CLINICAL SCIENCE SESSION (CSS)

* Profesi Dokter/ G1A216076

** Pembimbing/ dr. Ali Imran Lubis, Sp.Rad

HERNIATION OF CARTILAGINOUS ENDPLATES

IN THE LUMBAR SPINE: MRI FINDINGS

Disusun oleh:
Fadrini Saputri
G1A216076

Pembimbing : dr. Ali Imran Lubis, Sp.Rad

PROGRAM PROFESI DOKTER

BAGIAN RADIOLOGI RSUD RADEN MATTAHER PROVINSI JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2017

1
 LEMBAR PENGESAHAN

HERNIATION OF CARTILAGINOUS ENDPLATES

IN THE LUMBAR SPINE: MRI FINDINGS

Oleh:
Fadrini Saputri
G1A216076

Sebagai Salah Satu Tugas Program Profesi Dokter Bagian Radiologi

Dalam Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jambi
RSUD Raden Mattaher Jambi

Jambi, Nivember 2017

Pembimbing

dr. Ali Imran Lubis, Sp.Rad

2
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini yang
berjudul “Herniation Of Cartilaginous Endplates In The Lumbar Spine: Mri
Findings” tulisan ini dimaksudkan sebagai syarat untuk menyelesaikan stase di
bagian Ilmu Syaraf Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jambi.
Terwujudnya laporan kasus ini tidak lepas dari bantuan, bimbingan, dan dorongan
berbagai pihak, maka sebagai ungkapan hormat dan penghargaan penulis
mengucapkan terima kasih kepada:
 dr. Ali Imran Lubis, Sp.Rad sebagai dosen pembimbing, yang telah
memberikan bimbingan dan masukannya dalam menyelesaikan laporan
kasus ini.
 Kedua orang tua yang saya hormati dan sayangi, yang selalu senantiasa
memberi semangat, bimbingan, kasih sayang dan doa yang tiada henti
-hentinya.
 Untuk teman-teman satu kelompok stase di Neurologi terima kasih untuk
semua masukan dan dukungan selama ini.
 Semua pihak yang membantu penulis menyelesaikan laporan kasus ini.
Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari sempurna,
oleh karena itu penulis mengharapkan saran dan masukan dari semua pihak.
Semoga tulisan ini dapat bermanfaat bagi pengembangan ilmu pendidikan
kedokteran dan kesehatan. Semoga kebaikan dan pertolongan semuanya
mendapatkan berkat dari Tuhan.

Jambi,November2017

Penulis

3
 HERNIASI KARTILAGO ENDPLATE PADA LUMBAR SPINAL:
TEMUAN MRI
Eugene Joe1,2 Joon Woo Lee1 Kun Woo Park3 Jin Sup Yeom3 Eugene Lee1 Guen
Young Lee1 Heung Sik Kang1

Objektif:
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui temuan MRI yang
dapat diandalkan untuk menunjukkan adanya herniasi diskus dengan herniasi
tulang rawan pada tulang belakang lumbar.
Bahan Dan Metode:
Data didapatkan dari 73 pasien yang menjalani MRI tulang belakang
lumbal dan mikrodisektomi lumbal pada bulan Maret 2005 s/d Januari 2009 dicari
untuk menemukan mereka yang memiliki diagnosis herniasi diskus dengan
herniasi kartilago endplate (CEP) yang dikonfirmasi selama operasi. Fitur
morfologi yang dinilai: sudut posterior (nodus marginal posterior, defek sudut
dorsal, perubahan modis, dan osteofit posterior), mid endplates (iregularitas
endplate, perubahan modis), dan intensitas sinyal rendah bersifat heterogen dari
bahan terekstrusi. Uji chi-square dan analisis regresi logistik multiple dengan usia,
indeks massa tubuh, dan jenis kelamin sebagai kovariat digunakan untuk analisis.
Kurva ROC diperoleh dengan sejumlah temuan MRI yang signifikan secara
statistik.
Hasil:
Nodus marjinal posterior, osteofit posterior, perubahan modis pada sudut
posterior, iregularitas mid endplate, perubahan modis pada mid endplates, dan
intensitas sinyal heterogen yang rendah pada material ekstrusi secara signifikan
lebih sering terjadi pada pasien dengan herniasi diskus dengan herniasi kartilago
endplate (0.000 <p <0.009 ). Suatu AUC untuk mendiagnosa herniasi diskus
dengan herniasi kartilago endplate dengan sistem penilaian kami dari enam
temuan MRI adalah 0,888.
Kesimpulan:

4
 Adanya herniasi diskus dengan herniasi CEP dapat dipastikan dengan
temuan MRI berupa: nodus marjinal posterior, osteofit posterior, iregularitas mid
endplate, intensitas sinyal rendah heterogen material terekstrusi, dan perubahan
modis pada sudut posterior dan mid endplates.

Herniasi diskus lumbar adalah suatu kondisi dimana terdapat robekan pada
anulus fibrosus yang memungkinkan nukleus pulposus menonjol dan mendesak
menyebabkan kompresi mekanis pada radiks saraf. Hal ini dianggap sebagai salah
satu penyebab utama dari nyeri punggung. Diskus intervertebralis memiliki tiga
komponen struktural utama: nucleus pulposus, annulus fibrosus, dan cartilaginous
endplate (CEP). Beberapa laporan muncul mengenai anatomi, mekanika, dan
kimiawi dari nukleus dan anulus, namun sedikit yang mengetahaui tentang
karakteristik MRI CEP dan herniasi CEP karena ketebalan rata-rata CEP hanya
0,6 mm, sehingga sulit dikenali pada pemeriksaan MRI rutin.
CEP terdiri dari lapisan tipis tulang rawan hialin antara diskus dan corpus
vertebra. Secara fungsional, CEP dianggap sebagai pintu gerbang untuk
transportasi nutrisi dari pembuluh darah ke dalam diskus utamanya. Ini adalah
faktor yang paling penting dalam mengendalikan difusi dari diskus yang baik
(nucleus pulposus dan anulus fibrosus), satu-satunya sumber nutrisi menuju
nukleus pulposus. Kerusakan endplate, yang dimana dimulai dengan kerusakan
fokal pada lokasi yang spesifik, dapat menghasilkan serangkaian kejadian yang
mengakibatkan degenerasi. Dalam kasus seperti itu, CEP menjadi sklerotik dan
kehilangan kontak dengan pembuluh darah, sehingga menyebabkan berkurangnya
aliran nutrisi pada diskus dan CEP itu sendiri. Akibatnya, kandungan proteoglikan
menurun dalam diskus; menyebabkan hilangnya cairan dan tekanan osmotik pada
diskus. Hubungan antara tingkat keparahan kerusakan endplate dan degenerasi
diskus telah didata, dan kehilangan CEP juga dikaitkan dengan kalsifikasi diskus
dan ruptur (misalnya, nodus Schmorl, penonjolan diskus ke corpus vertebral yang
berdekatan).
Willburger dkk. menemukan bahwa perbandingan yang besar dari CEP
pada herniasi diskus berkorelasi dengan nilai intensitas nyeri yang meningkat.

5
Brock et al. melaporkan bahwa multiple dan fragmen sekuens berulang hampir
selalu terdiri dari material endplate. Carreon et al. mengamati perbedaan dalam
absorpsi dari herniasi CEP dan anulus fibrosus setelah trauma spinal servikal dan
melaporkan bahwa CEP tampak kurang penyerapan dan terlihat berukuran sama.
Temuan ini bisa jadi mencerminkan perubahan metabolik yang terjadi dalam
proses degenerasi diskus dan menjelaskan pentingnya memiliki metode untuk
menilai CEP dan herniasi CEP.
Beberapa penelitian MRI telah dilakukan pada CEP dan hubungan antara
herniasi CEP dan herniasi diskus berulang. Schmid dkk. melaporkan bahwa
herniasi CEP biasa terjadi dan perubahan intensitas sinyal sumsum tulang
belakang pada ujung belakang vertebra pada MRI merupakan indikasi bahan
kartilago pada ekstrusi herniasi diskus. Namun, untuk pengetahuan kita, metode
yang handal untuk mengidentifikasi herniasi CEP belum dijelaskan.
Tujuan utama penelitian kami adalah untuk menemukan metode diagnosis
herniasi diskus dengan herniasi CEP dan membedakannya dari herniasi diskus
tanpa herniasi CEP.
Gambar 1.
Gambar menunjukkan
tanpa herniasi
diskus (kiri) dan (kanan)
dengan herniasi CEP.

Bahan dan Metode

Pasien
Studi ini disetujui oleh dewan peninjau institusional kami, informed
consent tidak diperlukan karena sifat penelitian yang retrospektif. Tujuh puluh
tiga pasien (45 wanita, 28 pria; usia rata-rata 48 tahun; range usia 27-82 tahun)
yang menjalani mikrodisektomi untuk herniasi diskus lumbar bulan Maret 2005
dan Januari 2009 dan mendapat informasi dalam catatan bedah tentang apakah
herniasi CEP termasuk. Semua pasien menjalani MRI tulang belakang lumbal pra
operasi. Sebelum operasi, data klinis berikut dinilai dalam catatan penerimaan

6
grafik medis elektronik pasien: usia, jenis kelamin, indeks massa tubuh (BMI),
durasi gejala dalam beberapa hari, perubahan sensorik skor 0-100, skor motorik 0-
5, hasil tes straight leg raising (SLR), skor skala analog visual (VAS) untuk nyeri
tungkai dan nyeri punggung, dan skor Oswestry Disability Index (ODI). Data
dikumpulkan oleh ahli radiologi setelah tinjauan grafik retrospektif. Jumlah
suntikan epidural sebelumnya dan periode injeksi dalam beberapa hari juga
disatukan oleh tinjauan grafik retrospektif.

Perolehan MRI
Di institusi kami, MRI dilakukan dengan sistem 1.5-T (Gyroscan, Philips
Healthcare) atau sistem 3-T (Intera Achieva, Philips Healthcare) dengan koil spine
Sense untuk sistem 3-T atau koil spinal Synergy (keduanya Philips Healthcare)
untuk sistem 1.5-T. Pasien ditempatkan pada posisi supinasi dengan bantalan di
bawah kedua lutut. Gambaran sagital dan gambaran aksial T1-weighted spine-
echo (TR / TE, 500/15) dan gambar T2-weighted fast spin-echo (TR / TE,
3600/120) diperoleh. Parameternya adalah sebagai berikut: ketebalan slice, 4 mm;
celah irisan, 0,4 mm; FOV, 32 cm untuk gambar sagital dan 16 cm untuk gambar
aksial; matriks, 512 × 512; sudut kemiringan, 90°; dan jumlah sinyal yang
diperoleh, 3. MRI yang diimpor diperoleh dari berbagai rumah sakit sebelum
dirujuk ke rumah sakit kami diperoleh dengan berbagai sistem MRI dan berbagai
protokol. Semua gambar diidentifikasikan sebelum dianalisis dan diberi nomor
secara acak

Analisis MRI
Gambar MRI dinilai oleh ahli radiologi dengan pengalaman 10 tahun
sebagai ahli radiologi tulang belakang dan oleh ahli ortopedi, dan dua konsensus
yang dicapai. Mereka fokus pada tingkat tulang belakang yang dioperasi setelah
MRI dilakukan. Kedua pengamat tidak tahu pada hasil bedah, laporan radiologis,
dan informasi klinis kecuali untuk tingkat operasi. Pemeriksaan diperiksa secara
acak untuk menghindari bias. Setelah sesi pertama review MRI, kedua pembaca
menentukan item mana yang akan dinilai pada MRI spinal. Item ini termasuk

7
nodus marjinal posterior lumbal, defek sudut vertebra dorsal, adanya perubahan
modis di sudut posterior, osteofit posterior, penyimpangan pada midportion
endplate, adanya perubahan modis pada midplate endplate, dan intensitas sinyal
rendah heterogen material terekstrusi

TABEL 1: Data Demografi 73 Pasien Dengan Diskus Herniasi Dengan Atau

Tanpa Herniasi (CEP).
Herniasi Diskus tanpa Herniasi Diskus dengan
Karakteristik pa
Herniasi CEP Herniasi CEP
Usia (tahun) 45.58 (10.93) 50.82 (15.28)
0.180
≤ 60 33 (55) 27 (45)
0.037b
> 60 3 (23) 10 (77)
Rasio lk : pr 10:26 18:19 0.067b
BMI 24.07 (3.01) 24.27 (3.84) 0.658
Durasi gejala 63.67 (52.44) 74.27 (81.99) 0.675
Sensory score (0–
80.56 (20.56) 72.70 (28.05) 0.312
100)
Motor score (0–5) 4.60 (0.59) 4.63 (0.45) 0.941
Tes SLR (º) 48.19 (19.90) 55.68 (22.30) 0.113
Skor nyeri VAS
Tungkai 7.62 (1.63) 8.08 (1.16) 0.221
Punggung 4.29 (3.28) 4.86 (3.31) 0.477
Skor ODI 61.63 (21.83) 62.85 (22.22) 0.825
Tidak ada
suntikan 0.97 (1.42) 1.27 (1.56) 0.485
sebelumnya
Durasi injeksi
58.63 (76.78) 36.24 (42.38) 0.614
(hari)
Catatan: kecuali untuk kelompok umur dan rasio antara laki-laki dan perempuan,
yang merupakan jumlah pasien dengan persentase kurung, data bermakna dengan
SD dalam tanda kurung.
a
Uji Mann-Whitney untuk persamaan dari rata-rata jika tidak ditunjukkan dengan
cara lain.
b
Uji Chi-kuadrat dengan koreksi Bonferroni.

8
 Nodus marjinal posterior lumbal telah didefinisikan sebagai herniasi
diskus posterior premarginal interspongosus yang menggantikan batas pinggir
posterior sebagai hernia intraosseus dengan avulsi fokal. Pembaca
mengklasifikasikan diskus hernia intraosseus di sudut posterior lempeng
vertebralis dengan avulsi tulang, terutama pada MRI sagital, sebagai nodus
marjinal posterior lumbal. Kerusakan sudut vertebra dorsal didefinisikan, seperti
yang dijelaskan oleh peneliti sebelumnya, sebagai hilangnya dan pembulatan
sudut posterior vertebra pada MRI sagital. Kehadiran perubahan modis di sudut
posterior didefinisikan sebagai perubahan intensitas sinyal sumsum tulang
subchondral di ujung belakang vertebra yang mencakup sudut posterior corpus
vertebral. Osteofit posterior dianggap muncul saat proyeksi tulang terlihat di sudut
posterior corpus vertebra. Iregularitas midendplate dianggap muncul saat linieritas
dan integritas bagian tengah endplate hilang pada MRI sagital. Adanya perubahan
modulasi mid endplate juga didefinisikan sebagai perubahan intensitas sinyal
sumsum tulang subchondral di lapisan belakang vertebra yang mencakup
midporsi endplate. Intensitas sinyal rendah heterogen material ekstrusi dicatat saat
intensitas sinyal dari diskus hernia heterogen dan memiliki luas intensitas sinyal
rendah dibandingkan dengan intensitas sinyal diskus induk.
Temuan MRI yang dinilai selanjutnya dikelompokkan menjadi tiga
kategori: ciri morfologis sudut posterior (nodus marjinal posterior lumbalis,
kelainan pinggir dorsal, perubahan modis, dan osteofit posterior), mid endplates
(Iregularitas midendplate, perubahan modis), dan bahan yang diekstrusi (Gambar
2-4).

Gambar 2 :
wanita 67
tahun dengan herniasi diskus,

9
dengan herniasi ujung tulang rawan.
A (kanan). MRI Sagittal T2 (TR / TE, 3057/100) menunjukkan perubahan sudut
posterior: nodus marjinal posterior lumbal (panah putih), osteofit posterior (panah
hitam), dan perubahan modis (perubahan intensitas sinyal sumsum tulang
subchondral di ujung) (kepala panah).
B (kiri). MRI Sagittal T2 (TR / TE, 3057/100) menunjukkan mid endplate:
perubahan modis (panah putih) dan iregularitas endplate (panah hitam) pada
corpus vertebralis.

Gambar 3. Laki-laki 40 tahun dengan herniasi diskus dengan herniasi ujung tulang
rawan. MRI Sagittal T2 (TR / TE, 3300/115) menunjukkan perubahan material
terekstrusi: intensitas sinyal rendah
heterogen pada disk terekstrusi
(panah).

10
Gambar 4. Laki-laki usia 45 tahun dengan herniasi diskus dengan herniasi ujung
tulang rawan. MRI berbobot T1 Sagittal (TR / TE, 3708/120) menunjukkan
kelainan sudut vertebra dorsal (panah).

Analisis Data dan Statistik.

Pasien ditugaskan ke satu dari dua kelompok: herniasi diskus dengan
herniasi CEP atau herniasi diskus tanpa herniasi CEP. Untuk mengetahui
perbedaan antara kedua kelompok, uji chisquare digunakan untuk
membandingkan variabel kategoris (jenis kelamin, data klinis kelompok, temuan
MRI). Perbedaan antara variabel kuantitatif (umur, tinggi badan, berat badan,
BMI, durasi gejala, kekuatan motorik, perubahan sensorik, sudut pada tes SLR,
skor VAS, skor ODI) dari kedua kelompok dianalisis dengan uji Mann-Whitney.
Variabel statistik signifikan juga dianalisis dengan regresi logistik ganda untuk
mengetahui pengaruh usia, BMI, dan jenis kelamin sebagai kovariat. Linear
dengan asosiasi linier digunakan untuk penilaian tren sistem penilaian MRI untuk
menentukan adanya herniasi diskus dengan herniasi CEP. Analisis ROC juga
dilakukan untuk membedakan herniasi disk dan herniasi disk tanpa herniasi CEP.
Titik potong yang optimal didefinisikan sebagai nilai di mana jumlah kepekaan
dan spesifisitas dimaksimalkan. Perangkat lunak SPSS (versi 17, IBM SPSS)
digunakan untuk semua perhitungan. Tingkat signifikansi statistik ditetapkan pada
0,05.

Hasil.
Data demografis.
Data demografi dirangkum dalam Tabel 1. Tiga puluh tujuh pasien (18
pria, 19 wanita, usia rata-rata, 51 tahun, kisaran, 27- 82 tahun) ditemukan di
operasi mengalami herniasi diskus dengan herniasi CEP. Herniasi diskus dengan
herniasi CEP lebih sering terjadi pada pasien yang berusia lebih dari 60 tahun
(10/13, 77%) dibandingkan mereka yang berusia di bawah 60 tahun (27 / 60,45%)

11
(p = 0,037). Tidak ada perbedaan bermakna dalam hal durasi gejala rata-rata,
perubahan sensorik, kelemahan motorik, hasil tes SLR, skor VAS, skor ODI, atau
suntikan epidural sebelumnya.

Temuan MRI
Temuan MRI dirangkum dalam Tabel 2. Nouds marjinal posterior lateral
secara signifikan lebih sering pada pasien dengan (23/37,62%) dibandingkan
dengan mereka yang tidak (6/36,17%) herniasi CEP (p <0,001). Osteofit posterior
juga secara signifikan lebih sering pada pasien dengan herniasi diskus dengan
(16/37, 43%) dibandingkan mereka yang tidak memiliki herniasi CEP (p> 0,001,
8%) (p = 0,001). Perubahan modis pada sudut posterior lebih sering terjadi pada
pasien dengan (26/37, 70%) dibandingkan mereka yang tidak (14/36, 39%)
herniasi CEP (p = 0,009). Perubahan modifikasi midendplate (21/37, 57%) dan
iregularitas midendplate (24/37, 65%) secara signifikan lebih sering terjadi pada
pasien dengan herniasi CEP daripada pada mereka yang tidak mengalami herniasi
CEP (6/36, 17%; 8/36 , 22%) (p = 0,001; p = 0,001). Intensitas sinyal rendah
heterogen diskus hernia secara signifikan lebih sering terjadi pada pasien dengan
herniasi diskus dengan herniasi CEP (19/37, 51%) dibandingkan pada pasien
tanpa herniasi CEP (5/36, 14%) (p = 0,001). Kelainan sudut dorsal, tingkat diskus,
volume herniasi diskus, adanya migrasi diskus, dan degenerasi diskus pada pasien
dengan herniasi diskus dan yang tanpa herniasi CEP tidak berbeda secara
signifikan (Gambar 5 dan 6). Skor MRI dilakukan untuk mendiagnosa herniasi
diskus dengan herniasi CEP sesuai dengan enam temuan MRI yang signifikan
secara statistik (nodus marjinal posterior lumbar, adanya perubahan modis pada
sudut posterior, osteofit posterior, iregularitas midendplate, adanya perubahan
modis pada mid endplate, dan intensitas sinyal heterogen yang rendah dari material
yang diekstrusi) (Gambar 7). Kehadiran setiap temuan diberikan 1 poin, sehingga
skor berkisar antara 0 sampai 6. Hasil positif yang signifikan secara statistik
ditemukan antara skor MRI dan herniasi diskusikan dengan herniasi CEP (p
<0,001). Tidak ada pasien dengan herniasi diskus tanpa herniasi CEP memiliki
skor 5 atau 6 (Tabel 3 dan Gambar 8). Kurva ROC dari sistem penilaian ini juga

12
didapatlan. AUC untuk mendiagnosa herniasi diskus dengan herniasi CEP
menggunakan sistem skor adalah 0,888. Bila kriteria penilaian MRI untuk herniasi
diskus dengan herniasi CEP ditetapkan pada 2,5, sensitivitas dan spesifisitasnya
70% dan 90% (Gambar 9).

TABEL 2: Perbandingan Hasil MRI Di Antara 73 Pasien Dengan Herniasi Diskus

Dengan Atau Tanpa Herniasi CEP
Herniasi Diskus Herniasi Diskus
Karakteristik pa pb
tanpa Herniasi CEP dengan Herniasi CEP
Nodus marjinal
posterior
<0,00
lumbar <0,001
30 14 1
Tidak ada
6 23
Ada
Osteofit
posterior
33 21 0,001 0,001
Tidak ada
3 16
Ada
Perubahan
modis <0,00
20 6 0,001
Tidak ada 1
16 31
Ada
Perubahan
modis pada
sudut posterior 0,007 0,009
Tidak ada 22 11
Ada 14 26
Perubahan
modis pada mid
<0,00
endplate 0,003
1
Tidak ada 30 16
Ada 6 21
Iregulatitas
midendplate <0,00
0,001
Tidak ada 28 13 1
Ada 8 24
Intensitas sinyal 0,001 0,001
heterogen

13
diskus yang
diekstrusi
31 18
Tidak ada
5 19
Ada
Kerusakan
sudut dorsal
vertebralis 0,172 0,263
Tidak ada 13 8
Ada 23 29
Tingkat diskus
L2-3 1 0
L3-4 3 1 0,121 0,761
L4-5 14 24
L5-S1 18 12
Volume
herniasi diskus
Ringan 15 11 0,436 0,443
Sedang 18 24
Berat 3 2
Perpindahan
diskus
0,935 0,476
Tidak ada 12 12
Ada 24 25
Degenerasi
Diskus (tipe
pfirmann)
0,208 0,988
C 24 19
D 12 6
E 0 2
Catatan: Data adalah jumlah pasien.
a
Uji chi-square
b
Analisis regresi logistik berganda dengan umur, indeks massa tubuh, dan jenis
kelamin sebagai kovariat.

TABEL 3: Skor Enam Temuan MRI yang Signifikan Secara Statis pada Pasien
Dengan Herniasi Diskus Dengan atau Tanpa Herniasi CEP
Herniasi Diskus Herniasi Diskus
Skor Total
tanpa Herniasi CEP dengan Herniasi CEP

14
 0 12 1 13
1 12 1 13
2 8 9 17
3 2 6 8
4 2 11 13
5 0 6 6
6 0 3 3
Total 36 37 73
Catatan: Positif yang signifikan ditemukan untuk skor MRI dan herniasi CEP (p
<0,001) (linear dengan asosiasi linier)

15
Gambar 5 (kanan) : Pria 37 tahun dengan herniasi diskus tanpa herniasi CEP. MRI
Sagittal T2 (TR / TE, 3100/100) menunjukkan defek sudut vertebra dorsal di
sudut superior S1 endplate.
Gambar 6 (kiri) : Wanita 67 tahun dengan herniasi diskus dengan herniasi CEP.
MRI Sagittal T2-weighted (TR / TE, 3057/100) menunjukkan iregularitas mid
endplate, perubahan modis (perubahan intensitas sinyal sumsum tulang
subchondral di endplate) di sudut midendplate dan posterior, osteofit posterior,
nodus marjinal posterior lumbar kecil, dan intensitas sinyal heterogen yang rendah
dari material yang diekstrusi

Gambar 7: Diagram menunjukkan enam temuan MRI yang menunjukkan herniasi

diskus dengan herniasi CEP: nodus marjinal posterior, osteofit posterior,
penyimpangan mid endplate, intensitas sinyal heterogen yang rendah dari material
yang diekstrusi., dan perubahan modis (perubahan intensitas sinyal sumsum
tulang subchondral di endplate) di sudut posterior dan mid endplate.

16
Gambar 8: Histogram menunjukkan jumlah pasien yang mengalami herniasi
diskus dengan (abu-abu) dan tanpa (hitam) herniasi CE) sesuai dengan sistem
penilaian dengan enam temuan MRI yang signifikan secara statistik (0-6). Tidak
ada pasien dengan skor 5 atau 6 mengalami herniasi CEP.

Gambar 9: Grafik menunjukkan kurva ROC yang ditentukan dengan sistem

skoring menggunakan enam temuan MRI yang signifikan secara statistik (0-6)
untuk diagnosis herniasi diskus dengan CEP. Luas di bawah kurva ROC adalah
0,888.

Pembahasan
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa enam temuan MRI berikut ini
berguna untuk diagnosis herniasi diskusi dengan herniasi CEP dan untuk
membedakannya dari herniasi diskus tanpa herniasi CEP: nodus marjinal posterior
lumbalis, perubahan modis pada sudut posterior, osteofit posterior, penyimpangan
mid endplate, perubahan modis pada mid endplates, dan intensitas sinyal
heterogen yang rendah dari material yang diekstrusi. Menurut hasil penelitian
sebelumnya, herniasi diskus dengan herniasi CEP kurang absorpsi dari pada
herniasi diskus tanpa herniasi CEP. Akibatnya, pasien dengan herniasi diskus
dengan herniasi CEP lebih cenderung mengalami episode radikulopati berulang

17
dan memerlukan perawatan bedah. Oleh karena itu, kami menyarankan agar
operasi awal dipertimbangkan jika pasien dengan radikulopati memiliki temuan
MRI yang menunjukkan adanya herniasi diskus dengan herniasi CEP.
Ada beberapa laporan tentang komposisi jaringan hernia. Schmid dkk.
membandingkan temuan MRI pra operasi dan komposisi jaringan diskus hernia.
Mereka melaporkan bahwa di antara 51 pasien dengan diskus hernia yang
menjalani pengangkatan hernia mikrosurgis, 25 pasien memiliki bahan
kartilaginosa hialin dalam ekstrusi mereka. Demikian pula, dalam penelitian kami,
di antara 73 pasien yang telah mengangkat hernia secara mikrosurgis, 37 pasien
memiliki bahan kartilaginous di diskus terekstrusi mereka.
Dalam kedua penelitian tersebut, sekitar 50% pasien dengan herniasi
diskus mengalami herniasi CEP. Kedua penelitian tersebut juga menunjukkan
korelasi positif antara perubahan intensitas sinyal sumsum di sepanjang CEP dan
adanya material kartilaginosa pada diskus hernia, dan keduanya menunjukkan
bahwa ketika perubahan tersebut mencapai 33% dari endplate vertebra, material
CEP ada dalam diskus yang diekstrusi. Modic et al. sebelumnya menemukan
bahwa perubahan intensitas sinyal sumsum pada endplate vertebra dihubungkan
dengan fisura endplate vertebra. Karena cedera avulsion endplate harus
mendahului proses herniasi diskus, jika kartilago hialin ditemukan pada bahan
hernia, tanda degenerasi endplate, seperti perubahan modis, dapat dianggap
sebagai tanda herniasi CEP. Jadi, walaupun kita tidak bisa langsung melihat CEP
sendiri pada MRI, karena sangat tipis, kita dapat mendiagnosis herniasi CEP
dengan menggunakan temuan MRI yang mengindikasikan degenerasi endplate.
Selain perubahan modis, nodus marjinal posterior lumbar, iregularitas endplate,
defek sudut dorsal vertebra, dan osteofit posterior dianggap sebagai tanda
degenerasi endplate.
Menurut hasil penelitian kami, intensitas sinyal diskus heterogen
berhubungan secara signifikan untuk herniasi CEP. Baik CEP sendiri
mempengaruhi intensitas sinyal heterogen dari material yang diekstrusi, atau
degenerasi diskus mempengaruhi intensitas sinyal heterogen hernia diskus.

18
 Schmid dkk. melaporkan bahwa defek sudut vertebra lebih sering terjadi
pada herniasi CEP. Kami juga mengevaluasi defek sudut vertebra dorsal, namun
bertentangan dengan harapan kami, korelasi tersebut tidak terkait secara
signifikan dengan herniasi CEP. Defek sudut vertebra dorsal mudah ditemukan di
sudut herniasi diskus hanya sebagai bahan hernia diskus yang menutupi sudut
posterior corpus vertebra pada MRI, jadi mungkin tidak terkait dengan degenerasi
endplate.
Dalam penelitian kami, herniasi diskus dengan herniasi CEP lebih sering
ditemukan pada pasien yang berusia lebih dari 60 tahun. Temuan ini sejalan
dengan penelitian histopatologis sebelumnya yang menunjukkan bahwa herniasi
diskus dengan herniasi CEP nampaknya merupakan tipe herniasi diskus yang
dominan pada orang tua.
Willburger dkk. melaporkan bahwa persentase tinggi kartilago dalam
herniasi diskus berkorelasi dengan nilai intensitas nyeri yang meningkat, namun
dalam penelitian kami tidak ada hubungan yang signifikan antara herniasi CEP
dan skor VAS atau ODI. Kokkonen dkk. melaporkan tidak ada korelasi antara
degenerasi endplate dan provokasi nyeri pada diskografi dan korelasi positif
antara diskus yang ruptur dan provokasi nyeri. Tampaknya degenerasi endplate
atau adanya CEP pada diskus yang diekstrusi tidak berkorelasi langsung dengan
intensitas nyeri. Penelitian kami tidak menunjukkan adanya korelasi positif antara
herniasi CEP dan gejala klinis, seperti nyeri, perubahan sensorik, perubahan
motorik, atau hasil tes SLR. Hasil ini dapat dijelaskan oleh efek inflamasi nukleus
pulposus sebagai pembaur. Nukleus pulposus telah dilaporkan memicu perubahan
fisiologis pada radiks saraf terlepas dari efek kompresi mekanis. Di sisi lain,
korelasi telah dilaporkan antara tekanan kompresi dan lama gangguan hantaran
radiks saraf. Oleh karena itu, mungkin penentuan dini bahwa tidak ada korelasi
antara komposisi bahan diskus terekstrusi dan gejala klinis.
Studi kami memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, populasi penelitian
relatif sedikit. Penelitian prospektif lebih lanjut dengan jumlah pasien yang lebih
besar dapat mengkonfirmasi hasil penelitian kami. Kedua, temuan MRI dinilai
secara konsensus. Kami terutama berfokus pada pemeriksaan temuan MRI yang

19
bermakna untuk mendeteksi herniasi diskus dengan herniasi CEP daripada
menilai keandalan intraobserver atau interobserver. Ketiga, kehadiran CEP
ditentukan di lapangan operasi berdasarkan ciri morfologi makro karena ahli
bedah berpengalaman dapat melihat CEP pada pemeriksaan morfologi makro.

Kesimpulan.
Kehadiran herniasi CEP dapat dipastikan dengan temuan MRI berikut:
nodus marjinal posterior lumbar, osteofit posterior, iregularitas mid endplate,
intensitas sinyal heterogen yang rendah dari material yang diekstrusi, dan
perubahan modis pada sudut posterior dan midporsi pada endplates.

20