ASUHAN

KEPERAWATAN

DISUSUN OLEH :

Kelompok 4:

 Darwis (22206006)
 Namirah (22206015)
 Merry Christin (22206012)
 Trivana Enjelin Jitmau (22206033)
 Pipin Purnama (22206018)
 Rahmawati (22206045)
 Riska Nasir (22206023)
 Yonarti Sulu Padang Ipang (21906036)
 Resky Dwi Valentino (22206022)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAKASSAR

A. Pengkajian

Nama : Tn.R

Umur : 18 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan terakhir : SMA

Status perkawinan : Belum kawin

Alamat : Depok

Tanggal masuk : 18 September 2013

Nomor RM : 125.30.23

Tanggal Pengkajian : 30 Maret 2023 Pkl 08.40

B. Status kesehatan
Diagnosis medis : Efusi pleura e.c. TB paru

Keluhan utama : Sesak napas

Riwayat kesehatan sekarang : Klien mengatakan masih sering merasa sesak dan sulit
bernapas. Klien juga sering merasa mual dan terkadang muntah setelah makan. Mual dan
muntah dialami terutama pada pagi hari. Klien juga terkadang batuk dan seringmerasa
terdapat lendir di tenggorokannya.
C. Analisa data

ANALISA DATA MASALAH

KEPERAWATAN
DS: Pola napas tidak efektif
- Klien mengatakan sesak napas
- Klien mengatakan masih sering merasa sesak
dan sulit bernapas
DO:
- Klien juga terkadang batuk dan sering merasa
terdapat lendir di tenggorokannya
- Keadaan klien sesak
- Klien bernapas memakai bantuan nasal canul 3
liter/menit
DS: Defisit Nutrisi
- Klien juga mengatakan sering merasa mual dan
terkadang muntah setelah makan
- Klien mengatakan mual dan muntah dialami
terutama pada pagi hari
DO:
- Keadaan umum lemah; TTV:
TD:100/60mmHg,Nadi:120x/menit,
Pernapasan:41x/menit,Suhu:36,1 derajat selsius
status nutrisi kurang
- Nafsu makan klien menurun
- Klien menghabiskan sekitar setengah porsi dari
makanan yang disediakan rumah sakit
DS: Defisit pengetahuan
-Klien dan keluarga mengatakan belum memahami
Penyakit yang dideritanya
 DO:
- Pengetahuan klien dan keluarga tentang
pengobatang dan perawatan TB masih kurang

D. Diagnosis keperawatan
1. Pola napas tidak efektif b-d sesak dan sulit berapas
2. Defisit nutrisi b-d nafsu makan menurun
3. Defisit pengetahuan b-d kurang terpapar informasi

E. Rencana asuhan keperawatan

No. Luaran Intervensi

Dx
1 Setelah di lakukan intervensi
keperawatan selama 3x 24
jam diharapkan Pola napas
membaik, dengan kriteria
hasil:
 Penggunaan otot bantu
napas 1 (Meningkat) 
4 (Cukup menurun)
 Dispnea 2 (Cukup
meningkat)  5
(Menurun)
 Pemanjangan fase
ekspirasi 3 (Sedang) 
5 (Menurun)
 Frekuensi napas
1(Memburuk)  4
(Cukup Membaik)
 Kandalaman napas 2
Manajemen jalan napas
Obsevasi:
 Monitor pola napas (frekuensi,kedalaman,usaha
napas)
 Monitor bunyi napas tambahan
(mis,gurgling,mengi,wheezing,ronkhi kering)
 Monitor sputum (jumlah,warna,aroma)
Terapeutik:
 Posisikan semi –fowler atau fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Berikan oksigen jika perlu
Edukasi:
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,jika tidak
kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi:
 (Cukup memburuk)  5
(Membaik)
2. Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3x 24
jam diharapkan Status
Nutrisi membaik, dengan
kriteria hasil:
 Porsi makanan yang
dihabiskan 1 (Menurun)
 5 (cukup meningkat)
 Kekuatan otot
mengunyah 2 (cukup
menurun)  5
(Meningkat)
 Kekuatan otot menelan
2 (Cukup menurun) 
5 (Membaik)
 Frekuensi makan 1
(memburuk)  4
(cukup membaik)
 Nafsu makan 1
(Memburuk)  5
(membaik)
3. Setelah di lakukan intervensi
keperawatan selama 3x 24
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator,ekspektoran,mukolitik,jika perlu
Manajemen gangguan makan
Observasi:
 Monitor asupan dan keluarnya makanan dan
cairan serta kebutuhan kalori
Terapeutik:
 Timbang berat badan secara rutin
 Diskusikan perilakuk makan dan jumlah
aktivitas fisik(termasuk olahraga)yang sesuai
 Dampingi ke kamar mandi untuk pengamatan
perilaku memuntahkan kembali makanan
 Berikan penguatan positif terhadap
keberhasilan target dan perubahan perlaku
 Rencanakan program pengobatan untuk
penyelesaian masalah perilaku makan
Edukasi:
 Anjurkan membuat catatan harian tentang
perasan dan situasi pemicu keluaran makanan
(mis,pengeluaran yang
disengaja,muntah,aktivitas berlebihan)
 Ajarkan pengaturan diet yang tepat
 Ajarkan keterampilan koping untuk
penyelesaian masalah perilaku makan
Kolaborasi:
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat
badan,kebutuhan kalori dan pilihan makanan
Edukasi kesehatan
 jam diharapkan Tingkat Observasi:
pengetahuan membaik,  Identifikasi kesiapan dan kemampuan
dengan kriteria hasil: menerima informasi
 Perilaku sesuai anjuran  Identifikasi faktor-faktor yang dapat
1 (Menurun)  5 meningkatkan dan menurunkan motivasi
(Meningkat) perilaku hidup bersih dan sehat
 Perilaku sesuai dengan Terapeutik:
pengetahuan 1  Sediakan materi dan media pendidikan
(Menurun)  4 (Cukup kesehatan
meningkat)  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
 Pertanyaan tentang kesepakatan
masalah yang di hadapi  Berikan kesempatan untuk bertanya
1 (Meningkat)  5 Edukasi:
(Menurun)  Jelaskan faktor risiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
 Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
 Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat

F. Implementasi dan evaluasi

Hari/ No. Implementasi Evaluasi

tanggal Dx
Jam
Kamis, 30 1  Mengidentifikasi Subjektif
Maret 2023 kemampuan bernapas  Klien mengatakan sesak napas
Hasil : Kemampuan bernapas  Klien mengatakan masih sering
08.40 klien memburuk merasa sesak dan sulit bernapas
 Memantau adanya retensi
 sputum
Hasil : Bentuk sputum padat
09.00 dan warna kekuningan
 Atur posisi semi fowler atau
fowler
Hasil : Klien masih di bantu
orang tua
 Menjelaskan tujuan dan
prosedur bernapas efektif
Hasil : Klien belum mampu
memahami tujuan dan prosedur
bernapas efektif
 Mengajar teknik napas
efektif
Hasil : Klien belum mampu
melakukan teknik napas efektif
 Kolaborasi pemberiaan
bronkodilator
Hasil : Klien belum mampu
bernapas saat pemberian obat
bronkodilator
10.00 2  Identifikasi status nutrisi
Hasil : Nutrisi klien kurang
10.40 baik
 Monitor asupan nutrisi
Hasil : Asupan nutrisi klien
kurang baik
 Anjurkan klien untuk
menghabiskan porsi makan
Objektif
 Penggunaan otot bantu napas
(1)
 Dispnea (2)
 Pemanjangan fase ekspirasi (3)
 Frekuensi napas (1)
 Kandalaman napas (2)
Asessment
 Masalah belum teratasi
Plannig
 Lanjutkan intervensi
Subjektif
 Klien juga mengatakan sering
merasa mual dan muntah,
terkadang muntah setelah
makan
 Klien mengatakan mual dan
muntah dialami terutama pada
pagi hari
Objektif
 Hasil : Klien belum mampu
menghabiskan porsi makannya
11.40 3  Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
12.00 informasi
Hasil : Klien belum memahami
informasi yang di berikan
 Jelaskan faktor resiko yang
dapat mempengaruhi
kesehatan klien
Hasil: Klien belum mampu
memahami apa yang di
jelaskan
Jumat, 31  Mengidentikasi kemampuan
 Porsi makanan yang dihabiskan
(1)
 Kekuatan otot mengunyah (2)
 Kekuatan otot menelan (2)
 Frekuensi makan (1)
 Nafsu makan (1)
Asessment
 Masalah belum teratasi
Planning
 Lanjutkan intervensi
Subjektif
 Klien dan keluarga mengatakan
belum memahami penyakit
yang dideritanya
Objektif
 Perilaku sesuai anjuran (1)
 Perilaku sesuai dengan
pengetahuan (1)
 Pertanyaan tentang masalah
yang di hadapi (2)
Asessment
 Masalah belum teratasi
Planning
 Lanjutkan intervensi
Subjektif
Maret 2023 bernapas
Hasil : Kemampuan bernapas  Klien mengatakan sesak napas
klien masih kurang baik  Klien mengatakan masih sering
08.00  Memantau adanya retensi merasa sesak dan sulit bernapas
sputum
Hasil : Bentuk sputum padat Objektif
dan berwarna kekunigan  Penggunaan otot bantu napas
08.40  Atur posisi semi fowler atau (2)
fowler  Dispnea (3)
Hasil : Klien sudah mulai  Pemanjangan fase ekspirasi (4)
mampu melakukan posisi semi  Frekuensi napas (3)
fowler atau fowler sendiri  Kandalaman napas (4)
 Menjelaskan tujuan dan
prosedur bernapas efektif Asessment
Hasil : Klien sudah mulai  Masalah belum teratasi
mampu memahami tujuan dan
prosedur bernapas efektif Planning
 Mengajar teknik napas  Lanjutkan intervensi
efektif
Hasil : Klien mulai mampu
melakukan teknik napas efektif
 Kolaborasi pemberiaan
bronkodilator
Hasil : Klien sudah mulai
mampu bernapas saat
pemberian obat bronkodilator
09.00 2  Mengidentifikasi status Subjektif
nutrisi  Klien mengatakan mual dan
Hasil : Status nutrisi klien muntah sedikit berkurang
09.30
mulai membaik  Klien mengatakan perasaan
mual dan muntah mulai
  Monitor asupan makanan
Hasil : Asupan klien mulai
membaik
Berikan makanan tinggi kalori
Hasil : -
 Anjurkan klien untuk
menghabiskan porsi makan
Hasil : Klien sudah mampu
menghabiskan setengah porsi
makannya
10.15 3  Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
Hasil : Klien sudah mulai
10.40
memahami materi yang di
jelaskan
 Jelaskan faktor resiko yang
dapat memepengaruhi
kesehatan
Hasil : Klien masih kurang
memahami apa yang dijelaskan
berkurang
Objektif
 Porsi makanan yang dihabiskan
(3)
 Kekuatan otot mengunyah (3)
 Kekuatan otot menelan (3)
 Frekuensi makan (2)
 Nafsu makan (3)
Asessment
 Masalah belum teratasi
Planning
 Lanjutkan intervensi
Subjektif
 Klien dan keluarga mengatakan
sudah dapat mengerti akan
penyakit nya
 Klien dan keluarga mengatakan
mampu memahami informasi
yang di berikan
Objektif
 Perilaku sesuai anjuran (3)
 Perilaku sesuai dengan
pengetahuan (2)
 Pertanyaan tentang masalah
yang di hadapi (2)
 Asessment
 Masalah sudah teratasi

Planning
 Lanjutkan intervesi

Sabtu,01 1  Mengidentifikasi Subjektif

April 2023
kemampuan bernapas  Klien mengatakan tidak terlalu
08.00 Hasil : Klien sudah mampu sesak jika posisi duduk
bernapas dengan baik
08.30  Memantau adanya retensi Objektif
sputum  Penggunaan otot bantu napas
Hasil : Bentuk sputum cair dan (4)
berwarna putih  Dispnea (5)
 Atur posisi semi fowler atau  Pemanjangan fase ekspirasi (5)
fowler  Frekuensi napas (4)
Hasil : Klien sudah bisa  Kandalaman napas (5)
mampu melakukan nya sendiri
tanpa di bantu orang tua Asessment
 Menjelaskan tujuan dan  Masalah teratasi
prosedur bernapas efektif
Hasil : Klien mampu
memahami tujuan dan prosedur
bernapas efektif
 Mengajar teknik napas
efektif
Hasil : Klien sudah bisa
melakukan teknik napas efektif
 Kolaborasi pemberian obat
bronkodilator
 Hasil : Klien bernapas dengan
baik saat pemberian obat
bronkodilator
09.00 2  Mengidentifikasi status
nutrisi
Hasil : Status nutrisi klien baik
09.40
 Monitor asupan nutrisi
Hasil : Asupan nutrisi klien
baik
 Anjurkan klien untuk
menghabiskan porsi makan
Hasil : Klien mampu
menghabiskan porsi makan
10.00 3  Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
10.30 Hasil : Klien sudah mampu
memahami materin yang di
jelaskan
 Jelaskan faktor resiko yang
dapat memepengaruhi
kesehatan
Hasil : Klien sudah mampu
memahami apa yang dijelaskan
Subjektif
 Klien mengatakan sudah nafsu
makan
 Klien mengatakan merasa tidak
mual dan muntah lagi
Objektif
 Porsi makanan yang dihabiskan
(5)
 Kekuatan otot mengunyah (5)
 Kekuatan otot menelan (5)
 Frekuensi makan (4)
 Nafsu makan (5)
Asessment
 Masalah teratasi
Subjektif
 Klien dan keluarga mengatakan
sudah dapat mengerti akan
penyakit nya
 Klien dan keluarga mengatakan
mampu memahami informasi
yang di berikan
Objektif
 Perilaku sesuai anjuran (5)
 Perilaku sesuai dengan
pengetahuan (4)
 Pertanyaan tentang masalah
 yang di hadapi (5)

Asessment
 Masalah sudah teratasi