Anda di halaman 1dari 17

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

N DENGAN CHOLELITIASIS
DI RUANG DAHLIA RSUD DR. DORIS SYLVANUS

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Tn. N
Umur : 39 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Perusahaan
Agama : Islam
Alamat : PT. ALS Tumbang Talaken
No. Medical Record : 25.15.05
Tanggal Masuk : 26-Mei-2017
Tanggal Pengkajian : 2-Juni-2017
Diagnosa Medis : Cholelitiasis

B. Identitas Penanggung Jawab


Nama : Ny. S
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Karyawan Perusahaan
Hubungan dengan klien : Istri
Alamat : PT. ALS Tumbang Talaken
2

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri perut bagian atas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengalami nyeri perut bagian atas kanan sejak 7 hari sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri terkadang hilang timbul. Setelah dilakukan
pemeriksaan dan pengobatan klien dipindah ke ruang rawat inap RSUD dr.
Doris Sylvanus untuk mendapatkan pengobatan lebih lanjut.
P : Agen injury biologis (Cholelitiasis)
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : Perut bagian atas
S : skala nyeri 7 (berat) (skala nyeri 1-10)
T : Hilang timbul dengan durasi nyeri kurang lebih 5-7 menit saat nyeri
berlangsung

3. Riwayat Penyakit Dahulu


Klien belum pernah masuk rumah sakit

4. Riwayat Penyakit Keluarga


Klien mengatakan ayahnya pernah mengalami sakit yang sama seperti
dialami klien.

5. Genogram
3

Keterangan :
: Laki –Laki : Meninggal
: Perempuan : Tinggal Serumah
: Klien

D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

No Aktivitas Sehari-hari Sebelum Sakit Saat Sakit


1. Nutrisi
a. BB dan TB tidak terkaji tidak terkaji
b. Diet nasi nasi
c. Kemampuan
 Mengunyah baik baik
 Menelan baik baik
 Bantuan mandiri mandiri
total/sebagian
d. Frekuensi 3x sehari 3x sehari
e. Porsi makan 1 piring habis 1/2 piring tidak habis
f. Makanan yang tidak ada tidak ada
menimbulkan alergi
g. Makanan yang disukai semua makanan suka buah
2. Cairan
a. Intake
 Oral
 Jenis air putih air putih
 Jumlah cc/hari 7-8 gelas /hari 6-7 gelas /hari
 Bantuan total/ mandiri mandiri
sebagian
 Intravena tidak ada RL 20 tts/ mnt
b. Output
 Jenis urine urine
 Jumlah cc/hari tidak terkaji 1.300 cc
3. Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 1x sehari 1x sehari
 Konsistensi lembek lembek
 Warna kuning kecoklatan kuning kecoklatan
 Masalah tidak ada tidak ada
 Bantuan mandiri mandiri
total/sebagian
b. BAK
 Frekuensi tidak menentu tidak menentu
4

 Warna kuning jernih kuning jernih


 Keluhan tidak ada tidak ada
 Bantuan mandiri mandiri
total/sebagian
4. Istirahat tidur
a. Mulai tidur
b. Lama tidur 7-9 jam /hari 6-7 jam /hari
c. Kesulitan memulai tidak ada tidak ada
tidur
d. Gangguan tidur tidak ada tidak ada
e. Kebiasaan sebelum tidak ada tidak ada
tidur
5. Personal Hygiene
a. Mandi
 frekuensi 2x sehari 1x sehari
 bantuan mandiri mandiri
total/sebagian
b. Gosok gigi 2x sehari 2x sehari
c. Cuci rambut 1x sehari 3x seminggu
d. Gunting kuku 1x seminggu 1x seminggu
e. Ganti pakaian 2x sehari 2 x sehari
6. Aktivitas
a. Mobilitas fisik secara mandiri secara mandiri
b. Olahraga tidak menentu tidak pernah
c. rekreasi tidak menentu tidak pernah

E. Data Psikologis
Klien mengatakan sudah cemas dengan keadaannya sekarang. Klien sangat
berharap klien cepat sembuh.
F. Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarga klien baik ditandai dengan banyaknya
sanak saudara klien yang menjenguk ke RS, klien juga berhubungan baik
dengan perawat dan dokter. Hubungan klien dengan lingkungan sekitar pasien
dirawat juga baik.
G. Data Spiritual
Keinginan klien untuk sembuh sangat tinggi.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien
Klien tampak sakit sedang.
5

2. Tanda vital pasien


a. Temperature (Suhu) : 37,2oC
b. Pulse (Nadi) : 84x /menit
c. Respiratory (Pernafasan) : 24x /menit
d. Sphygmomanometer (Tekanan darah) : 110/80 mmHg

3. Kesadaran
a. Kualitatif : Compos mentis
b. Kuantitatif : E4, V5, M6

4. Sistem pernafasan
a. Inspeksi
Bentuk dada Simetris kiri dan kanan, pergerakan dada mengikuti irama
pernafasan, tidak didapatkan otot bantu pernafasan.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan kiri dan kanan.
c. Perkusi
Suara nafas vesikuler
d. Auskultasi
Bunyi nafas vesikuler

5. Sistem kardiovaskuler
a. Inspeksi
Ictus cordis tidak terlihat
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, Nadi 84x /menit, tidak ada oedema, tidak ada
pelebaran luas jantung
c. Perkusi
Terdengar pekak dilapang dada sebelah kiri
d. Auskultasi
Bunyi jantung normal, S1 S2 tunggal lup dup
6

6. Sistem persyarafan
a. Nervus I Olfactory : fungsi penciuman klien masih normal
b. Nervus II Optikus : fungsi penglihatan klien masih baik
c. Nervus III Oculomotorius : klien dapat mengangkat kelopak mata
keatas, tidak ada penglihatan ganda
d. Nervus IV Trochlear : klien dapat menggerakan bola mata ke bawah
dan ke dalam
e. Nervus V Trigeminalis : klien dapat menggerakan rahang ke atas dan
bawah, klien dapat merasakan sentuhan di dahi dan pipi.
f. Nervus VI Abdusen : deviasi mata kerateral normal
g. Nervus VII Fasialis : ekspresi wajah klien normal, klien dapat senyum
dan mengangkat alis mata
h. Nervus VIII Vestibulokoklearis : fungsi pendengaran klien masih
normal, klien dapat mendengar dengan normal
i. Nervus IX Glossofaringeus : klien dapat membedakan rasa asam dan
manis
j. Nervus X Vagus : fungsi menelan klien baik
k. Nervus XI Assesorius Spinal : pergerakan bahu klien normal dapat
melawan tahanan.
l. Nervus XII Hipoglossus : klien dapat menjulurkan lidah dan dapat
menggerakan dari sisi kesisi

7. Sistem pencernaan
a. Inspeksi
Makan tidak habis satu porsi, tidak terlihat pembesaran di abdomen
b. Auskultasi
Terdengar bising usus dan peristaltik usus > 15x /menit
c. Perkusi
Timpany
d. Palpasi
Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan.
7

8. Sistem musculoskeletal
Tidak ada deformitas, postur tubuh tegap, tidak ada nyeri tekan dan tidak
ada bengkak pada ektremitas kiri dan kanan.

9. Sistem integument
Akral teraba dingin, kulit lembab karena berkeringat, torgor kulit normal
kembali dalam < 3 detik, warna kulit sawo matang, tidak ada luka pada
kulit serta tidak ada alergi.

10. Sistem endokrin


Tidak ada demam, tidak terlihat ada pembesaran kelenjar tyroid.

11. Sistem genitourinaria


Klien BAB 1 x sehari dan BAK mandiri dan terkadang nyeri pinggang
pada saat BAK.
I. Data Penunjang
1. Laboratorium : hasil laboratorium tanggal 29 Mei 2017
Jenis Hasil Satuan Nilai
Rujukan/Normal
Bilirubin Total 0,64 mg/dl < 1,1
Bilirubin direk 0,26 mg/dl < 0,25
Bilirubin indiriek 0,38 mg/dl < 0,75
Albumin 3,68 g/dl 3,5-5,5

2. Therapy
 RL 30 tts/m
 Inj. Cefriaxon 2x1gr
 Inj. Metronidazole 3x1
 Inj. Ranitidin 2x1amp
 Ketorolac 3x30mg
3. USG Abdomen
8

II. Analisa Data


No Data Etiologi Masalah
1. DS :
1. Klien mengatakan nyeri di bekas luka operasi Agen injuri Nyeri
2. Klien mengatakan skala nyeri 7 (skala 1-10) (insisi
laparaskopik)
DO :
1. Klien tampak meringis kesakitan 
2. TTV : Nyeri
T : 37,2oC,
N : 84 x /menit,
R : 24 x /menit,
TD : 110/70 mmHg
2. DS :
1. Klien mengatakan kurang nafsu makan dan Luka bekas op Resiko
sering mual  nutrisi
2. Klien mengatakan nyeri di luka bekas operasi Timbul gejala kurang dari
DO : gastrointestina kebutuhan
1. Klien memakan tidak sampai ½ porsi makanan l
yang dihidangkan tubuh
(mual)

Intake tidak
adekuat

Resiko nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh

3. DS :
1. Klien mengatakan operasi di perutnya 5 hari Agen injuri Resiko
yang lalu (insisi infeksi
2. Klien mengatakan nyer idi luka bekas operasi
laparaskopik)
DO :
1. Klien mengatakan masih nyeri di luka bekas 
opperasi Resiko infeksi
2. lukanya tiap hari dibersihkan
3. hasil lab WBC 6.180 uL
9

III.Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)


1. Nyeri berhubungan dengan agen injuri (insisi laparaskopik) ditandai
dengan
DS :
3. Klien mengatakan nyeri di bekas luka operasi
4. Klien mengatakan skala nyeri 7 (skala 1-10)

DO :
3. Klien tampak meringis kesakitan
4. TTV :
T : 37,2oC,
N : 84 x /menit,
R : 24 x /menit,
TD : 110/70 mmHg
2. Risiko infeksi berhubungan dengan agen injuri (insisi laparaskopik)
ditandai dengan
DS :
1. Klien mengatakan operasi di perutnya 5 hari yang lalu
2. Klien mengatakan nyeri di luka bekas operasi
DO :
1. Klien mengatakan masih nyeri di luka bekas opperasi
2. lukanya tiap hari dibersihkan
3. hasil lab WBC 6.180 uL
3. Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
tidak adekuat ditandai dengan
DS :
1. Klien mengatakan kurang nafsu makan dan sering mual
2. Klien mengatakan nyeri di luka bekas operasi
DO :
1. Klien memakan tidak sampai ½ porsi makanan yang dihidangkan
10

IV. Nursing Care Plannig (NCP)


Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil
No (Nursing Intervention
Keperawatan (Nursing Outcome)
Classification)
1. Nyeri Setelah dilakukan tindakan NIC :
berhubungan keperawatan selama 2x24 jam, Pain Management
dengan agen diharapkan nyeri teratas 1. Lakukan pengkajian nyeri
injuri (insisi Kriteria hasil : secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
laparaskopik) Pain level :
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
Indikator IR ER
2. Observasi reaksi nonverbal
Melaporkan adanya 2 3 dari ketidaknyamanan
nyeri 3. Gunakan teknik komunikasi
Frekuensi 3 4 terapeutik untuk mengetahui
Ekspresi wajah 2 3 pengalaman nyeri pasien
Kurangnya istirahat 3 4 4. Kaji kultur yang
Ekspresi wajah 2 3 mempengaruhi respon nyeri
5. Evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
Ket. 6. Evaluasi bersama pasien dan
1. Kuat tim kesehatan lain tentang
2. Berat ketidakefektifan kontrol nyeri
3. Sedang masa lampau
4. Ringan 7. Bantu pasien dan keluarga
5. Tidak ada untuk mencari dan
menemukan dukungan
8. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
9. Kurangi faktor presipitasi
nyeri
10. Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal)
11. Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
12. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
13. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
14. Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
11

17. Monitor penerimaan pasien


tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration
1. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian
lebih dari satu
5. Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
6. Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal
7. Pilih rute pemberian secara
IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
8. Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
9. Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
10. Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek
samping)

2. Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Infection Protection (proteksi


berhubungan keperawatan selama 2x24 jam, klien terhadap infeksi)
dengan agen tidak mengalami infeksi dengan 1. Monitor tanda dan gejala
injuri (insisi kriteria hasil : infeksi sistemik dan lokal
2. Monitor hitung granulosit,
laparaskopik) - Klien bebas dari tanda-tand infeksi
WBC
- Klien dan keluarga mampu 3. Monitor kerentanan terhadap
menjelaskan tanda dan gejala infeksi
infeksi 4. Batasi pengunjung
5. Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
6. Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
7. Berikan perawatan kulit pada
area epidema
8. Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
12

9. Dorong masukkan nutrisi yang


cukup
Infection Control (Kontrol
infeksi)
1. Bersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien lain
2. Pertahankan teknik isolasi
3. Batasi pengunjung bila perlu
4. Instruksikan pada pengunjung
untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan
pasien
5. Gunakan sabun antimikrobia
untuk cuci tangan
6. Cuci tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakan
kperawtan
7. Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
8. Pertahankan lingkungan
aseptik selama pemasangan
alat
9. Tingktkan intake nutrisi
10. Berikan terapi antibiotik bila
perlu

3. Risiko nutrisi Setelah dilakukan tindakan NIC :


kurang dari keperawatan selama 2x24 jam, Nutrition Managemen
kebutuhan diharapkan nutrisi klien terpenuhi 1. Kaji adanya alergi makanan
tubuh Kriteria hasil : 2. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
berhubungan
kalori dan nutrisi yang
dengan intake Indikator IR ER
dibutuhkan pasien.
tidak adekuat Intake makanan dan 3 4 3. Anjurkan pasien untuk
cairan meningkatkan intake Fe
Berat badan 3 4 4. Anjurkan pasien untuk
Energi 3 4 meningkatkan protein dan
Ket. vitamin C
1. Keluhan Ekstrim 5. Berikan substansi gula
2. Keluahan berat 6. Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
3. Keluhan sedang
mencegah konstipasi
4. Keluhan ringan 7. Berikan makanan yang terpilih
5. Tidak ada keluhan (sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
8. Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
9. Monitor jumlah nutrisi dan
13

kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

Nutrition Monitoring:
1. BB pasien dalam batas
normal
2. Monitor adanya penurunan
berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
5. Monitor lingkungan selama
makan
6. Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
7. Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
10. Monitor mual dan muntah

V. Implementasi Keperawatan
14

Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan

1. Nyeri 1. Melakukan pengkajian S : Klien mengatakan nyeri berkurang


nyeri secara (skala nyeri 5)
berhubungan komprehensif termasuk
dengan agen lokasi, karakteristik, O:
injuri (insisi durasi, frekuensi,
laparaskopik) 2. 1. Klien tampak tenang
Observasi reaksi 2. Klien tidak meringis kesakitan
nonverbal dari
3. TTV :
ketidaknyamanan
T : 36,7oC,
3. Menggunakan teknik N : 80 x /menit,
komunikasi terapeutik R : 22 x /menit,
untuk mengetahui TD : 120/70 mmHg
pengalaman nyeri pasien

4. Mengajarkan teknik A : Masalah teratasi sebagian


relaksasi napas dalam
P : Lanjutkan intervensi
5. Memberikan analgetik
sesuai dengan advis
dokter

2. Risiko infeksi Infection Protection S : Klien mengatakan akan menjaga


berhubungan (proteksi terhadap infeksi) kebesihan diri dan luka bekas operasi
1. Memonitor tanda dan O:
dengan agen gejala infeksi sistemik 1. Klien kooperatif pada saat tindakan
injuri (insisi dan lokal 2. Keluarga klien kooperatif dan mau
laparaskopik) 2. Memonitor hitung
melakukan tindakan yang diajarkan
granulosit, WBC
3. Memonitor kerentanan
terhadap infeksi A : masalah teratasi sebagian
4. Mendorong masukkan
nutrisi yang cukup P : Lanjutkan intervensi
Infection Control (Kontrol
infeksi)
1. Mencuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
tindakan keperawtan
2. Menggunakan baju,
sarung tangan sebagai
alat pelindung
3. Pertahankan lingkungan
aseptik selama
pemasangan alat
4. Membersihakan/merawa
15

t luka klien setiap hari


5. Memberikan antibiotik
(Inj. Cefriaxon 2x1gr)
Sesuai order dokter

3. Risiko nutrisi 1. Mengkaji status nutrisi S : Klien mengatakan masih kurang nafsu
kurang dari klien makan
2. Menganjurkan klien O:
kebutuhan
membersihakan mulut
tubuh 1. Klien makan tidak sampai ½ porsi dari
sebelum makan agar
berhubungan makanan yang disediakan
memberi rasa nyaman
dengan intake 3. Menganjurkan klien 2. Klien kooperatif pada saat tindakan
tidak adekuat makan sedikit tapi sering 3. Keluarga klien kooperatif dan mau
4. Menganjurkan klien melakukan tindakan yang diajarkan
makan makan yang
disukai A : Masalah teratasi sebagian

P :Lanjutkan Intervensi

VI. Catatan Perkembangan

No Diagnosa Keperawatan Waktu Catatan Perkembangan Paraf


16

S : Klien mengatakan nyeri


1. Nyeri berhubungan 03-06-17
berkurang (skala nyeri
dengan agen injuri (insisi 15.00 WIB 5)
laparaskopik) O:
4. Klien tampak tenang
5. Klien tidak meringis
kesakitan
6. TTV :
T : 36,7oC,
N : 80 x /menit,
R : 22 x /menit,
TD : 120/70 mmHg

A : Masalah teratasi sebagian


P : Lanjutkan intervensi

2. Risiko infeksi S : Klien mengatakan akan


berhubungan dengan menjaga kebesihan diri dan
03-06-17
agen injuri (insisi luka bekas operasi
15.30 WIB O:
laparaskopik)
3. Klien kooperatif pada saat
tindakan
4. Keluarga klien kooperatif
dan mau melakukan
tindakan yang diajarkan

A : masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

S : Klien mengatakan masih


3. kurang nafsu makan
Risiko nutrisi kurang dari 03-06-17
O:
kebutuhan tubuh 15.30 WIB 1. Klien makan tidak
berhubungan dengan intake sampai ½ porsi dari
tidak adekuat makanan yang
disediakan
2. Klien kooperatif pada
17

saat tindakan
3. Keluarga klien
kooperatif dan mau
melakukan tindakan
yang diajarkan

A : Masalah teratasi sebagian

P :Lanjutkan Intervensi