Journal Reading

Journal of Cutaneous Medicine and Surgery

Algoritma untuk Pengobatan Dermatitis

Atopik Sedang hingga Berat pada Dewasa

Corresponding Author:
Charles W. Lynde, Lynde
Dermatology, Probity Medical Research, and Department of Me
dicine, University of Toronto, 25 Main St N, Markham, ON L3P 1
X2, Canada.
Email: derma@lynderma.com

DM : Anna Fitriyana
Pembimbing : dr. Nancy Nora Sitohang, M. Ked (DV), Sp. DV

Lab. Kulit dan Kelamin

RSUD Abdul Wahab Sjahranie
Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman
Latar Belakang
Dermatitis atopik (DA) adalah penyakit inflamasi kulit kronis,
kambuhan dan gatal. Diperkirakan prevalensi DA sejumlah
25% diantaranya terjadi pada anak-anak dan hingga 2 sampai
3% pada orang dewasa.

Meskipun sebagian besar pasien dewasa dengan DA

mengalami sakit ringan, hingga 30% pasien mengalami sakit
sedang hingga berat yang telah dinilai oleh dokter spesialis kulit
dengan menggunakan skala keparahan penyakit klinis.

Diperkirakan sekitar 10% dari pasien dewasa dengan DA yang

tidak patuh, tidak adekuat berespon terhadap pengobatan anti
inflamasi topikal dan membutuhkan terapi fototerapi dan atau
dengan pengobatan sistemik imunosupresan,
Tetapi tidak satupun dari terapi sistem ini yang disetujui di
Kanada untuk pengobatan DA. Karena percobaan terkontrol
kurang untuk mendukung penggunaannya dalam DA.

Percobaan klinis pada DA baru-baru ini telah membuka

wawasan baru tentang imunopatogenesis penyakit dan
identifikasi target untuk pengobatan dan peluang untuk
pengelompokan pasien.
Beberapa terapi biologis yang ditargetkan sudah dalam berbagai
tahap penelitian dan pengembangan sehingga dapat membantu
mengatasi kebutuhan yang tidak terpenuhi pada pasien dewasa
dengan DA sedang hingga berat yang memerlukan pengobatan
sistemik.

Artikel ini menindak lanjuti dari publikasi sebelumnya yang

mempertimbangkan pilihan pengobatan sistemik untuk orang
dewasa dengan DA. Tujuannya yaitu untuk memberikan
pendekatan yang berfokus untuk identifikasi dan manajemen
pasein dewasa dengan DA.
Metode
Kelompok dokter yang berpengalaman dalam
tatalaksana DA dikumpulkan pada bulan November
2016 untuk membahas kebutuhan pasien dan dokter
terkait dengan manajemen orang dewasa dengan DA
yang memerlukan terapi sistemik.

Bukti saat ini dan pedoman terbaru dipertimbangkan

sebagai dasar pendekatan praktis untuk identifikasi
dan pengobatan pasien dengan DA yang memerlukan
terapi sistemik.

Tinjauan ini juga menyediakan kerangka kerja

sederhana untuk mengevaluasi pengobatan sistemik
untuk pasien DA. Pencarian literatur dilakukan pada
artikel tentang pedoman untuk manajemen DA, ukuran
hasil klinis pada DA, dan uji klinis pengobatan sistemik
untuk DA pada pasien dewasa, termasuk demografi
pasien dan kriteria terpilih.
7
Pengobatan saat
ini untuk DA
• Emollient atau terapi pelembab dan terapi anti inflamasi topikal dalam bentuk
inhibitor calcineurin atau kortikosteroid direkomendasikan sebagai pengobatan lini
pertama untuk DA.

• Namun, Bukti menunjukkan bahwa hingga 10% dari pasien gagal dalam respon
pengobatan dan memerlukan fototerapi atau agen anti inflamasi sistemik.

• Keberhasilan fototerapi untuk DA telah dibuktikan, penggunaannya sering dibatasi

oleh persoalan praktis

• Terapi imunosupresan untuk DA umumnya menunjukkan bukti yang kurang

berkualitas untuk mendukung keberhasilan dan keamanannya. Khususnya, terapi
ini diketahui berhubungan dengan efek merugikan yang membatasi penggunaan
jangka panjangnya

• Dalam 1 pusat Studi, sepertiga dari pasien yang telah diobati dengan terapi
sistemik telah menerima lebih dari 1 agen imunosupresif, dengan sebagian besar
tidak berkelanjutan karena kurangnya keberhasilan dan atau keadaan menjadi
amat berat.

9
 Penilaian
Pengobatan
Sistemik untuk
DA
Tidak ada terapi sistemik yang efektif dan aman saat ini yang
disetujui untuk manajemen jangka panjang orang dewasa
dengan DA. Namun, ada beberapa agen baru yang ditargetkan
dalam berbagai tahap pengembangan.

Ketika mengevaluasi pengobatan sistemik untuk DA pada

dewasa, dokter memprioritaskan bukti keberhasilan dan
keamanan berdasarkan uji klinis acak dalam percobaan kontrol
klinis.

Sifat yang diperlukan dalam pengobatan sistemik untuk DA

meliputi pengurangan tanda dan gejala penyakit, keamanan untuk
penggunaan jangka pendek dan jangka panjang, persetujuan
oleh badan pengawas untuk pengobatan DA, dan persyaratan
minimal untuk pemantauan laboratorium.

Penggunaan kerangka kerja ini untuk kelengkapan yang penting

bagi klinisi, kelompok kerja ini menilai terapi sistemik saat ini
berdasarkan tinjauan literatur sebelumnya serta terapi masa
depan yang sedang dalam pengembangan untuk DA (Tabel 1).
 Pandapat dari kelompok kerja ini adalah bahwa terapi imunosupresan sistemik
saat ini yang digunakan untuk pengelolaan DA yang dianggap sebagai terapi
penyelamatan, penggunaannya dibatasi oleh karena toksisitas jangka pendek
dan jangka panjang. Misalnya :

 Penggunaan CsA umumnya terbatas pada 1 tahun pengobatan berkelanjutan

karena berpotensi nefrotoksisitas.

 Toksisitas hati juga dapat menjadi perhatian penting dengan penggunaan MTX

 Mycophenolate mofetil memiliki profil keamanan yang lebih baik, tetapi ada
kekhawatiran mengenai gejala hematologis dan peningkatan kerentanan terhadap
infeksi, keganasan kulit, limfoma, dan hubungan dengan leukoencephalopathy
multifokal progresif.

 Glukokortikoid sistemik tidak dianjurkan untuk penggunaan intermiten kronis atau

terus-menerus karena risiko dari penekanan adrenal, hipertensi, disregulasi
metabolik, osteopenia / osteoporosis, nekrosis tulang, purpura, katarak, glaukoma,
kestabilan emosi, dan risiko muncul kembali.

13
 Kortikosteroid harus dianggap intervensi, bukan pengobatan, dan penggunaannya
umumnya harus disediakan untuk pengobatan jangka pendek atau sebagai terapi
transisi pada penyakit yang berat dan progresivitas cepat.

 Antihistamin sedasi sering digunakan pada jangka pendek, pada pasien dengan
gangguan tidur akibat gatal, tetapi tidak efektif untuk pengobatan DA dan tidak
boleh digunakan sebagai pengganti terapi yang direkomendasikan untuk DA.

Secara keseluruhan, data ini menunjukkan bahwa pengobatan sistemik saat ini tidak
cukup dalam memenuhi kebutuhan sebagian besar pasien dewasa dengan DA yang
gagal dan tidak berespon dengan strategi manajemen topikal dan / atau fototerapi.

14
Diagnosis dari
keparahan DA
 Sampai saat ini, tidak ada biomarker yang terpercaya
yang dapat digunakan untuk diagnosis DA. Diagnosis
didasarkan pada manifestasi klinis

Beberapa langkah-langkah kegiatan yang ada untuk penilaian tingkat

keparahan penyakit dan untuk mengukur hasil dalam uji klinis, seperti
SCORing Atopic Dermatitis (SCORAD) index, Eczema Area and
Severity Index (EASI), the Investigator’s Global Assessment (IGA)
score, and the Six Area, Six Sign Atopic Dermatitis (SASSAD)
severity score. Namun skala ini tidak praktis untuk digunakan dalam
praktek sehari- hari.

16
Pemilihan Pasien
untuk
Pengobatan
Sistemik

Pemilihan pasien untuk Pengobatan
Sistemik masih dibutuhkan lebih untuk
panduan yang praktis dalam
manajemen pasien dengan DA,
Oleh karena itu kami mengusulkan klasifikasi yang
sederhana dan praktis dari pasien dewasa dengan DA
sesuai dengan tanggapan mereka terhadap strategi
pengobatan lini pertama:
1. Pasien yang penyakitnya cukup terkontrol oleh terapi
topical
2. Pasien dengan DA sedang hingga berat yang
penyakitnya tidak cukup terkontrol oleh terapi topikal
atau terapi topikal yang tidak sesuai (misalnya,
dikontraindikasikan atau tidak ditoleransi)

Oleh karena itu, dokter mengusulkan kriteria klinis praktis berikut untuk memilih pengobatan sistemik
pasien dewasa dengan DA:

1) Sedang hingga berat, tidak terkontrol dengan adekuat

2) Pruritus numerical rating scale score ≥4
3) Body Surface Area (BSA) ≥10%
4) Physician’s global assessment (PGA) ≥3
5) Dermatology Life Quality Index (DLQI) ≥10

18
 Algoritma Klinis
untuk Pengobatan
DA Sedang hingga
Berat
 Gambar 2. Algoritma klinis yang
diajukan untuk pengobatan DA sedang
hingga berat pada pasien dewasa. Garis
tebal menunjukan alur klinis yang
digunakan. Garis putus-putus pilihan
algoritma untuk menggunakan terapi
kortikosteroid sebagai penyelamat.

20
Keterbatasan
&
Kesimpulan
  Tinjauan ini berfokus pada pasien dewasa dengan DA sedang
hingga berat yang tidak berespon adekuat dengan terapi topikal,
dan kriteria pemilihan yang disarankan dan algoritma
penatalaksanaan klinis tidak perlu diterapkan pada populasi anak.

 Berdasarkan bukti terapi sistemik saat ini dievaluasi terbatas pada

uji coba kecil secara metodologis.

KESIMPULAN :
Sebagian besar orang dewasa dengan DA dapat berhasil diobati dengan agen topikal;
Namun, sebagian kecil memerlukan fototerapi atau pengobatan sistemik. Kami
mengusulkan algoritma sederhana untuk klasifikasi orang dewasa dengan DA sedang
hingga berat berdasarkan respons pasien terhadap terapi topikal lini pertama dan 4
langkah klinis yang mudah untuk dimasukkan ke dalam praktik sehari- hari.

22
 “
SEKIAN DAN TERIMA KASIH

23