KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
Jl. H. Meunasah Uteunkot – Cunda Lhokseumawe
e-mail : fk@unimal.ac.id
`

FORM UMPAN BALIK KEPUASAN DOKTER PRESEPTOR

PERIODE :

A. Stase Dokter Muda Tanggal :

Stase

Ilmu Kulit Kelamin

Ilmu Pulmonologi Ilmu Anestesi Ilmu kesehatan Anak
dan Kelamin

Family Orientation
Ilmu THT Ilmu Bedah Ilmu Obgyn
Medicine

Ilmu Kesehatan
Ilmu Mata Ilmu Neurologi Ilmu Penyakit Dalam
Masyarakat

*
Conteng pilihan yang tepat

B. Evaluasi Kepuasan

Keterangan Nilai:
5 = Sangat Memuaskan
4 = Memuaskan
3 = Cukup Memuaskan
2 = Kurang Memuaskan
1 = Tidak Memuaskan

No Pertanyaan Nilai
Bagaimana kepuasaan anda terhadap pengetahuan dokter 5 4 3 2 1
muda ?
Tanggapan:
1

Bagaimana kepuasan anda terhadap keterampilan klinis

5 4 3 2 1
dokter muda ?
Tanggapan:
2

3 Bagaimana kepuasan anda terhadap kegiatan ilmiah 5 4 3 2 1

dokter muda ?
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
Jl. H. Meunasah Uteunkot – Cunda Lhokseumawe
e-mail : fk@unimal.ac.id
Tanggapan:

Bagaimana kepuasan anda terhadap attitude / etika

5 4 3 2 1
dokter muda ?
Tanggapan:

Bagaimana kepuasan anda terhadap kedislipinan dokter

5 4 3 2 1
muda ?
Tanggapan:
5

Bagaimana kepuasan anda terhadap fasilitas pendukung

proses belajar yang disediakan Fakultas Kedokteran 5 4 3 2 1
Unimal ?
Tanggapan:
6

Bagaimana kepuasaan anda terhadap intensif dari

5 4 3 2 1
Fakultas Kedokteran Unimal ?
Tanggapan:
7

*
Conteng pilihan yang tepat