Laporan Kasus

SKIZOFRENIA PARANOID
(F20.0)
Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani
Kepaniteraan Klinik Senior Pada Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa
Fakultas Kedokteran Universitas Malikussaleh
Rumah Sakit Umum Daerah Cut Meutia
Aceh Utara

Oleh :
Farah Maisyura, S.Ked
2106111055

Preseptor :
dr. Mila Astari Harahap, Sp.KJ

BAGIAN/KSM JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA
ACEH UTARA
2022
 Nama Farah Maisyura, S. Ked

NIM 2106111055
LAPORAN KASUS
Stase Ilmu Kesehatan Jiwa

Preseptor dr. Mila Astari Harahap, M.Ked (KJ), Sp.KJ

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. K
Usia : 37 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum Menikah
Suku / Bangsa : Aceh / Indonesia
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Leuhong
Datang ke RS : Kamis, 29 September 2022, Pukul 14.24 WIB
Cara ke RS : Diantar keluarga menggunakan mobil
Tempat Pemeriksaan : Ruang UPIP
Identitas Allo
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 38 tahun
Pekerjaan : Kerja bangunan
Pendidikan : SD
Alamat : 38 tahun
Hubungan dengan pasien : Adik pasien

1
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat psikiatri diperoleh dari :
1. Autoanamnesis dengan penderita pada Rabu, 05 Oktober 2022
2. Alloanamnesis dengan adik penderita pada Rabu, 05 Oktober 2022
A. Sebab Utama
Mengamuk
B. Riwayat Perjalanan Penyakit
I. Autoanamnesis
Pasien adalah seorang laki-laki berusia 37 tahun, dengan status belum
menikah, beragama islam dan bekerja sebagai petani. Pasien tinggal dirumah
orang tua bersama ibu nya. Pasien berpenampilan sesuai umur, dengan
perawakan sedang. Pasien memakai baju kaos warna hitam. Wawancara
dilakukan di ruang inap psikiatri. Pasien kooperatif saat di wawancara. Pasien
mengetahui saat ini berada di Ruang Jiwa RSUD Cut Meutia dan mengetahui
waktu saat dilakukan pemeriksaan yaitu pada siang hari.
Pasien saat di wawancara mengatakan bahwa dirinya dibawa oleh adik
kandung dan keluarga dengan menggunakan mobil. Pasien mengatakan alasan
kenapa dibawa ke rumah sakit adalah karna marah honda disembunyikan oleh
keluarga ketika ingin membawa padi kepasar, pasien mengaku dirinya sehat
dan tidak sakit, ingin segera pulang karna ingat kepada ibunya. Pasien
berbicara relevan sesuai dengan yang ditanya. Pasien mengatakan terkadang
mendengar suara bisikan tanpa berbentuk verbal, bunyi seperti mendengung.
Pasien bercerita pernah berobat ke poli jiwa RSUD Cut Meutia dan
mengkonsumsi obat. Pasien mengatakan tidak pernah ganja dan sabu-sabu.
Ketika ditanya mengenai perasaan dan pikiran pasien, pasien
menjawab tidak memikirkan apa-apa karna belum menikah dan tidak punya
tanggung jawab, pasien hanya ingin pulang karna ingat kepada ibunya.
Kondisi pasien saat dilakukan wawancara kooperatif dan senang.

2
 II. Alloanamnesis
Anamnesis dilakukan dengan adik pasien (Tn.M) pada Rabu, 05
Oktober 2022. Saat di wawancara, Tn. M mengatakan pasien dibawa ke
Rumah Sakit Cut Meutia pada tanggal 29 September 2022 dengan alasan
pasien mengamuk, Tn. M mengatakan pasien awal mula seperti ini pada tahun
2018 dikarna kan pasien pernah di tilang motor oleh polisi, pasien ketakutan
dan pulang dengan keadaan menangis. Pasien sempat berpesan kepada
keluarga agar tidak diberitahukan kepada polisi bahwasa nya dia berada
dirumah, semenjak kejadian itu pasien mulai ada perubahan tingkah laku.
Tn.M mengatakan bahwa pasien anak ke 4 dari 3 bersaudara, pasien termasuk
anak kesayangan ibunya.
Pada tahun 2022 pasien putus obat selama 3 bulan, pasien mulai
berbicara sendiri, tidak mau makan masakan yang dibuatkan oleh orang lain,
tidak mau ada cahaya lampu dan membanting handphone. Kemudia Tn.M dan
keluarga sepakat untuk membawa pasien ke RSUD Cut Meutia.
III. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA
A. Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya
Berdasarkan keterangan adik pasien dan keluarga, bahwa pasien pernah
mengalami gangguan jiwa sebelumnya.
B. Riwayat Kondisi Medis Umum
1. Riwayat trauma kapitis (-)
2. Riwayat demam (+)
3. Riwayat kejang (-)
4. Riwayat stroke (-)
5. Riwayat DM (-)
6. Riwayat Hiper/hipotiroid (-)
7. Riwayat alergi (-)

3
 C. Penggunaan Zat Psikoaktif
Penderita tidak pernah memakai zat psikoaktif apapun dan tidak pernah
mengkonsumsi minuman berakohol.
IV. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
A. Riwayat Premorbid
1. Bayi : Menurut keluarga pasien lahir cukup bulan dan ditolong oleh
dokter.
2. Anak : Menurut keluarga pasien mengalami demam dan hanya
minum obat demam saja, pasien banyak teman dan
banyak berbicara.
3. Remaja : Menurut keluarga, pasien mudah bergaul banyak teman.
4. Dewasa : Menurut keluarga, pasien banyak teman, bersosialisasi dan
mudah akrab.
B. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal bersama dengan ibunya dan kehidupannya
berkecukupan.
C. Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga dengan gejala penyakit yang sama disangkal

Ayah Ibu

Anak 1 Anak 2 Anak 3 Anak 4

4
 D. Riwayat pendidikan
Pasien tamat sekolah dasar (SD).
E. Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja serabutan.
F. Riwayat pernikahan
Pasien belum menikah.
G. Agama
Pasien beragama islam

H. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal dengan ibunya, Penghasilan keluarga pasien perbulan Rp.
500.000,00 dari hasil ibu bekerja.

I. Riwayat pelanggaran hukum

Penderita belum pernah berurusan dengan pihak berwajib.
V. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien berjenis kelamin Laki-laki berusia 37 tahun pada saat
wawancara pasien menggunakan baju kaos berwarna hitam, celana
pendek berwarna abu-abu dan tidak memakai sandal. Ekspresi wajah
tersenyum dan Penampilan sesuai. Perawatan diri bersih.

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Pasien tampak tenang dan kooperatif saat di wawancara.

3. Sikap terhadap pemeriksa

Kontak (+), adekuat, kooperatif terhadap pemeriksa.
B. Mood dan Afek
1. Mood : Eutimia
2. Afek : Luas

5
C. Pembicaraan
1. Spontanitas : Spontan
2. Kualitas : Baik
3. Kuantitas : Bloking (-)
D. Gangguan Persepsi
- Halusinasi Auditorik : Ada (+)
- Halusinasi visual : Tidak ada (-)
- Ilusi : Tidak ada (-)
E. Pikiran
1. Proses dan bentuk pikiran : Koherensia (+)
- Kontinuitas : Kontinu
- Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi pikiran :
- Preokupasi : (-)
- Gangguan pikiran : Waham (-)
F. Kesadaran dan Kognisi
1. Tingkat kesadaran dan kesigapan : compos mentis
2. Orientasi
- Waktu : Baik
- Tempat : Baik
- Orang : Baik
3. Konsentrasi dan perhatian : Baik.

4. Kemampuan membaca dan menulis : Penderita dapat membaca

5. Kemampuan visuospasial : Pasien mampu menjelaskan

perjalanan dari rumahnya
sampai tiba ke RSU Cut
Meutia

6
 6. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik, pasien makan, minum,
dan mandi bisa sendiri.

G. Pengendalian Impuls
Baik, pasien tenang pada proses tanya jawab yang dilakukan, dan tidak
terdapat gerakan involunter.
H. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial : Baik

2. Uji daya nilai : Baik
3. Penilaian realita : RTA terganggu
4. Tilikan : Derajat 1, Menyangkal bahwa dirinya sakit.
I. Stressor
Pasien mulai mengalami perubahan perilaku pada saat ditilang motor oleh
polisi yang mengakibatkan pasien ketakutan.
VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
Pemeriksaan dilakukan pada hari Rabu, 05 Oktober 2022
A. Status Internus
- Kesadaran : compos mentis
- Tanda vital : TD : 110/70 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
Temp : 36,60 C
- Kepala : Normocephafali, conjuntiva palpebra anemis (-),
sklera ikterik (-), mulut kering (-), mata cekung (-)
- Thorax : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Abdomen : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Ekstremitas : -Superior : Sianosis (-/-), ikterik (-/-) tremor (-/-)
-Inferior : Sianosis (-/-), ikterik (-/-) tremor (-/-)

7
 B. Status Neurologikus
GCS : E4V5M6 (Compos mentis)
Tanda rangsangan meningeal : Tidak dilakukan pemeriksaan
Peningatan TIK : Tidak dilakukan pemeriksaan
Mata : Pupil isokor (+/+)
Saraf Kranial (I-XII) : Tidak ada kelainan
Motorik : Dalam batas normal
Sensibilitas : Dalam batas normal
Fungsi luhur : Dalam batas normal
Gangguan khusus : Tidak ditemukan
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal : 29/09/2022 (IGD)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI

Darah Lengkap

Hemoglobin (HGB) 15.92 g/dl 13.0 – 18.0

Eritrosit 5.87 juta/uL 4.5 – 6.5

Hematokrit 48.19 % 37.0 – 47.0

MCV 82.09 fL 79 – 99

MCH 27.12 pg 27.0 – 31.2

MCHC 33.03 g/dl 33.0 – 37.0

Leukosit (WBC) 8.38 ribu/uL 4.0 – 11.0

Trombosit (PLT) 255 ribu/uL 150 – 450

RDW-CV 10.08 % 11.5 – 14.5

Hitung Jenis Leukosit

8
 Basophil 0.000 % 0 – 1.7

Eosinophil 4.25 % 0.60 – 7.30

Nitrofil segmen 41.70 % 39.3 – 73.7

Limfosit 48.09 % 18.0 – 48.3

Monosit 3.79 % 4.4 – 12.7

NLR 0.87 Cutoff 0 – 3.13

ALC 1400 Juta/L 0 – 1500

Golongan Darah - -

Kimia Darah

Glukosa Darah

Gula stik 120 mg/dL 70-125

DIAGNOSA BANDING

1. Skizofrenia Paranoid (F20.0)

2. Gangguan skizoafektif tipe manik (F25.0)
3. Gangguan afektif bipolar kini manik (F31.1)
VIII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan PPDGJ III
Aksis I :
Skizofrenia Paranoid
Pada pasien di dapat definitif halusinasi auditorik yang menonjol dan
perubahan mood, berupa bunyi mendengung. Maka diagnosis aksis I pada pasien ini
skizofrenia paranoid.

9
 Aksis II :
Pada pasien untuk diagnosis multiaksial aksis II tidak ditemukan adanya
gangguan kepribadian dan retardasi mental pada pasien. Maka pada aksis II tidak ada
diagnosis
Aksis III
Pada diagnosis multiaksial aksis III kondisi medik umum pada pasien dalam
batasan normal. Maka pada aksis III tidak ada diagnosis.
Aksis IV
Pasien merupakan anak ke 4 dari 3 bersaudara. Pasien pernah ditilang motor
oleh polisi. Maka pada aksis IV pasien ini adalah terdapatnya gangguan dalam
masalah psikososial dan lingkungan.
Aksis V
Pada pasien didapatkan beberapa gejala yang menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik. Maka pada aksis V Global Assessment of
Functioning (GAF) scale 51-60.
IX. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkungan
Aksis V : GAF Scale 51-60
DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik
Tidak ditemukan faktor genetik gangguan kejiwaan.

B. Psikologik
Penderita mengalami halusinasi auditorik dan perubahan mood

10
 C. Lingkungan dan Sosial Ekonomi
Penderita tinggal bersama dengan ibunya.
X. PROGNOSIS
A. Quo ad vitam : dubia ad bonam
B. Quo ad functionam : dubia ad bonam
C. Quo ad sanasionam : dubia ad bonam
XI. RENCANA PENATALAKSANAAN
A. Psikofarmaka
1. Inj. Lodomer 1 amp (extra)
2. Inj. Diazepam 1 amp (extra)
3. Risperidon 2 x 2 mg
4. Clozapin 1 x 25 mg
B. Psikoterapi
1. Ventilasi : Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi
hati dan keinginannya sehingga pasien merasa lega.

2. Konseling : Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang

penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya, dan memahami cara
menghadapinya, serta memotivasi pasien agar tetap minum obat secara teratur.
3. Sosioterapi : Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang terdekat
pasein tentang keadaan pasien agar tercipta dukungan sosial sehingga
membantu proses penyembuhan pasien sendiri.
4. Terapi Perilaku Kognitif : Meningkat distorsi kognitif, mengurangi
distraksi dan memperbaiki kesalahan dalam penilaian. Pasien mendapatkan
manfaat umum tentang penyakit yang dialaminya.
5. Pelatihan Keterampilan Sosial/Social Skill Training : Pelatihan
keterampilan perilaku ini melalui penggunaan kaset video orang lain dan
pasien, roleplaying dalam terapi, dan tugas pekerjaan rumah untuk berlatih

11
keterampilan. Pelatihan keterampilan sosial dapat mengurangi tingkat
kekambuhan dan kebutuhan untuk rawat inap.
6. Group Therapy : Psikoterapi kelompok ini dapat membantu meningkatkan
fungsi sosial dan mengurangi gejala negatif. Terapi umumnya berfokus pada
rencana kehidupan nyata, masalah, dan hubungan. Kelompok mungkin
berorientasi perilaku, psikodinamik atau berorientasi wawasan, atau
mendukung.

12
 DAFTAR PUSTAKA

1. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2012. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta:

Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
2. Kaplan, B.J., Sadock, V.A. 2012, Kaplan & Sadock’s Buku ajar psikiatri klinis
edisi ke 2.EGC.
3. Maslim, R. 2013. Buku saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari
PPDGJ-III dan DSM-V. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma
Jaya.

13