SURAT PENUGASAN KLINIK

&
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
PERAWAT KAMAR OPERASI (IBS)

RSUD BERKAH PANDEGLANG

TAHUN 2023
Perihal Proses Kredensial
Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan klinik.

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Keperawatan RSUD Berkah Pandeglang
Di tempat.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian kewenangan
klinik sebagai staf keperawatan rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Pandeglang, …………2023

Pemohon

………………………

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR

2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin Praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Sertipikat pelatihan
8. Surat Tanda Kelakuan Baik
9. Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan
10. Surat Pernyataan Telah Mengikuti Program Orientasi
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinik untuk Perawat dalam menjalankan prosedur tindakan

keperawatan di RSUD Berkah Pandeglang diberikan dalam rangka peningkatan kualitas

pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan

mentaati semua disiplin dan etika Keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat

dan masyarakat.

Kewenangan diberikan kepada:

Nama :
Kualifikasi Perawat : Perawat Kamar Bedah (Instalasi Bedah Sentral)
Perawat Klinik (PK) : III

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan Klinik dalam penatalaksanaan

penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

A. Pemberian dan Manajemen Asuhan Keperawatan Perioperatif

1. Pre Operatif
Disetujui
No Prosedur Tindakan Diminta KET
M DS
1. Melakukan Asuhan keperawatan perioperatif kamar
bedah pada kasus bedah spesialis

2. Intra Operasi
Disetujui
No Prosedur Tindakan Diminta KET
M DS
1. Melakuan persiapan ruangan peralatan dan instrument
untuk prosedur operasi yang spesifik (peralatan khusus,
peralatan untuk posisi, benang, trolly emergency, ruang
persediaan, peralatan anestesi dan cairan)
2. Menerima klien dikamar operasi dan melakukan
pengecekan pasien dengan benar
3. Melakukan persiapan area operasi berdasarkan pedoman
operasi yang spesifik
4. Melakukan fungsi instrumental pada kasus bedah
spesialis
5. Menangani specimen dengan memasang label dan
mengirim dengan baik sesuai prosedur
6. Melakukan dokumentasi perawatan pasien, specimen
untuk pemeriksaan, penghitungan kassa dan penggunaan
obat-obatan di kamar operasi
7. Melakukan dokumentasi perdarahan, cairan yang keluar
 dan cairan yang masuk
8. Melakukan dokumentasi untuk setiap kejadian dan
tindakan yang dilakukan
9. Membimbing sebagai jenjang PK III sesuai spesialisasi-
nya
10. Memantau dan evaluasi kondisi fisik pasien untuk
mencegah potensial atau kerusakan
11. Melakukan prosedur cek keselamatan pasien
12. Membimbing PK I dan PK II dalam hal orientasi dan
pengetahuan pembedahan
13. Bertanggung jawab untuk setiap tindakan dan keputusan
yang diambil pada lingkungan perioperatif
14. Melakukan kolaborasi dengan profesi lain
15. Melakukan penjadwalan operasi
16. Melakukan kepastian dokumentasi prosedur pembedahan
yang sudah berlangsung secara benar
17. Memastikan kenyamanan dan keamanan pasien selama
prosedur pembedahan
18. Melakukan antisipasi setiap kebutuhan tim bedah dalam
setiap prosedur
19. Melakukan pengaturan ketenagaan di tim kamar operasi
20. Melakukan pemantauan kondisi alat selama prosedur
pembedahan
21. Melakukan dressing dan menutup kulit bila diperlukan

3. Post Operasi
Disetujui
No Prosedur Tindakan Diminta KET
M DS
1. Mengorganisasikan dan mengkoordinasikan sumber-
sumber yang benar untuk menjamin serah terima dari
kamar bedah secara efisien

B. Pengembangan Profesional
Disetujui
No Prosedur Tindakan Diminta KET
M DS
1. Melaksanakan upaya peningkatan professional dalam
praktik keperawatan
a. Kompetensi PK III
b. Menggunakan bukti yang absah dalam
mengevaluasi mutu keperawatan
c. Berpartisipasi dalam meningkatkan mutu prosedur
penjamin mutu
2. Melaksanakan pendidikan berkelanjutan sebagai wujud
tanggung jawab profesi
a. Kompetensi PK III
b. Melaksanakan tugas sebagai pembimbing / mentor
bagi PK II
 c. Menunjukkan tanggung jawab untuk pembelajaran
seumur hidup dan mempertahankan kompetensi
d. Memberikan kontribusi pada pengembangan
pendidikan dan professional peserta didik

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Pandeglang………………..2023
Pemohon
 Pandeglang .........202
Nomor : 3
Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth.
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan klinik
Direktur RSUD
Dengan rincian kewenangan klinik Pandeglang

di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi dari ketua sub komite kredential. tentang Kredensial/Rekredensial
bagi staf Keperawatan di RSUD Berkah Pandeglang setelah melalui proses
kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Keperawatan merekomendasikan nama yang
tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan klinik atas;
Nama :
Keahlian : Perawat Kamar Operasi (IBS)
Perawat Klinik : III

Dengan rincian kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian Kewenangan klinis
yang terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Keperawatan
RSUD Berkah Pandeglang

Nina Marlina, S.Kep.,Ners

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinik untuk Perawat dalam menjalankan prosedur tindakan

keperawatan di RSUD Berkah Pandeglang diberikan dalam rangka peningkatan kualitas

pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan

mentaati semua disiplin dan etika Keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat

dan masyarakat.

Kewenangan diberikan kepada:

Nama :
Kualifikasi Perawat : Perawat Kamar Bedah (Instalasi Bedah Sentral)
Perawat Klinik (PK) : III

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan Klinik dalam penatalaksanaan

penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

A. Pemberian dan Manajemen Asuhan Keperawatan Perioperatif

1. Pre Operatif
Disetujui
No Prosedur Tindakan Diminta KET
M DS
1. Melakukan Asuhan keperawatan perioperatif kamar
bedah pada kasus bedah spesialis

2. Intra Operasi
Disetujui
No Prosedur Tindakan Diminta KET
M DS
1. Melakuan persiapan ruangan peralatan dan instrument
untuk prosedur operasi yang spesifik (peralatan khusus,
peralatan untuk posisi, benang, trolly emergency, ruang
persediaan, peralatan anestesi dan cairan)
2. Menerima klien dikamar operasi dan melakukan
pengecekan pasien dengan benar
3. Melakukan persiapan area operasi berdasarkan pedoman
operasi yang spesifik
4. Melakukan fungsi instrumental pada kasus bedah
spesialis
5. Menangani specimen dengan memasang label dan
mengirim dengan baik sesuai prosedur
6. Melakukan dokumentasi perawatan pasien, specimen
untuk pemeriksaan, penghitungan kassa dan penggunaan
obat-obatan di kamar operasi
 7. Melakukan dokumentasi perdarahan, cairan yang keluar
dan cairan yang masuk
8. Melakukan dokumentasi untuk setiap kejadian dan
tindakan yang dilakukan
9. Membimbing sebagai jenjang PK III sesuai spesialisasi-
nya
10. Memantau dan evaluasi kondisi fisik pasien untuk
mencegah potensial atau kerusakan
11. Melakukan prosedur cek keselamatan pasien
12. Membimbing PK I dan PK II dalam hal orientasi dan
pengetahuan pembedahan
13. Bertanggung jawab untuk setiap tindakan dan keputusan
yang diambil pada lingkungan perioperatif
14. Melakukan kolaborasi dengan profesi lain
15. Melakukan penjadwalan operasi
16. Melakukan kepastian dokumentasi prosedur pembedahan
yang sudah berlangsung secara benar
17. Memastikan kenyamanan dan keamanan pasien selama
prosedur pembedahan
18. Melakukan antisipasi setiap kebutuhan tim bedah dalam
setiap prosedur
19. Melakukan pengaturan ketenagaan di tim kamar operasi
20. Melakukan pemantauan kondisi alat selama prosedur
pembedahan
21. Melakukan dressing dan menutup kulit bila diperlukan

3. Post Operasi
Disetujui
No Prosedur Tindakan Diminta KET
M DS
1. Mengorganisasikan dan mengkoordinasikan sumber-
sumber yang benar untuk menjamin serah terima dari
kamar bedah secara efisien

B. Pengembangan Profesional
Disetujui
No Prosedur Tindakan Diminta KET
M DS
1. Melaksanakan upaya peningkatan professional dalam
praktik keperawatan
a. Kompetensi PK III
b. Menggunakan bukti yang abash dalam
mengevaluasi mutu keperawatan
c. Berpartisipasi dalam meningkatkan mutu prosedur
penjamin mutu
2. Melaksanakan pendidikan berkelanjutan sebagai wujud
tanggung jawab profesi
a. Kompetensi PK III
b. Melaksanakan tugas sebagai pembimbing / mentor
 bagi PK II
c. Menunjukan tanggung jawab untuk pembelajaran
seumur hidup dan mempertahankan kompetensi
d. Memberikan kontribusi pada pengembangan
pendidikan dan professional peserta didik

Keterangan:
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak
ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Mengetahuai, Pandeglang, ……………2023

Ketua Komite Perawat RSUD Berkah Ketua Sub Komite Kredensial
Pandeglang

Nina Marlina, S.Kep, Ners Devi Kuartina, S.Kep, Ners