SURAT PENUGASAN KLINIK

&
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
PERAWAT KAMAR OPERASI (IBS)

RSUD BERKAH PANDEGLANG

TAHUN 2023
 Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan klinik.

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Keperawatan RSUD Berkah Pandeglang
Di tempat.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian kewenangan
klinik sebagai staf keperawatan rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Pandeglang, …………

Pemohon

………………………

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR

2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin Praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Sertipikat pelatihan
8. Surat Tanda Kelakuan Baik
9. Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan
10. Surat Pernyataan Telah Mengikuti Program Orientasi

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinik untuk Perawat dalam menjalankan prosedur

tindakan keperawatan di RSUD Berkah Pandeglang diberikan dalam rangka peningkatan

kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung

jawab dan mentaati semua disiplin dan etika Keperawatan serta moral yang baik kepada

pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan diberikan kepada:

Nama :
Kualifikasi Perawat : Perawat Kamar Bedah (Instalasi Bedah Sentral)
Perawat Klinik (PK) : II

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan Klinik dalam

penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

A. Pemberian dan Manajemen Asuhan Keperawatan Perioperatif

1. Pre Operatif
Disetujui
No Prosedur Tindakan Diminta KET
M DS
1. Melakukan prosedur penerimaan dan mentransfer klien
sesuai prosedur
2. Melakukan prosedur persiapan pembedahan (bedah
dasar) sesuai dengan rencana tindakan operasi dan SPO
(Standar Prosedur Operasional) yang sudah ditetapkan
3. Menerapkan standar pencegahan dan pengendalian
infeksi
4. Membimbing PK I
5. Melakukan kompetensi PK I
6. Melakukan Surgical safety checklist bersama Tim
operasi
7. Mendemontrasikan keterampilan melakukan bantuan
hidup dasar

2. Intra Operasi
Disetujui
No Prosedur Tindakan Diminta KET
M DS
1. Melakuan asuhan keperawatan perioperatif pada kasus
bedah dasar tanpa komplikasi
2. Mendemontrasikan pengetahuan tentang langkah-langkah
/ urutan bedah dasar
3. Menerapkan standar pencegahan dan pengendalian
infeksi
4. Membimbing PK I
5. Melakukan Kompetensi PK I
6. Melakukan preparasi kulit dengan benar
7. Melakuan prosedur cuci tangan bedah dengan benar
8. Melakukan prosedur memakai jas operasi dan sarung
tangan
9. Melakukan perhitungan instrument dan peralatan lainnya
a. Sebelum pembedahan dimulai
b. Selama prosedur pembedahan
c. Sebelum penutupan area operasi
10. Melakukan pemasangan sarung meja mayo dengan benar
11. Melakukan penyusunan instrument dasar dimeja mayo
dengan benar
12. Melakukan teknik aseptic dan antiseptic daerah operasi
13. Membantu assisten bedah dalam melakukan drapping
area operasi
14. Menghubungan peralatan yang dibutuhkan seperti
suction dan ESU dan memeriksa fungsi alat yang
digunakan
15. Melakukan pemasangan handle lampu operasi
16. Melakuan surgical safety checklist bersama tim operasi
17. Melakukan tehnik isntrumentrasi sesuai langkah-langkah
pembedahan secara benar (cara memberikan instrumen,
memahami bahasa isyarat instrument)
18. Melakukan pemeriksaan pembungkus peralatan steril
sebelum dibuka
19. Memeriksa dan membuka peralatan steril dan serahkan
kepada scrub nurse
20. Memantau dan mempertahankan teknik steril sepanjang
operasi berlangsung
21. Memberikan Specimen kepada circulating nurse dan
memastikan sudah dilabel sesuai dengan pemeriksaan
yang dibutuhkan
22. Melakukan dressing dan memastikan semua drainase
terhubung dan terfiksasi dengan baik dan benar
23. Melakukan prosedur membuka jas dan sarung tangan
operasi
24. Melakukan pengecekan kondisi dan fungsi alat operasi
25. Mendemontrasikan keterampilan melakukan bantuan
hidup dasar

3. Post Operasi
Disetujui
No Prosedur Tindakan Diminta KET
M DS
1. Melakukan proses mentranfer dan pemulangan pasien
sesuai prosedur
2. Menerapkan standar pencegahan dan pengendalian
infeksi
3. Melakukan kompetensi PK I dan Membimbing PK I
4. Melakukan dekontaminasi dan pembersihan alat setelah
operasi
5. Melakukan pengecekan kondisi dan fungsi alat operasi
6. Melakukan penyusunan set instrumen
7. Melakukan pengemasan dan labelin instrumen
8. Melakukan berbagai prosedur metode sterilirasi
9. Melakukan prosedur pemeliharaan kamar operasi
 B. Pengembangan Profesional
Disetujui
No Prosedur Tindakan Diminta KET
M DS
1. Melaksanakan upaya peningkatan professional dalam
praktik keperawatan
a. Kompetensi PK II
b. Meningkatkan dan menjaga citra keperawatan
professional
c. Memberikan kontribusi untuk pengembangan
praktik keperawatan profesional
2. Mengikuti pendidikan berkelanjutan sebagai wujud
tanggung jawab profesi
a. Kompetensi PK II
b. Melaksanakan tugas sebagai pembimbing / mentor
bagi PK I

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak
ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Pandeglang,…………
Pemohon

Nomor : Pandeglang ..............2023

Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth.
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan klinik
Direktur RSUD
Dengan rincian kewenangan klinik Pandeglang

di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi dari ketua sub komite kredential. tentang

Kredensial/Rekredensial bagi staf Keperawatan di RSUD Berkah Pandeglang setelah melalui
proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Keperawatan merekomendasikan
nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan klinik atas;
Nama :
Keahlian : Perawat Kamar Operasi (IBS)
Perawat Klinik : II

Dengan rincian kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian Kewenangan klinis
yang terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Keperawatan
RSUD Berkah Pandeglang

Nina Marlina, S.Kep.,Ners

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinik untuk Perawat dalam menjalankan prosedur

tindakan keperawatan di RSUD Berkah Pandeglang diberikan dalam rangka peningkatan

kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung

jawab dan mentaati semua disiplin dan etika Keperawatan serta moral yang baik kepada

pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan diberikan kepada:

Nama :
Kualifikasi Perawat : Perawat Kamar Bedah (Instalasi Bedah Sentral)
Perawat Klinik (PK) : II

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan Klinik dalam

penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

A. Pemberian dan Manajemen Asuhan Keperawatan Perioperatif

1. Pre Operatif
Disetujui
No Prosedur Tindakan Diminta KET
M DS
1. Melakukan prosedur penerimaan dan mentransfer klien
sesuai prosedur
2. Melakukan prosedur persiapan pembedahan (bedah
dasar) sesuai dengan rencana tindakan operasi dan SPO
(Standar Prosedur Operasional) yang sudah ditetapkan
3. Menerapkan standar pencegahan dan pengendalian
infeksi
4. Membimbing PK I
5. Melakukan kompetensi PK I
6. Melakukan Surgical safety checklist bersama Tim
operasi
7. Mendemontrasikan keterampilan melakukan bantuan
hidup dasar

2. Intra Operasi
Disetujui
No Prosedur Tindakan Diminta KET
M DS
1. Melakuan asuhan keperawatan perioperatif pada kasus
bedah dasar tanpa komplikasi
2. Mendemontrasikan pengetahuan tentang langkah-langkah
/ urutan bedah dasar
3. Menerapkan standar pencegahan dan pengendalian
infeksi
4. Membimbing PK I
5. Melakukan Kompetensi PK I
6. Melakukan preparasi kulit dengan benar
7. Melakuan prosedur cuci tangan bedah dengan benar
8. Melakukan prosedur memakai jas operasi dan sarung
tangan
9. Melakukan perhitungan instrument dan peralatan lainnya
a. Sebelum pembedahan dimulai
b. Selama prosedur pembedahan
c. Sebelum penutupan area operasi
10. Melakukan pemasangan sarung meja mayo dengan benar
11. Melakukan penyusunan instrument dasar dimeja mayo
dengan benar
12. Melakukan teknik aseptic dan antiseptic daerah operasi
13. Membantu assisten bedah dalam melakukan drapping
area operasi
14. Menghubungan peralatan yang dibutuhkan seperti
suction dan ESU dan memeriksa fungsi alat yang
digunakan
15. Melakukan pemasangan handle lampu operasi
16. Melakuan surgical safety checklist bersama tim operasi
17. Melakukan tehnik isntrumentrasi sesuai langkah-langkah
pembedahan secara benar (cara memberikan instrumen,
memahami bahasa isyarat instrument)
18. Melakukan pemeriksaan pembungkus peralatan steril
sebelum dibuka
19. Memeriksa dan membuka peralatan steril dan serahkan
kepada scrub nurse
20. Memantau dan mempertahankan teknik steril sepanjang
operasi berlangsung
21. Memberikan Specimen kepada circulating nurse dan
memastikan sudah dilabel sesuai dengan pemeriksaan
yang dibutuhkan
22. Melakukan dressing dan memastikan semua drainase
terhubung dan terfiksasi dengan baik dan benar
23. Melakukan prosedur membuka jas dan sarung tangan
operasi
24. Melakukan pengecekan kondisi dan fungsi alat operasi
25. Mendemontrasikan keterampilan melakukan bantuan
hidup dasar

3. Post Operasi
Disetujui
No Prosedur Tindakan Diminta KET
M DS
1. Melakukan proses mentranfer dan pemulangan pasien
sesuai prosedur
2. Menerapkan standar pencegahan dan pengendalian
infeksi
3. Melakukan kompetensi PK I dan Membimbing PK I
4. Melakukan dekontaminasi dan pembersihan alat setelah
operasi
5. Melakukan pengecekan kondisi dan fungsi alat operasi
6. Melakukan penyusunan set instrumen
7. Melakukan pengemasan dan labelin instrumen
8. Melakukan berbagai prosedur metode sterilirasi
9. Melakukan prosedur pemeliharaan kamar operasi
B. Pengembangan Profesional
Disetujui
No Prosedur Tindakan Diminta KET
M DS
1. Melaksanakan upaya peningkatan professional dalam
praktik keperawatan
a. Kompetensi PK II
b. Meningkatkan dan menjaga citra keperawatan
professional
c. Memberikan kontribusi untuk pengembangan
praktik keperawatan profesional
2. Mengikuti pendidikan berkelanjutan sebagai wujud
tanggung jawab profesi
a. Kompetensi PK II
b. Melaksanakan tugas sebagai pembimbing / mentor
bagi PK I

Keterangan:
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan
tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Mengetahuai, Pandeglang, ……………2023

Ketua Komite Perawat RSUD Berkah Ketua Sub Komite Kredensial
Pandeglang

Nina Marlina, S.Kep, Ners Devi Kuartina, S.Kep, Ners