyeri

akut

b.d NOC:

Manajemen nyeri (1400)

dengan agen injuri1. Nyeri terkontrol

fisik.

1. Kaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik,

2. Tingkat Nyeri

onset/durasi, frekuensi, kualitas, dan

3. Tingkat kenyamanan

beratnya nyeri.
2.

Setelah
asuhan

Observasi respon ketidaknyamanan

dilakukan secara verbal dan non verbal.

keperawatan3.

Pastikan klien menerima perawatan

selama . x 24 jam, analgetik dg tepat.

klien dapat :

4.

Gunakan strategi komunikasi yang

1. Mengontrol nyeri, de- efektif

ngan indikator:

Mengenal
nyeri

mengetahui

respon

penerimaan klien terhadap nyeri.

Mengenal faktor-5.
faktor penyebab

untuk

Evaluasi

keefektifan

penggunaan

kontrol nyeri
onset6. Monitoring perubahan nyeri baik aktual
maupun potensial.

Tindakan pertolong-7. Sediakan lingkungan yang nyaman.

an non farmakologi

8.

Kurangi faktor-faktor yang dapat

Menggunakan anal- menambah ungkapan nyeri.

getik

9.

Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi

Melaporkan gejala- sebelum atau sesudah nyeri berlangsung.

gejala nyeri kepada tim10. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
kesehatan.

untuk memilih tindakan selain obat

Nyeri terkontrol

untuk meringankan nyeri.

11. Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk

2. Menunjukkan tingkat meringankan nyeri.

nyeri,

dengan

indikator:

Manajemen pengobatan (2380)

Melaporkan nyeri 1.
Frekuensi nyeri

Tentukan obat yang dibutuhkan klien

dan cara mengelola sesuai dengan

Lamanya episode anjuran/ dosis.

nyeri

2.

Monitor

efek

teraupetik

dari

Ekspresi nyeri; wa- pengobatan.

jah

3. Monitor tanda, gejala dan efek samping

Perubahan respirasi obat.

rate

4. Monitor interaksi obat.

Perubahan tekanan5.

darah

Ajarkan pada klien / keluarga cara

mengatasi efek samping pengobatan.

Kehilangan nafsu6. Jelaskan manfaat pengobatan yg dapat

makan
3.

mempengaruhi gaya hidup klien.

Tingkat kenyamanan,
dengan indicator :

1.

Pengelolaan analgetik (2210)

Periksa perintah medis tentang obat,

Klien melaporkan dosis & frekuensi obat analgetik.

kebutuhan

tidur

istirahat tercukupi

dan2. Periksa riwayat alergi klien.

3. Pilih obat berdasarkan tipe dan beratnya
nyeri.
4. Pilih cara pemberian IV atau IM untuk
pengobatan, jika mungkin.

5. Monitor vital sign sebelum dan sesudah

pemberian analgetik.
6.

Kelola jadwal pemberian analgetik

yang sesuai.

7.

Evaluasi efektifitas dosis analgetik,

observasi tanda dan gejala efek samping,
misal depresi pernafasan, mual dan
muntah, mulut kering, & konstipasi.

8. Kolaborasi dgn dokter untuk obat, dosis

& cara pemberian yg diindikasikan.
9.

Tentukan lokasi nyeri, karakteristik,

kualitas,

dan

keparahan

sebelum

pengobatan.
10. Berikan obat dengan prinsip 5 benar
11. Dokumentasikan respon dari analgetik
dan efek yang tidak diinginkan
3

Defisit self careNOC:

b.d

NIC: Membantu perawatan diri klien

de-ngan kelelahan,
Perawatan diri :
nyeri.

(mandi,

Makan

Toiletting, berpakaian)

1.

Setelah diberi motivasi

Mandi dan toiletting

Aktifitas:
Tempatkan alat-alat mandi di tempat
yang

mudah

dikenali

dan

mudah

dijangkau klien
selama
2. Libatkan klien dan dampingi
.x24
jam, ps
3. Berikan bantuan selama klien masih
mengerti
cara
mampu mengerjakan sendiri
memenuhi ADL secara
perawatan

bertahap
kemam-puan,
kriteria :

Mengerti

sesuai NIC: ADL Berpakaian

dengan Aktifitas:
1. Informasikan pada klien dalam memilih
secara pakaian selama perawatan

seder-hana cara mandi,2.

Sediakan pakaian di tempat yang

makan, toileting, dan mudah dijangkau

berpakaian serta mau3. Bantu berpakaian yang sesuai

mencoba se-cara aman4. Jaga privcy klien

tanpa cemas

Klien
berpartisipasi
senang

hati

keluhan

5.

Berikan pakaian pribadi yg digemari

mau dan sesuai

dengan
tanpa NIC: ADL Makan
dalam1. Anjurkan duduk dan berdoa bersama

memenuhi ADL

teman
2. Dampingi saat makan
3. Bantu jika klien belum mampu dan beri
contoh
4. Beri rasa nyaman saat makan

BAB III
LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JEMBER
TGL/ Jam MRS

: 3 Januari 2016

Ruang

: GARDENA

No. Register

: 106520

DX. Medis

: COS + Close Fraktur humerus dekstra

Tgl. Pengkajian

: 6 januari 2016

A. IDENTITAS KLIEN
Nama
: Sdr. Adi
Umur
: 25 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Besuki
Suku/Bagsa
: Madura/ Indonesia
Bahasa
: Indonesia
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Apoteker
Status
: Belum Menikah
Alamat
: Jetis, Besuki

Suami/ Istri/ Orang tua:

Nama
: Tn. B
Pekerjaan
: petani
Alamat
: Jetis,

Penanggung Jawab:
Nama
: Tn. B
Alamat
: Jetis, Besuki

B. KELUHAN UTAMA
Penurunan kesadaran, memberontak dengan GCS 4-4-6
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Kecelakaan lalu lintas di Besuki, keluarga dan klien tidak mengetahui secara
jelas kronologinya, klien langsung dibawa ke IGD RSD dr. Soebandi Jember
pada minggu malam senin yang lalu
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Keluarga klien mengatakan bahwa klien belum pernah seperti ini
sebelumnya. Tidak mempunyai riwayat hipertensi dan diabetes militus. Klien
selalu kontrol untuk mengetahu kesehatannya ke PKM terdekat
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat seperti klien.
Genogram

Ket:
= Laki-laki

=Perempuan

=Klien

F. Keadaan lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit

Yang mengakibatkan timbulnya penyakit yaitu klien ditabrak oleh pengendara
lainnya dari arah berlawanan.

G. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
Keluaga klien mengatakan pada saat klien sakit biasanya langsung
membeli obat di warung atau apotik terdekat dan jika semakin memburuk
langsung dibawa ke PKM terdekat.
2. Pola nutrisi dan Metabolisme
Sebelum masuk MRS
Pasien makan 3x sehari

Saat masuk MRS

Di RS mendapat Diit Susu 6 x 200cc

Pasien minum 1000 cc/hari

3. Pola eliminasi
Sebelum MRS

Saat MRS

Kencing spontan 5-6 kali sehari

BAB 3 kali sehari

Kencing melalui kateter

Selama MRS klien BAB 2 x

4. Pola aktifitas
Sebelum MRS
Mampu beraktivitas dengan baik,
dan bekerja di apotik besuki

Saat MRS
Klien berbaring dan memberontak,
terpasang restrain di semua
ekstremitasnya, ADL dibantu penuh

5. Pola istirahat tidur

Sebelum MRS
Pasien selalu tidur siang dan
malam

Setelah MRS
Klien tidur kurang lebih 6 jam
perhari

6. Pola kognitif dan preseosi sensori

Klien mengenal dirinya, dan tidak tahu orientasi waktu dan tempat, Pasien
dapat berbicara secara normal Pasien cenderung tebuka dengan
keluarganya maupun perawat, pasien tidak banyak bicara
7. Pola hubungan peran
Dirumah sakit pasien ditunggu oleh ibu, ayah dan neneknya.
8. Pola konsep diri
Klien menganggap dirinya sudah sembuh dan sudah sehat, sementara
dirinya masih belum sehat
9. Pola fungsi seksual seksualitas
Klien klien belum menikah
10. pola nilai kepercayaan
Sebelum MRS
Pasien selalu beribadah atau sholat
meminta petunjuk

Saat MRS
Pasien jarang melakukan ibadah

11. Status Psikologi

klien gelisah
H. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Keadaan/ penampilan umum:
Kesadaran
: composmentis
BB saat ini
: tidak terkaji
BB ideal
: tidak terkaji
Perkembangan BB :
Tanda Tanda vital
:
TD :130/90 mmHg

GCS

Suhu

:446

: 36,70 celsius

N
: 96 x menit
2. Kepala
a. Bentuk kepala
depan atas
b. Ukuran
c. Kondisi
d. Kulit

RR

: bulat bersih, terdapat luka abrasi dibagian

: normal cephalis
: simetris
: bersih

Rambut
a. Keadaan
b. Warna

: rambut pendek, acak-acakan

: hitam

Mata
a. Reflik pupil
b. Kelopak mata

: 20 x /menit

: ++/++ 3/3
:-

Hidung dan mulut

a. Hidung tampak bersih , terpasang NGT
3. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Dileher pasien tidak terliat jejas
4. Torax ( dada)
Bentuk torak
: normal cest
Pola nafas
: reguler
5. Abdomen
Bentuk abdomen: flat
Tidak ada benjolan
Bising usus normal
Tidak ada nyeri tekan
Tidak ada benjolan dan tugor kulit baik
Tidak ada nyeri tekan di bagian abdomen
6. Tulang belakang
Tidak ada benjolan pada tulang belakang
Tidak terliat jejas di bagian tulang belakang
7. Ekstrimitas
Mototik : 4xxxx 55555
55555 55555
8. Pemeriksaan neurologis
GCS:446
E
: respon dengan perintah
V
: bicara ngelantur dan tidak jelas

: ikut perintah

I. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
1. Laboratorium tanggal 3 januari 2016
a. Hematokrit lengkap
Hemoglobin
: 14,5
Leukosit
: 18,8
Hematokrit
: 42,1
Trombosit
: 299
b. Faal hati
SGOT
: 105
SGPT
: 90
Albumin
: 4,2
c. Elektrolit
Natrium
: 141,9
Kalium
: 3,51
Chlorida
: 111,8
d. Faal ginjal
Kreatinin serum
: 0,9
BUN
: 10
Urea
: 21
Terapi
Infus NS
: 2000 cc/24 jam
Ceftriaxone : 2 x 1 gr
Ranitidin
: 2 x 1 ampul
Antrain
: 3 x 1 ampul
Piracetam
: 3 x 3 gr
Kutoin
: 3 x 1 ampul
Manitol
: 6 x 100 cc
Oral :
6 x 200 cc

BAB IV
PEMBAHASAN
Asuhan keperawatan pada Sdr. A dengan COS dan Close Fraktur Humerus
dekstra. Pengkajian dilakukan pada tanggal 06 Januari 2016 pada jam 08.00 WIB.

Dari hasil pengkajian didapatkan gangguan perfusi jaringan cerebral karena terjadi
penurunan kesadaran, hambatan mobilitas fisik yang didapatakan dari terputusnya
jaringan tulang humerus dekstra, risiko infeksi yang didaptakan dari terbukanya
luka oleh agen luar, dan risiko cedera yang didapatkan dari penurunan kesadaran.
Dari hasil tanda-tanda vital didapatkan hasil pada tekanan darah yaitu
130/90 mmHg, klien mengatakan baru kali ini tekanan darahnya tinggi
sebelumnya dalam batas normal. Setelah dikaji klien juga merasa pusing dan berat
pada kepalanya dimungkinkan karena tekanan darahnya tinggi sehingga kepala
terasa berat dan pusing.
Cedera kepala ini menimbulkan resiko yang tidak ringan. Resiko utama
pasien yang mengalami cedera kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan
atau pembengkakan otak sebagai respon terhadap cedera dan menyebabkan
peningkatan tekanan intrakranial. Peningkatan tekanan intrakranial akan
mempengaruhi perfusi serebral dan menimbulkan distorsi dan herniasi otak.
Manifestasi klinis cedera kepala meliputi gangguan kesadaran, konfusi,
abnormalitas pupil, awitan tiba-tiba defisit neurologik, dan perubahan tandatanda
vital. Gangguan penglihatan dan pendengaran, disfungsi sensori, kejang otot, sakit
kepala, vertigo, gangguan pergerakan, kejang dan banyak efek lainnya juga
mungkin terjadi pada pasien cedera kepala (Smeltzer & Bare, 2006).

BAB V
PENUTUP

A.

Kesimpulan

1. Pada pengkajian didapatkan data bahwa klien mengalami kecelakaan

dan cedera otak sedang dan CF Humerus Dekstra.
2. Pada diagnosa diprioritaskan gangguan perfusi jaringan cerebral yang
perlu dilakukan teknik head up 15-300C
3. Rencana tindakan yang dilakukan yaitu mobilisasi duduk ditempat
tidur, relaksasi napas dalam, dan mengatur head up 15-30, dan
memberikan cairan manitol 6 x 100 cc, dan memasang bidai untuk
humerus dekstranya.
4. Pelaksanaan dilakukan dengan pendampingan penguji klinik yaitu
proses mengganti balutan luka serta cara yang benar.
B.

Saran
Peran perawat sangat diperlukan terutama sebagai pendidik. Pendidikan
kesehatan sangat dibutuhkan klien dalam penerimaan kondisi yang
dilaluinya saat terjadinya proses penyakit. Hal ini dapat mempengaruhi
klien dan keluarga yang mempengaruhi efektifitas pelayanan kesehatan
sehingga berdampak pada pelayanan kesehatan yang berkualitas.

DAFTAR PUSTAKA
Arif Mansjoer. 2005. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media
Aesculapius
Brunner & Suddart . 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta :
EGC.

Carolyn M. Hudak. 2001. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII.
Volume II. Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC
Carpenito, L.J. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan dan
Masalah Kolaborasi. Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Corwin, E.J. 2002. Handbook of Pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U.
Jakarta: EGC
Diagnosa NANDA (NIC & NOC) Disertai Dengan Dischange Planning. 20072008. Jakarta: EGC
Price, S.A. & Wilson, L.M. 2002. Pathophysiology : Clinical Concept of Disease
Processes. 4th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC
Sandra M. Nettina. 2002. Pedoman Praktik Keperawatan, Jakarta: EGC
Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2002. Brunner and Suddarths Textbook of Medical
Surgical Nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC
Suyono, S, et al. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ketiga. Jakarta:
Balai Penerbit FKUI