N DENGAN CHOLELITIASIS
DI RUANG DAHLIA RSUD DR. DORIS SYLVANUS
I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Tn. N
Umur : 39 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Perusahaan
Agama : Islam
Alamat : PT. ALS Tumbang Talaken
No. Medical Record : 25.15.05
Tanggal Masuk : 26-Mei-2017
Tanggal Pengkajian : 2-Juni-2017
Diagnosa Medis : Cholelitiasis
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri perut bagian atas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengalami nyeri perut bagian atas kanan sejak 7 hari sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri terkadang hilang timbul. Setelah dilakukan
pemeriksaan dan pengobatan klien dipindah ke ruang rawat inap RSUD dr.
Doris Sylvanus untuk mendapatkan pengobatan lebih lanjut.
P : Agen injury biologis (Cholelitiasis)
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : Perut bagian atas
S : skala nyeri 7 (berat) (skala nyeri 1-10)
T : Hilang timbul dengan durasi nyeri kurang lebih 5-7 menit saat nyeri
berlangsung
5. Genogram
3
Keterangan :
: Laki –Laki : Meninggal
: Perempuan : Tinggal Serumah
: Klien
E. Data Psikologis
Klien mengatakan sudah cemas dengan keadaannya sekarang. Klien sangat
berharap klien cepat sembuh.
F. Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarga klien baik ditandai dengan banyaknya
sanak saudara klien yang menjenguk ke RS, klien juga berhubungan baik
dengan perawat dan dokter. Hubungan klien dengan lingkungan sekitar pasien
dirawat juga baik.
G. Data Spiritual
Keinginan klien untuk sembuh sangat tinggi.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien
Klien tampak sakit sedang.
5
3. Kesadaran
a. Kualitatif : Compos mentis
b. Kuantitatif : E4, V5, M6
4. Sistem pernafasan
a. Inspeksi
Bentuk dada Simetris kiri dan kanan, pergerakan dada mengikuti irama
pernafasan, tidak didapatkan otot bantu pernafasan.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan kiri dan kanan.
c. Perkusi
Suara nafas vesikuler
d. Auskultasi
Bunyi nafas vesikuler
5. Sistem kardiovaskuler
a. Inspeksi
Ictus cordis tidak terlihat
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, Nadi 84x /menit, tidak ada oedema, tidak ada
pelebaran luas jantung
c. Perkusi
Terdengar pekak dilapang dada sebelah kiri
d. Auskultasi
Bunyi jantung normal, S1 S2 tunggal lup dup
6
6. Sistem persyarafan
a. Nervus I Olfactory : fungsi penciuman klien masih normal
b. Nervus II Optikus : fungsi penglihatan klien masih baik
c. Nervus III Oculomotorius : klien dapat mengangkat kelopak mata
keatas, tidak ada penglihatan ganda
d. Nervus IV Trochlear : klien dapat menggerakan bola mata ke bawah
dan ke dalam
e. Nervus V Trigeminalis : klien dapat menggerakan rahang ke atas dan
bawah, klien dapat merasakan sentuhan di dahi dan pipi.
f. Nervus VI Abdusen : deviasi mata kerateral normal
g. Nervus VII Fasialis : ekspresi wajah klien normal, klien dapat senyum
dan mengangkat alis mata
h. Nervus VIII Vestibulokoklearis : fungsi pendengaran klien masih
normal, klien dapat mendengar dengan normal
i. Nervus IX Glossofaringeus : klien dapat membedakan rasa asam dan
manis
j. Nervus X Vagus : fungsi menelan klien baik
k. Nervus XI Assesorius Spinal : pergerakan bahu klien normal dapat
melawan tahanan.
l. Nervus XII Hipoglossus : klien dapat menjulurkan lidah dan dapat
menggerakan dari sisi kesisi
7. Sistem pencernaan
a. Inspeksi
Makan tidak habis satu porsi, tidak terlihat pembesaran di abdomen
b. Auskultasi
Terdengar bising usus dan peristaltik usus > 15x /menit
c. Perkusi
Timpany
d. Palpasi
Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan.
7
8. Sistem musculoskeletal
Tidak ada deformitas, postur tubuh tegap, tidak ada nyeri tekan dan tidak
ada bengkak pada ektremitas kiri dan kanan.
9. Sistem integument
Akral teraba dingin, kulit lembab karena berkeringat, torgor kulit normal
kembali dalam < 3 detik, warna kulit sawo matang, tidak ada luka pada
kulit serta tidak ada alergi.
2. Therapy
RL 30 tts/m
Inj. Cefriaxon 2x1gr
Inj. Metronidazole 3x1
Inj. Ranitidin 2x1amp
Ketorolac 3x30mg
3. USG Abdomen
8
3. DS :
1. Klien mengatakan operasi di perutnya 5 hari Agen injuri Resiko
yang lalu (insisi infeksi
2. Klien mengatakan nyer idi luka bekas operasi
laparaskopik)
DO :
1. Klien mengatakan masih nyeri di luka bekas
opperasi Resiko infeksi
2. lukanya tiap hari dibersihkan
3. hasil lab WBC 6.180 uL
9
DO :
3. Klien tampak meringis kesakitan
4. TTV :
T : 37,2oC,
N : 84 x /menit,
R : 24 x /menit,
TD : 110/70 mmHg
2. Risiko infeksi berhubungan dengan agen injuri (insisi laparaskopik)
ditandai dengan
DS :
1. Klien mengatakan operasi di perutnya 5 hari yang lalu
2. Klien mengatakan nyeri di luka bekas operasi
DO :
1. Klien mengatakan masih nyeri di luka bekas opperasi
2. lukanya tiap hari dibersihkan
3. hasil lab WBC 6.180 uL
3. Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
tidak adekuat ditandai dengan
DS :
1. Klien mengatakan kurang nafsu makan dan sering mual
2. Klien mengatakan nyeri di luka bekas operasi
DO :
1. Klien memakan tidak sampai ½ porsi makanan yang dihidangkan
10
Analgesic Administration
1. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian
lebih dari satu
5. Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
6. Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal
7. Pilih rute pemberian secara
IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
8. Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
9. Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
10. Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek
samping)
kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring:
1. BB pasien dalam batas
normal
2. Monitor adanya penurunan
berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
5. Monitor lingkungan selama
makan
6. Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
7. Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
10. Monitor mual dan muntah
V. Implementasi Keperawatan
14
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
3. Risiko nutrisi 1. Mengkaji status nutrisi S : Klien mengatakan masih kurang nafsu
kurang dari klien makan
2. Menganjurkan klien O:
kebutuhan
membersihakan mulut
tubuh 1. Klien makan tidak sampai ½ porsi dari
sebelum makan agar
berhubungan makanan yang disediakan
memberi rasa nyaman
dengan intake 3. Menganjurkan klien 2. Klien kooperatif pada saat tindakan
tidak adekuat makan sedikit tapi sering 3. Keluarga klien kooperatif dan mau
4. Menganjurkan klien melakukan tindakan yang diajarkan
makan makan yang
disukai A : Masalah teratasi sebagian
P :Lanjutkan Intervensi
P : Lanjutkan intervensi
saat tindakan
3. Keluarga klien
kooperatif dan mau
melakukan tindakan
yang diajarkan
P :Lanjutkan Intervensi