PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN COPD

1. Pengertian Penyakit Paru Obstruksi Kronis

Penyakit Paru Obstruktif Kronik(PPOK) atau Chronic Obstruktif Pulmonary Disease

(COPD) merupakan suatu istilah yang sering digunakan untuk sekelompok penyakit paru-paru
yang berlangsung lama dan ditandai oleh peningkatan resistensi terhadap aliran udara sebagai
gambaran patofisiologi utamanya. Ketiga penyakit yang membentuk satu kesatuan yang dikenal
dengan COPD adalah asma bronkial, bronkitis kronis, dan emfisema paru-paru.

2. Assesmen Keperawatan pada pasien COPD

a) Batuk produktif/nonproduktif
b) Respirasi terdengar kasar dan suara mengi (wheezing) pada kedua fase respirasi semakin
menonjol
c) Dapat disertai batuk dengan sputum kental yang sulit di keluarka.
d) Bernapas dengan menggunakan otot-otot napas tambahan.
e) Sianosis, takikardi, gelisah, dan pulsus paradoksus.
f) Fase ekspirasi memanjang diseratai wheezing( di apeks dan hilus )
g) Penurunan berat badan secara bermakna.
h) Klien merasa sukar bernapas,sesak dan anoreksia
i) Cemas, takut, dan mudah tersinggung.
j) Kurangnya pengetahuan klien terhadap situasi penyakitnnya
k) Data tambahan (medical terapi)

3. Diagnosa Keperawatan

Intervensi dan rasional pada penyakit ini didasarkan pada konsep

Nursing Interventien Classification (NIC) dan Nursing Outcome
Classification (NOC).

Diagnosis Keperawatan Perencanaan

No. (NANDA) Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
1. Bersihan jalan nafas Status respirasi: a. Manajemen jalan Adanya
perubahan
tidak efektif kepatenan jalan napas.
fungsi respirasi
b. Penurunan
berhubungan dengan nafas dengan skala dan
kecemasan penggunaan
 Bronkospasme. (1-5) setelah
c. Aspiration otot tambahan
 Peningkatan diberikan perawatan menandakan
precautions.
produksi secret kondisi
selama…hari, d. Fisioterapi dada.
penyakit yang
(secret yang e. Latih batuk
dengan kriteria: masih harus
bertahan, kental) efektif mendapatkan
 Tidak ada demam
 Menurunya f. Terapi oksigen. penanganan
 Tidak ada cemas g. Pemberian posisi. penuh.
energi/fatigue  RR normal h. Monitoring
 Irama nafas Ketidakmampu
respirasi.
Ditandai dengan: normal an
i. Monitoring tanda
 Pergerakan mengeluarkan
 Klien mengeluh vital. mukus
sputum keluar menjadikan
sulit bernafas.
 Perubahan dari jalan nafas timbulnya
 Bebas dari suara kongesti
kedalaman/jumla berlebih pada
nafas tambahan. saluran
h napas,
pernapasan .
penggunaan otot
bantu pernafasan. Posisi semi/
 Suara nafas high fowler
memberikan
abnormal seperti kesempatan
wheezing, ronchi, paru-paru
berkembang
dan cracles. secara
 Batuk maksimal
akibat
(presisten)dengan
diafragma
/tanpa produksi turun ke
bawah. Batuk
sputum.
efektif
mempermudah
ekspektorasi
mukus.

Klien dalam
kondisi sesak
cenderung
untuk bernapas
 melalui mulut
yang pada
akhirnya jika
tidak
ditindaklanjuti
akan
mengakibatkan
stomatis.
2. Ketidak efektifan pola Respiratory status : Airway management Adanya
ventilation  Buka jalan perubahan
napas berhubungan
 Respiratory napas, fungsi respirasi
dengan: status : gunakan dan
Airway teknik chin penggunaan
 Ansietas
patenci lift atau jaw otot tambahan
 Posisi tubuh menandakan
 Vital sign thrust bila
 Deformitas tulang perlu kondisi
status
 Deformitas Setelah dilakukan  Posisikan penyakit yang
dinding dada intervensi pasien untuk masih harus
 Keletihan keperawatan memaksimal mendapatkan
 Hiperventilasi selama ....... x 24 kan ventilasi penanganan
 Sindrom Jam, pasien akan :  Identifikasi penuh.
hipoventilasi  Mendemonst pasien
 Gangguan rasikan batuk perlunya Posisi semi/
muskuloskeletal efektif dan pemasangan high fowler
 Kerusakan suara nafas alat jalan memberikan
neurologis yang bersih, napas buatan kesempatan
 Disfungsi tidak ada  Keluarkan paru-paru
neuromuskular sianosis dan sekret dengan berkembang
 Obesitas dypsneu batuk atau secara
 Nyeri (mampu suction maksimal
 Keletihan otot mengeluarka  Auskultasi
pernapasan n sputum, suara nafas, Untuk
 Cedera medulla mampu catat adanya mengetahui
bernafas suara adanya suara
spinalis dengan tambahan nafas
Ditandai dengan: mudah)  Lakukan tambahan
 Menunjukka suction pada
 Perubahan n jalan nafas mayo Suction untuk
kedalaman yang paten membebaskan
 Berikn
pernapasan  Tanda-tanda jalan nafas
bronkodilator
 Perubahan vital dalam bila perlu
ekskursi dada rentang  Monitor
 Bradipneu normal respirasi dan
 Penurunan status O2
tekanan Oxygen
ekspirasi therapy
 Penurunan  Bersihkan
ventilasi mulut,
semenit hidung dan
 Penurunan sekret trakea
kapasitas vital  Pertahankan
 Dipneu jalaan napas
 Peningkatan paten
diameter  Atur perlatan
anterior-posterior oksigenasi
 Pernapasan  Monitor
cuping hidung aliran
 ortopneu oksigen
 fase ekspirasi  Pertahankan
memanjang posisi pasien
 pernapasan bibir  Observasi
 takipneu adanya
 penggunaan otot tandatanda
aksesorius hipoventiasi
 Monitor
adanya
kecemasan
pasien
terhadap
oksigenasi
Vital sign
monitoring
 Monitor TD,
nadi, Suhu
dan RR
 Catat adanya
fluktuasi TD
 Monitor vital
sign saat
pasien
berbaring
duduk atau
berdiri
 Monitor
kualitas nadi
 Monitor
frekuensi dan
irama
pernapasan
 Monitor
suara paru
  Monitor
pernapasan
abnormal
 Monitor
suhu, warna
dan
kelembaban
kulit
 Monitor
sianosis
perifer
 Identifikasi
penyebab
dari
perubahan
vital sign
3. Gangguan pertukaran Status respirasi a. Manajemen asam
Kelemahan,
gas yang berhubungan pertukaran gas basa tubuh
iritable,
b. Manajemen jalan
dengan: dengan skala….(1-5) bingung dan
napas somnolen
 Kurangnya suplai setelah diberikan
c. Latihan batuk dapat
oksigen (obstruksi perawatan selama… merefleksikan
efektif
adanya
jalan napas oleh hari dengan kriteria : d. Tingkatkan
hipoksemia/pe
secret,  Status mental aktivitas nurunan
e. Terapi oksigen oksigenasi
bronkospasme, air dalam batas f. Monitoring serebral.
trapping); normal respirasi
 Destruksi alveoli  Bernapas g. Monitoring tanda
Mencegah
Ditandai dengan dengan vital kelelahan dan
 Dyspnea mudah mengurangi
 Confusion,lemah;  Tidak ada konsumsi
 Tidak mampu oksigen untuk
sinosis memfasilitasi
mengeluarkan  Pao paco resolusi
secret; dalam batas infeksi.
 Nilai ABGs normal Pemberian
abnormal (hipoksia  Saturnasi O terapi oksigen
dan hiperkapnea) dalam untuk
memelihara
 Perubahan tanda rentang PaO2 di atas
vital normal 60 mmHg,
 Menurunya oksigen yang
 toleransi terhadap diberikan
sesuai dengan
aktivitas
toleransi dari
klien.

Untuk
mengikuti
kemajuan
proses
penyakit dan
memfasilitasi
perubahan
dalam terapi
oksigen.

4. Ketidakseimbangan Status nutrisi; intake a. Manajemen

Meningkatkan
nutrisi : cairan dan makanan cairan
kenyamanan
b. Monitoring
Kurang dari kebutuhan gas dengan skala...... flora normal
cairan mulut,
tubuh yang berhubungan (1-5) setelah
c. Status diet sehingga akan
dengan : diberikan perawatan d. Manajemen meningkatkan
perasaan nafsu
 Dispea, selama…. Hari gangguan
makan.
fatique dengan kriteria; makan
 Efek e. Manajemen Meningkatkan
 Asupan intake
samping nutrisi
makanan makanan dan
f. Kolaborasi
pengobatan nutrisi klien
adekuat dengan
 Produksi dengan ahli terutama kadar
skala.. (1-5) protein tinggi
sputum gizi untuk
 Intake cairan akan
 Anoreksia, memberikan meningkatkan
per oral mekanisme
nausea/vomit terapi nutrisi
adekuat, dengan tubuh dalam
ing. g. Konseling
proses
Ditandai dengan skala …(1-5) nutrisi penyembuhan.
 Penurunan  Intake cairan h. Kontroling
berat badan adekuat dengan Menentukan
nutrisi
 Kehilangan kebutuhan
skala… (1-5) dilakukan nutrisi yang
masa otot, tepat bagi
Status nutrisi intake untuk
tonus otot klien.
nutrien gas dengan memenuhi Mengontrol
jelek keefektifan
skala … (1-5) diet pasien.
 Dilaporkan setelah diberikan i. Terapi tindakan
terutama
adanya perawatan selama… menelan
dengan kadar
 Intake kalori j. Monitoring
perubahan protein darah.
adekuat,dengan tanda vital
sensasi rasa k. Bantuan Meningkatkan
 Tidak skala.. (1-5) komposisi
 Intake protein, untuk
bernafsu untuk tubuh akan
karbohidrat, dan peningkatan kebutuhan
makan, tidak vitamin dan
lemak adekuat, BB
tertarik makan nafsu makan
l. Manajemen
dengan skala … klien.
berat badan
(1-5)

Control berat badan

dengan skala … (1-
5) setelah diberikan
perawatan selama …
hari dengan kriteria:
 Mampu
memelihara
intake kalori
secara optimal (1-
5) (menunjukkan)
 Mampu
memelihara
keseimbangan
cairan (1-5)
(menunjukkan)

 Mampu
mengontrol
asupan makanan
secara adekuat
(1-5)
(menunjukkan)
No. Diagnosa Perencanaan
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
keperawatan
(NANDA)
5. Intoleransi  Berpartisipasi  Kolaborasi Mengurangi stres dan
aktifitas b.d dalam aktivitas dengan tenaga stimulasi yang
ketidakseimbagan fisik tanpa rehabilitasi berlebihan,
antara suplai dan disertai medik dalam meningkatkan istirahat
kebutuhan peningkatan merencanaakan
oksigen. darah, nadi dan program terapi Klien mungkin merasa
RR. yang tepat nyaman dalam kepala
 Mampu  Bantu klien dalam keadaan evalasi,
melakukan untuk tidur di kursi atau
aktivitas sehari- mengidentifikas istiirahat pada meja
hari (ADLs) i aktivitas yang dengan bantuan bantal
secara mandiri. mampu
 Tanda-tanda dilakukan. Meminimalkan kelelahn
vital normal.  Bantu utuk
 Energi dan menolong
memilih
psikomotor. menyeimbangkan suplai
aktivitas yang
 Level oksigen dan kebutuhan.
sesuai dengan
kelemahan.
 Mampu kemampuan
berpindah: fisik, sosial dan
dengan atau psikologi.
 Bantu utuk
menggunakan
mengidetifikasi
alat.
 Status dan
kardiopulmoari mendapatkan
adekuat. sumber yang
 Sirkulasi status diperlukan
 baik. untuk aktivitas
 Status respirasi: yang diinginkan
pertukara gas da  Bantu klien
vetilasi adekuat. untuk
mendapatkan
alat bantuan
aktivitas seperti
kursi roda, krek
 Bantu untuk
mengidentifikas
i aktivitas yang
disukai
 Bantu klien
membuat jadwal
latihan diwaktu
luang
 Bantu
pasien/keluarga
untuk
mengidentifikas
i kekurangan
dalam
beraktivitas
 Sediakan
penguatan
positif bagi
yang aktif
beraktivitas
 Bantu pasien
untuk
mengembangka
n motivasi diri
dan penguatan
  Monitor respon
fisik,emosi,
sosial dan
spiritual.
6. Risiko tinggi  Tidak muncul  Monitor vital  Selama peride ini,
penyebaran tanda tanda sign, terutama potensial
infeksi yang b.d infeksi sekunder. pada proses berkembang
penyakit kronis .  Klien dapat terapi. menjadi
mendemonstrasi  Demonstrasikan komplikasi yang
kan kegiatan teknik mencuci lebih
untuk yang benar. fatal( hipotensi /
 Ubah posisi dan
menghindarkan shock ).
berikan
infeksi.  Sangat efektif
pulmonari toilet untuk mengurangi
yang baik. penyebaran
 Batasi
infeksi .
pengunjung atas  Meningkatkan
indikasi. ekspektorasi,
 Lakukan isolasi
membersihkan
sesuai dengan
dari infeksi.
kebutuhan  Mengurangi
individual. paparan dengan
 Anjurkan untuk
organisme
istirahat secara
patogen lain.
adekuat  Isolasi mungkin
sebanding dapat mencegah
dengan aktifitas, penyebaran atau
tingkatkan memproteksi
intake nutrisi klien dari proses
secara adekuat. infeksi lainya.
 Memvasilitasi
proses
pengembuhan dan
meningkatkan
pertahanan tubuh
alami.
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
CIROSIS HEPATIS

1. Pengertian ( Definisi ) Penyakit Paru Obstruktif Kronik(PPOK) atau

Chronic Obstruktif Pulmonary Disease (COPD)
merupakan suatu istilah yang sering digunakan
untuk sekelompok penyakit paru-paru yang
berlangsung lama dan ditandai oleh peningkatan
resistensi terhadap aliran udara sebagai
gambaran patofisiologi utamanya. Ketiga penyakit
yang membentuk satu kesatuan yang dikenal
dengan COPD adalah asma bronkial, bronkitis
kronis, dan emfisema paru-paru.
2. Asesmen Keperawatan i) Batuk produktif/nonproduktif
j) Respirasi terdengar kasar dan suara
mengi (wheezing) pada kedua fase
respirasi semakin
menonjol
k) Dapat disertai batuk dengan sputum kental
yang sulit di keluarka.
l) Bernapas dengan menggunakan otot-otot
napas tambahan.
m) Sianosis, takikardi, gelisah, dan pulsus
paradoksus.
n) Fase ekspirasi memanjang diseratai
wheezing( di apeks dan hilus )
o) Penurunan berat badan secara bermakna.
p) Klien merasa sukar bernapas,sesak dan
anoreksia
ii) Cemas, takut, dan mudah tersinggung.
l) Kurangnya pengetahuan klien terhadap
situasi penyakitnnya
m) Data tambahan (medical terapi)

3. Diagnosis Keperawatan 1) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan

dengan
  Bronkospasme.
 Peningkatan produksi secret (secret yang
bertahan, kental)
 Menurunya energi/fatigue
2) Ketidak efektifan pola napas berhubungan
dengan:
 Ansietas
 Posisi tubuh
 Deformitas tulang
 Deformitas dinding dada
 Keletihan
 Hiperventilasi
 Sindrom hipoventilasi
 Gangguan
muskuloskeletal
 Kerusakan neurologis
 Disfungsi neuromuskular
 Obesitas
 Nyeri
 Keletihan otot pernapasan
3) Gangguan pertukaran gas yang berhubungan
dengan:
 Kurangnya suplai oksigen (obstruksi jalan
napas oleh secret, bronkospasme, air
trapping);
 Destruksi alveoli
4) Ketidakseimbangan nutrisi :
Kurang dari kebutuhan tubuh yang
berhubungan dengan :
 Dispea, fatique
 Efek samping pengobatan
 Produksi sputum
 Anoreksia, nausea/vomiting.
5) Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbagan
antara suplai dan kebutuhan oksigen.
6) Risiko tinggi penyebaran infeksi yang b.d
penyakit kronis
4. Kriteria Evaluasi / Nursing NOC 1:
outcome Status respirasi: kepatenan jalan nafas dengan
skala (1-5) setelah diberikan perawatan selama…
hari, dengan kriteria:
 Tidak ada demam
 Tidak ada cemas
 RR normal
 Irama nafas normal
 Pergerakan sputum keluar dari jalan nafas
 Bebas dari suara nafas tambahan.
NOC 2
Respiratory status :
ventilation
 Respiratory status : Airway
patenci
 Vital sign status
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama ....... x 24
Jam, pasien akan :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dypsneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah)
 Menunjukkan jalan nafas
yang paten
 Tanda-tanda vital dalam rentang normal
NOC 3
Status respirasi pertukaran gas dengan skala….
(1-5) setelah diberikan perawatan selama… hari
dengan kriteria :
 Status mental dalam batas normal
 Bernapas dengan mudah
 Tidak ada sinosis
 Pao paco dalam batas normal
Saturnasi O dalam rentang normal

NOC 4
Status nutrisi; intake cairan dan makanan gas
dengan skala......(1-5) setelah diberikan
perawatan selama…. Hari dengan kriteria;
 Asupan makanan adekuat dengan skala.. (1-
5)
 Intake cairan per oral adekuat, dengan skala
…(1-5)
 Intake cairan adekuat dengan skala… (1-5)

Status nutrisi intake nutrien gas dengan skala …

(1-5) setelah diberikan perawatan selama…
 Intake kalori adekuat,dengan skala.. (1-5)
 Intake protein, karbohidrat, dan lemak
adekuat, dengan skala …(1-5)

Control berat badan dengan skala … (1-5) setelah

diberikan perawatan selama … hari dengan
kriteria:
 Mampu memelihara intake kalori secara
optimal (1-5) (menunjukkan)
 Mampu memelihara keseimbangan cairan (1-
5) (menunjukkan)

 Mampu mengontrol asupan makanan secara

adekuat (1-5) (menunjukkan)

NOC 5
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan darah, nadi dan RR.
 Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs)
secara mandiri.
 Tanda-tanda vital normal.
 Energi psikomotor.
 Level kelemahan.
 Mampu berpindah: dengan atau menggunakan
alat.
 Status kardiopulmoari adekuat.
 Sirkulasi status baik.
Status respirasi: pertukara gas da vetilasi
adekuat.
 NOC 6
 Tidak muncul tanda tanda infeksi sekunder.
Klien dapat mendemonstrasikan kegiatan untuk
menghindarkan infeksi.
5. Intervensi Keperawatan NIC 1
a. Manajemen jalan napas.
b. Penurunan kecemasan
c. Aspiration precautions.
d. Fisioterapi dada.
e. Latih batuk efektif
f. Terapi oksigen.
g. Pemberian posisi.
h. Monitoring respirasi.
i. Monitoring tanda vital.

NIC 2
Airway management
 Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan
alat jalan napas buatan
 Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikn bronkodilator bila perlu
 Monitor respirasi dan status O2 Oxygen
therapy
 Bersihkan mulut, hidung dan sekret trakea
 Pertahankan jalaan napas paten
 Atur perlatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Observasi adanya tandatanda hipoventiasi
 Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi Vital sign monitoring
 Monitor TD, nadi, Suhu dan RR
 Catat adanya fluktuasi TD
 Monitor vital sign saat pasien berbaring
duduk atau berdiri
  Monitor kualitas nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign

NIC 3
a. Manajemen asam basa tubuh
b. Manajemen jalan napas
c. Latihan batuk efektif
d. Tingkatkan aktivitas
e. Terapi oksigen
f. Monitoring respirasi
g. Monitoring tanda vital

NIC 4
a. Manajemen cairan
b. Monitoring cairan
c. Status diet
d. Manajemen gangguan makan
e. Manajemen nutrisi
f. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
memberikan terapi nutrisi
g. Konseling nutrisi
h. Kontroling nutrisi dilakukan untuk
memenuhi diet pasien.
i. Terapi menelan
j. Monitoring tanda vital
k. Bantuan untuk peningkatan BB
l. Manajemen berat badan

NIC 5
 Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik
dalam merencanaakan program terapi yang
tepat
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan.
 Bantu utuk memilih aktivitas yang sesuai
dengan kemampuan fisik, sosial dan
psikologi.
 Bantu utuk mengidetifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
 diinginkan
 Bantu klien untuk mendapatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
 Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
 Bantu klien membuat jadwal latihan diwaktu
luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
 Monitor respon fisik,emosi, sosial dan
spiritual.
NIC 6
 Monitor vital sign, terutama pada proses
terapi.
 Demonstrasikan teknik mencuci yang benar.
 Ubah posisi dan berikan pulmonari toilet yang
baik.
 Batasi pengunjung atas indikasi.
 Lakukan isolasi sesuai dengan kebutuhan
individual.
 Anjurkan untuk istirahat secara adekuat
sebanding dengan aktifitas, tingkatkan intake
nutrisi secara adekuat.

6. Informasi dan Edukasi

7. Evaluasi
8. Penelaah Kritis
9. Kepustakaan