Lapkas

PENDARAHAN SALURAN MAKAN

BAGIAN ATAS (PSMBA)
Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani
Kepaniteraan Klinik Senior Pada Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Malikussaleh
Rumah Sakit Umum Cut Meutia

Oleh :

Farah Maisyura
2106111055

Preseptor :

dr. Darmadi, Sp.PD-KGEH

BAGIAN ILMU/SMF PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA
ACEH UTARA
2022
 BAB 2
LAPORAN KASUS
2.1 Identitas
Nama : Ny.A
Umur : 65 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Samudera
Pekerjaan : IRT
Status : Menikah
Agama : Islam
MRS Tanggal : 29 Juni 2022
Tanggal pemeriksaan : 1 Juli 2022
Rek. Medik : 01.72.95
Ruang : Raudhah
2.2 Anamnesis
Keluhan utama : BAB berwarna hitam
Keluhan tambahan : BAB cair berwarna hitam, mual, muntah, telapak
tangan nyeri saat mengenggam telapak tangan, pusing dan Penurunan nafsu makan.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Cut Mutia dengan keluhan BAB
berwarna hitam, frekuensi 3-5 kali sehari, konsistensi BAB lembek dan berlendir.
BAB bewarna hitam dikeluhkan pasien sejak 3 hari sebelum masuk ke rumah sakit.
BAK normal.
Pasien mengeluh mual dan muntah. Muntah tidak di sertai darah. Pasien juga
mengeluh nyeri ulu hati. Pasien mengatakan nyeri saat menggenggam telapak tangan
sejak 1 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan pusing dan nafsu makan menurun.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
 Pasien sebelumnya tidak pernah memiliki riwayat penyakit dan gejala
seperti saat ini.
 Riwayat DM disangkal.
 Riwayat hipertensi disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.
Riwayat Penggunaan Obat :
Pasien pernah mengkomsumsi obat jamu Linzi Dong Mai Dan selama 1
minggu sebelum masuk rumah sakit dan pasien sering membeli obat penghilang rasa
nyeri.
Riwayat Ekonomi Sosial :
Pasien termasuk dalam golongan ekonomi menengah, pasien seorang ibu
rumah tangga.
2.3 Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Umum : Lemas
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 73 x/menit regular
RR : 19 x/menit
Temperatur : 36,5 ºC
Berat Badan : 52 kg
Tinggi Badan : 159 cm
Status Generalis
1 Kulit
Warna Sawo matang
Turgor Cepat kembali, suhu teraba hangat
Ikterus (-)
Oedema (-)
 Anemia (+)
Pigmen Tidak terdapat hipopigmentasi/hiperpigpemntasi

2 Kepala
Rambut Warna rambut hitam, tidak mudah dicabut,
distribusi merata
Wajah Simetris, deformitas (-)
Mata Konjungtiva pucat (+/+), skelra ikterik (-/-),
mata cekung (-/-), palpebra normal, gerakan bola
mata normal, pupil bulat, isokor(+/+), diameter
2mm/2mm, RCL/RCTL (+/+),Exofthalmus (-/-)
Telinga Bentuk normal (eutrofilia), discharge (-/-), secret
(-/-), darah (-/-)
Hidung Sekret (-/-), darah (-/-), deviasi septum nasi (-/-)
Mulut Lidah normoglosia, tidak kotor, tidak tremor,
mukosa mulut tidak hiperemis, tonsil tidak
hiperemis, arcus faring simetris, uvula ditengah,
bibir pucat (+)
3 Leher
Inspeksi Simetris, kelenjar tiroid tidak membesar, trakea
ditengah
Palpasi Distensi vena jugularis (-)
4 Thorax
Paru
Inspeksi Bentuk dada normal, gerak dada simetris kanan
dan kiri saat statis dan dinamis, pergerakan dada
sama, tidak ada retraksi
Palpasi Tidak ada benjolan, nyeri tekan (-), massa (-),
taktil fremitus kanan = kiri, ekspansi dada
simetris
Perkusi Sonor kedua lapang paru
Auskultasi Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
5 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi Ictus cordis teraba di ICS V2 jari medial linea
midklavikula sinistra
 Perkusi Batas atas jantung di ICS II, kanan di ICS V
LPSD, kiri di ICS V dua jari medial dari LMCS,
batas pinggang di ICS III LPSS
Auskultasi BJ I/II normal, bising jantung (-), Gallop (-)
6 Abdomen
Inspeksi Simetris (+) distensi (-)
Palpasi Defans muscular (-). Nyeri pada epigastrium dan
hipocondrium dextra.
Hepar Tidak teraba
Lien Tidak teraba
Ballotement (-)
Perkusi Timpani seluruh lapang abdomen, shifting
dullness (-)
Auskultasi Peristaltik usus normal
7 Genetalia Tidak dilakukan pemeriksaan
8 Ekstremitas Akral hangat, edema tungkai (-/-), ikterik (-/-)
sianosis (-/-), kelemahan anggota gerak (-/-)

2.4 Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium
Nomor Lab : 20210311165
Tanggal : 29 Juni 2022
HEMATOLOGI KLINIK/KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Darah Lengkap
Hemoglobin 8.6 g/dl 13-18
Eritrosit 2.93 Juta/uL 4,5-6,5
Hematokrit 26.0 % 37-47
Leukosit (WBC) 6.44 Ribu/uL 4-11
Trombosit (PLT) 190 Ribu/uL 150-450
Index Eritrosit:
MCV 88.7 fL 79-99
MCH 29.4 Pg 27-31,2
MCHC 33.1 g/dl 33-37
RDW-CV 13,3 % 11,5-14,5
 KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 160 Mg/dL 70-140
Asam Urat 4.00 Mg/dL 3.0-7.0
Ureum 63 Mg/Dl < 48
Creatinin 0.80 Mg/dL 0.62-1.10

2.5 Resume
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Cut Mutia dengan keluhan BAB
berwarna hitam, frekuensi 3-5 kali sehari, konsistensi BAB lembek dan berlendir.
BAB bewarna hitam dikeluhkan pasien sejak 3 hari sebelum masuk ke rumah sakit.
BAK normal.
Pasien mengeluh mual dan muntah. Muntah tidak di sertai darah. Pasien juga
mengeluh nyeri ulu hati. Pasien mengatakan nyeri saat menggenggam telapak tangan
sejak 1 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan pusing dan nafsu makan menurun.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan bahwa kesadaran compos mentis, GCS
E4M6V5, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 73x/menit, frekuensi pernapasan
19x/menit, suhu 36,5°C. Konjungtiva pucat serta sklera ikterik. Tidak terdapat
pembesaran organ. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan HB 8.6 g/dl, eritrosit
2.93 juta/ul, hematokrit 26.0 % trombosit 190 ribu/uL, glukosa sewaktu 160 mg/dl
kreatinin 0,80 mg/dL,ureum 63 mg/dl, asam Urat 4.00 mg/dl.
2.6 Diagnosis Banding
PSMBA
Peptic ulcer disease
Mallory weiss tear
2.7 Diagnosis Kerja
PSMBA
2.8 Penalatalaksanaan
Non Farmakologis
- Tirah baring
 - Diet MII
Farmakologis
- IVFD RL 20 tetes/menit
- IV Cefrtiaxone 1 gram vial/12 jam
- IV Omeprazole 40 mg vial /12 jam
- IV Ondansetron 4 mg amp/12 jam
- Diaform 3x1
- Sucralfat syr 3 x CI
2.9 Follow Up Pasien
Tanggal SOAP Terapi
Rabu, 29 Juni S/ Pasien mengeluh nyeri ulu hati, - IVFD RL 20 tetes/menit
2022 (H+2) Bab cair berwarna hitam, mual - IV Omeprazole 40 mg
disertai muntah, nyeri tangan saat vial /12 jam
menggenggam, lemas - Sucralfat syr 3 x C1
O/ TD = 90/60 mmHg, HR = - Diafrom 3x 1
82x/menit, RR = 20 x/menit,
Temp = 36,8°C
A/ PSMA + resiko dehidrasi
P/
Kamis, 30 Juni S/ Bab cair bewarna hitam - IVFD RL 20 tetes/menit
2022 (H+3) nyeri ulu hati, nyeri tangan saat - IV Omeprazole 40 mg
menggenggam vial /12 jam
O/ TD = 110/70 mmHg, HR = - Sucralfat syr 3 x C1
84x/menit, RR = 20x/menit, Temp - Diafrom 3x 1
= 36,9°C - Meloxicam 7,5mg 1x1
A/ PSMBA+Resiko Dehidrasi
P/

Jumat, 01 Juni S/ lemas (+) pusing (+) - IVFD Nacl 20 tetes/menit

2022 (H+4) O/TD = 100/80 mmHg, HR = - IV Cefotaxim 1 g/12 jam
76x/menit, RR = 20x/menit, Temp - IV Omeprazole 40 mg
= 36,6°C vial /12 jam
A/ PSMBA - IV Ondancetron 4 mg
P/ amp/12 jam
- Kalnex 500 mg /12 jam
- Meloxicam 7,5mg 1 x 1
- Fitbon 1 x 1
- Sucralfat syr 3 x C1

Sabtu, 02 Juni S/ keluhan sudah membaik, lemas - IVFD Nacl 20 tetes/menit

2022 (H+5) (-), pusing (-) - IV Omeprazole 40 mg
O/ TD = 110/80mmHg, HR= 75 vial /12 jam
x/menit, RR = 20 x/menit, Temp = - IV Ondancetron 4 mg
36,8°C amp/12 jam
A/ PSMBA - Kalnex 500 mg /12 jam
P/ PBJ - Meloxicam 7,5mg 1x1
- Fitbon 1 x 1
- Sucralfat syr 3 x C1
 BAB 3
 PEMBAHASAN
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Cut Mutia dengan keluhan BAB
berwarna hitam, frekuensi 3-5 kali sehari, konsistensi BAB lembek dan berlendir.
BAB bewarna hitam dikeluhkan pasien sejak 3 hari sebelum masuk ke rumah sakit.
BAK normal.
Pasien mengeluh mual dan muntah. Muntah tidak di sertai darah. Pasien juga
mengeluh nyeri ulu hati. Pasien mengatakan nyeri saat menggenggam telapak tangan
sejak 1 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan pusing dan nafsu makan menurun.
Hasil pemeriksaan fisik di dapatkan konjungtiva anemis, bibir pucat, nyeri pada
epigastrium dan hipocondrium dextra.
 KESIMPULAN
Perdarahan saluran makanan secara umum dibagi atas perdarahan bagian atas
(PSMBA) dan perdarahan saluran pencernaan bagian bawah (PSMBB). Perdarahan
saluran cerna atas atau PSMBA merupakan perdarahan yang terjadi dan berasal pada
area proksimal saluran pencernaan hingga bagian proksimal dari ligamentum Treitz.
Penyebab perdarahan saluran makanan bagian atas (PSMBA) terbagi atas
pecahnya varises esofagus dan non-varises seperti tukak peptik, gastritis erosif,
tumor, dan penyebab idiopatik lainnya.
Penyebab perdarahan di Indonesia berbeda dengan penyebab di negara-negara
barat. Penyebab perdarahan terbanyak di Indonesia yaitu pecahnya varises esofagus
sedangkan di negara barat terbanyak (95%) ialah non-varises dengan 50-70% kasus
karena perdarahan ulkus peptikum.