JOURNAL READING

CEFTRIAXONE INDUCED FIXED DRUG ERUPTION

Disusun oleh:
Christ Hasido Panjaitan (2165050068)

Pembimbing:
dr. Reni Fajarwati Sp.KK

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN

ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
KRISTEN INDONESIA RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH PASAR MINGGU
PERIODE 13 MARET– 15 APRIL 2023
 LEMBAR PENGESAHAN

JOURNAL READING

ERUPSI OBAT TETAP YANG DIINDUKSI CEFTRIAXONE :

LAPORAN KASUS

Disusun oleh:

Christ Hasido Panjaitan (2165050068)

Disusun dan diajukan untuk memenuhi persyaratan tugas

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kulit dan Kelamin
RSUD Pasar Minggu

Jakarta, April 2023

Telah disetujui dan disahkan oleh,

Pembimbing,

(dr. Reni Fajarwati Sp.KK)

 Erupsi Obat Tetap yang Diinduksi Ceftriaxone : Laporan Kasus

Amal P Thomas1, H Suma1, Rahul Sabbu2, K M Binu3, H Doddayya4

1.PharmD Intern, Department of Pharmacy Practice, NET Pharmacy College,

Raichur-584103 Karnataka, India. 2.Lecturer, Department of Pharmacy Practice,
NET Pharmacy College, Raichur-584103 Karnataka, India. 3.Assistant Professor,
Department of Pharmacy Practice, NET Pharmacy College, Raichur-584103
Karnataka, India. 4.Principal and HOD, Department of Pharmaceutics, NET
Pharmacy College, Raichur-584103 Karnataka, India.

Abstrak

Pola tertentu dari reaksi obat yang ditandai dengan lesi kulit adalah Fixed
Drug Eruption (FDE). Bercak eritematosa yang berkembang dalam beberapa jam
setelah pemberian obat penyebab yang akan pulih dengan sisa hiperpigmentasi dan
muncul kembali setelah pemberian kembali obat yang sama. Elisitor populer untuk
erupsi obat tetap adalah tetrasiklin, NSAID, fenitoin, sulfonamida, dan antibiotik.
Insiden seorang pasien laki-laki berusia 28 tahun yang mengalami erupsi obat tetap
setelah pemberian ceftriaxone intravena (IV) dilaporkan di sini.

Kata Kunci: Antibiotics, ceftriaxone, fixed drug eruption

Pendahuluan

Fixed Drug Eruption (FDE) adalah respon imunologi kulit yang merugikan,
ditandai dengan lesi lichenoid yang sangat berbeda yang terjadi setiap kali paparan
agen penyebab terjadi di tempat yang sama. Satu-satunya penyebab FDE yang
diketahui adalah zat eksogen. Itu tidak terjadi secara tiba-tiba atau setelah infeksi.
Saat pengobatan dihentikan, lesi kulit sering sembuh, tetapi sering menyebabkan
pigmentasi yang bertahan lama atau bahkan tidak dapat diubah. FDE dapat
didiagnosis relatif sederhana dibandingkan dengan erupsi obat lain karena ciri
karakteristiknya.1
 Dalam kasus tertentu, lesi FDE akut sebagian besar muncul sebagai bercak
berwarna atau eritematosa, dengan bulosa atau membentuk lesi lepuh. Kadang-
kadang terjadi di sekitar ulkus dalam bentuk nekrosis atau erosi, dan ini sering
terlihat pada lesi perineum. Kondisi yang cukup serius yang harus dibedakan dari
toxic epidermal necrolysis (TEN) atau Stevens-Johnson syndrome (SJS) adalah
FDE bulosa umum. FDE bulosa umum biasanya terjadi dengan batas yang berbeda
yang secara proporsional menyebar ke seluruh tubuh sebagai banyak lesi bulosa
atau papula merah tua. Setelah obat penyebab dihilangkan, jumlah atau ukuran lesi
dapat meningkat. FDE bulosa generalisata dianggap terkait dengan respons serius
pada pasien yang sebelumnya menderita FDE di masa lalu karena paparan yang
lama terhadap agen penyebab.2

Lokasi umum untuk terjadi FDE adalah bibir, badan, tangan, dan alat
kelamin. Reaktivasi lokal limfosit sel T memori di kulit karena obat-obatan adalah
patologi kunci di balik kekambuhannya. Antibiotik (eritromisin, tetrasiklin,
trimetoprim-sulfametoksazol, dan penisilin), disertai dengan obat antiinflamasi
nonsteroid (ibuprofen, naproxen, aspirin, dan natrium diklofenak), adalah agen
paling penting yang menginduksi FDE.3

Ceftriaxone adalah antibiotik sefalosporin semisintetik dari "generasi

ketiga" dengan potensi bakterisidal. Untuk pasien rawat inap tertentu, sering
digunakan untuk profilaksis. Kejadian merugikan yang tidak biasa adalah FDE
karena Cephalosporin. Berdasarkan jeda waktu antara inisiasi pengobatan dan
munculnya respons, reaksi terhadap re-challenge dan de-challenge serta bukti yang
dapat diakses pada pengobatan, hubungan kausal antara pengobatan dan respons
ditentukan. Dalam skenario yang diberikan, pasien diidentifikasi dengan FDE
setelah pemberian ceftriaxone intravena.4

Laporan Kasus

Pasien berusia 28 tahun (laki-laki) dirawat di bagian kedokteran umum

dengan keluhan demam, sakit kepala, dan kelemahan umum selama satu minggu.
Pasien diresepkan injeksi Ceftriaxone 1g IV (inj xone), injeksi Pantoprazole 40 mg
IV (Pan-40), IV Dextrose Normal Saline (DNS) bersama dengan tablet
Acetaminophen 650 mg (Dolo 650), dan tablet multivitamin. Setelah pemberian
dosis kedua ceftriaxone injeksi dengan selang waktu 8 sampai 10 jam, makula
eritematosa multipel, bulat, berbatas jelas terlihat berukuran 2 x 2 cm di dada,
punggung dan paha seperti yang digambarkan pada gambar 1 mulai berkembang
dan muncul. Dengan mengamati kondisi pasien, diputuskan untuk menghentikan
pengobatan dengan ceftriaxone dan disarankan untuk beralih ke injeksi
Pheniramine Maleate (Avil) dan calamine lotion sebagai aplikasi lokal. Pada
pemeriksaan, pasien sadar, berorientasi, dan stabil. Saat ditanya lebih lanjut, pasien
mengakui riwayat penyakit serupa setelah mengonsumsi obat yang sama.

Inspeksi dermatologis menemukan berbagai makula hiperpigmentasi yang

sangat bervariasi di dada, dan pasien didiagnosis dengan erupsi obat tetap yang
diinduksi ceftriaxone. Lesi sembuh dengan sisa hiperpigmentasi pasca inflamasi
dalam dua minggu. Pasien dikonseling, disarankan untuk menyimpan kartu alergi
obat yang berisi obat-obatan yang harus dihindari di masa depan untuk mencegah
kekambuhan.

Gambar 1: Makula hiperpigmentasi terlihat di atas dada

 Tabel 1: Skala probabilitas Adverse Drug Reaction (ADR) Naranjo

Tidak tahu
Pertayaan Tidak Ya skor

Apakah ada catatan kesimpulan sebelumnya tentang 0 0 +1 +1

reaksi ini?
Sejak obat yang diduga diberikan, apakah terjadi 0 -1 +2 +2
efek samping?
Ketika pengobatan dihentikan atau antagonis
0 0 +1 +1
tertentu diberikan, apakah reaksi yang merugikan
membaik?
Ketika obat diberikan kembali, apakah efek samping 0 -1 +2 0
muncul kembali?
Apakah ada faktor alternatif (selain obat) yang
0 +2 -1 +2
mungkin memicu reaksi itu sendiri?
Ketika diberikan plasebo, apakah reaksinya muncul 0 +1 -1 0
kembali?
Apakah zat yang ditemukan dalam darah (atau
0 0 +1 0
cairan lain) pada konsentrasi dianggap mematikan?
Ketika dosisnya dinaikkan, apakah reaksinya lebih
0 0 +1 0
ekstrim, atau kurang intens ketika dosisnya
dikurangi?
Apakah pasien memiliki respons yang sebanding
0 0 +1 1
terhadap paparan sebelumnya terhadap obat yang
sama atau identik?
Apakah kejadian yang merugikan, dengan fakta 0 0 +1 1
empiris, dikonfirmasi?
Skor total 8

Penandaan untuk algoritma Naranjo: 0 = ADR diragukan; 1-4 = kemungkinan

ADR; 5-8 = kemungkinan ADR; >9 = ADR pasti
 Tabel 2: Skala penilaian keparahan Hartwig dan Seigel yang dimodifikasi

Ringan Level 1: ADR muncul, tetapi tidak diperlukan perubahan terapi untuk obat yang diduga.
ATAU
Level 2: ADR merekomendasikan agar terapi obat yang diduga dipertahankan, dihentikan, atau
dimodifikasi.
Tidak diperlukan penawar atau kondisi lain untuk perawatan. Tidak ada kenaikan length of stay
(LOS).
Sedang Level 3: ADR merekomendasikan agar terapi obat yang diduga dipertahankan, dihentikan, atau
dimodifikasi. DAN/ATAU Antidote atau terapi lain diperlukan. Tidak ada kenaikan length of stay
(LOS).
ATAU
Level 4 (a): Setiap ADR level 3 yang memperpanjang waktu tinggal minimal 1
hari. ATAU
Level 4 (b): Tujuan penerimaan adalah ADR.
Berat Level 5: Setiap ADR Level 4 yang membutuhkan perawatan
medis mendesak. ATAU
Level 6: ADR mengakibatkan kerusakan permanen
pada pasien. ATAU
Level 7: Sadar atau tidak sadar, ADR berkontribusi pada kematian pasien.

Diskusi

Cincin beta-laktam beranggota empat sefalosporin berbeda dalam

komposisi dari substitusi rantai samping R1 dan R2. Ada R1 rantai samping di
cefuroxime, cefepime, ceftriaxone, dan cefotaxime, dan respon hipersensitivitas
terhadap obat tersebut disebabkan oleh pengaruh rantai samping ini. Frekuensi
reaksi hipersensitivitas sefalosporin adalah 1-3%. Pertumbuhan ruam
makulopapular, urtikaria, dan anafilaksis adalah gejala yang paling sering. Dalam
kasus di mana tidak ada paparan sebelumnya terhadap ceftriaxone atau sefalosporin
lainnya, kemungkinan kejadian semacam itu mungkin merupakan fenomena yang
bergantung pada IgE.

Patofisiologi utama FDE adalah kelangsungan hidup sel T memori yang

dimediasi interleukin. Interleukin -20 bertanggung jawab atas spesifisitas lokasi
lesi. Kerusakan jaringan lokal disebabkan oleh perbedaan CD8 kluster
intraepidermal sel T positif. Sel T yang beristirahat menghancurkan keratinosit
terdekat saat aktivasi, yang pada dasarnya melepaskan sitokin termasuk interferon-
gamma. Di situs FDE,CD8 sel T positif, sel positif CD4, dan neutrofil direkrut,
berkontribusi terhadap cedera jaringan.5

Meskipun dalam mendiagnosis FDE, riwayat klinis paling relevan, skin

patch test dan penilaian tantangan obat keduanya berguna dengan pendekatan
skrining yang lebih ketat dan digunakan secara luas.

Pengenalan dan penarikan obat penyebab adalah tahap awal dalam

mengobati FDE. Dalam skenario tertentu, penarikan pengobatan saja dapat
memperbaiki gejala, meskipun mungkin untuk menggunakan antihistamin dan
steroid topikal untuk mengurangi gejala lebih cepat. Dokter harus menyadari reaksi
spesifik untuk menghentikan obat penyebab dan memulai pengobatan yang tepat.
Jadi, pengetahuan tentang pola tertentu, tingkat keparahan, dan obat yang
bertanggung jawab atas penyebab reaksi ini merupakan langkah penting dalam
mengendalikan FDE.3

Sementara pencatatan ADR dalam praktik klinis normal akan sangat

mengarah pada keamanan kualitas dalam terapi obat, sebagian besar tetap tidak
diakui. Perusahaan produksi ceftriakson injeksi harus mencantumkan risiko FDE
sebagai ADR dalam sisipan paket dan informasi obatlainnya melaporkan risiko
FDE sebagai ADR.4

Pada pasien ini, lesi berkembang dalam waktu delapan jam setelah paparan,
dan penilaian kausalitas dilakukan dengan memanfaatkan kisaran probabilitas
reaksi obat yang merugikan Naranjo. Skor Naranjo adalah 8 dan itu dikategorikan
sebagai kemungkinan reaksi merugikan (Tabel 1).7 Penilaian keparahan dilakukan
dengan memodifikasi skala penilaian keparahan Hartwig dan Siegel ADR
mengkategorikan respons sebagai ringan - Level 2 (Tabel 2).8
Kesimpulan

Berdasarkan skala Naranjo dan pemeriksaan keparahan ADR Hartwig dan

Siegel, disimpulkan bahwa “ceftriaxone adalah kemungkinan penyebab ADR.
Kartu alergi obat harus diberikan kepada pasien dan diinstruksikan untuk
diperlihatkan kepada dokter setiap kali membutuhkan perawatan. Apoteker harus
menasihati pasien dan menciptakan kesadaran tentang reaksi obat yang merugikan.
Dengan demikian, pengetahuan tentang obat yang diketahui menghasilkan FDE
sangat penting bagi tenaga kesehatan dan harus dipertimbangkan sebelum
meresepkannya kepada pasien.

Ucapan Terima Kasih

Kami mengucapkan terima kasih yang tulus kepada Shri SR Reddy (Ketua,
Navodaya Education Trust, Raichur), Dr Ashok Mahendrakar (Pengawas Medis,
Pusat Penelitian dan Sekolah Kedokteran Navodaya (NMCH&RC), Raichur), Dr
Mudgal Shankarappa. M (Kepala, Departemen Kedokteran, NMCH&RC), Dr
Kallappa H (Kepala, Dept of Dermatology, NMCH&RC), Dr H Doddayya (Kepala
Sekolah, NET Pharmacy College, Raichur) dan Kepala Departemen dan Staf
Departemen Praktik Farmasi, NET Pharmacy College, Raichur atas dukungannya.

Konflik Kepentingan

Tidak ada konflik kepentingan.

Referensi

1. Jhaj R, Chaudhary D, Asati D, Sadasivam B. Fixed-Drug Eruptions: What

Can We Learn From A Case Series? Indian J Dermatol 2018;63(4):332-7.
2. Jung J, Cho S, Kim K, Min K, Kang H. Clinical Features of Fixed Drug
Eruption at a Tertiary Hospital in Korea. Allergy Asthma Immunol Res
2014;6(5):415-20.
3. Saini R, Sharma B, Verma PK, Rani S, Bhutani G. Fixed drug eruptions:
causing drugs, pattern of distribution and causality assessment in a leading
tertiary care hospital. Int J Res Med Sci 2016;4(10):4356-8.
4. Kaur I and Singh J. Cutaneous drug reaction with intravenous ceftriaxone.
Indian J Pharmacol 2009;41(6)284-5.
5. Anandan I, Selvaraj N, Ganesan S, Rajamohammad MA, Jayabalan
N.Doxycycline induced fixed drug eruption: a case report. Int J Basic Clin
Pharmacol 2018;7(11) 2264-7.
6. Thomson SR, Ommurugan B, Patil N. Ceftriaxone Induced
Hypersensitivity Reactions Following Intradermal Skin Test: Case Series. J
ClinDiagn Res2017;11(10): FR01-FR04.
7. Naranjo CA, Busto U, Sellers EM, Sandor P, Ruiz I, Roberts EA, et al. A
method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin
Pharmacol Ther. 1981;30(2):239-45.
8. Hartwig SC, Siegel J, Schneider PJ. Preventability and severity assessment
in reporting adverse drug reactions. Am J Hosp Pharm.1992;49:2229-32.