ACITES
ACITES
Oleh :
Farah Maisyura
2106111055
Preseptor :
dr. Darmadi, Sp.PD-KGEH
ACEH UTARA
2022
BAB 2
LAPORAN KASUS
2.1 Identitas
Nama : Tn. T
Umur : 57 Tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Ruang : Raudhah
2.2 Anamnesis
RR : 24 x/menit
Temperatur : 36,5 ºC
Status Generalis
1 Kulit
Warna Sawo matang
Turgor Cepat kembali, suhu teraba hangat
Ikterus (-)
Oedema (+)
Anemia (-)
Pigmen Tidak terdapat hipopigmentasi/hiperpigpemntasi
2 Kepala
Rambut Warna rambut putih, tidak mudah dicabut, distribusi
merata
Wajah Simetris, deformitas (-)
Mata Konjungtiva pucat (+/+), skelra ikterik (+/+), mata
cekung (-/-), palpebra normal, gerakan bola mata
normal, pupil bulat, isokor(+/+), diameter 2mm/2mm,
RCL/RCTL (+/+),Exofthalmus (-/-)
Telinga Bentuk normal (eutrofilia), discharge (-/-), secret (-/-),
darah (-/-)
Hidung Sekret (-/-), darah (-/-), deviasi septum nasi (-/-)
Mulut Lidah normoglosia, tidak kotor, tidak tremor, mukosa
mulut tidak hiperemis, tonsil tidak hiperemis, arcus
faring simetris, uvula ditengah,
3 Leher
Inspeksi Simetris, kelenjar tiroid tidak membesar, trakea
ditengah
Palpasi Distensi vena jugularis (-)
4 Thorax
Paru
Inspeksi Bentuk dada normal, gerak dada simetris kanan dan
kiri saat statis dan dinamis, pergerakan dada sama,
tidak ada retraksi
Palpasi Tidak ada benjolan, nyeri tekan (-), massa (-), taktil
fremitus kanan = kiri, ekspansi dada simetris
Perkusi Sonor kedua lapang paru
Auskultasi Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
5 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi Ictus cordis teraba di ICS V2 jari medial linea
midklavikula sinistra
Perkusi Batas atas jantung di ICS II, kanan di ICS V LPSD,
kiri di ICS V dua jari medial dari LMCS, batas
pinggang di ICS III LPSS
Auskultasi BJ I/II normal, bising jantung (-), Gallop (-)
6 Abdomen
Inspeksi Asimetris, perut membesar
Palpasi Slight distention
Hepar Tidak teraba
Lien Tidak teraba
Ballotement (-)
Perkusi Pekak beralih, acites (+) shifting dullness (+)
Auskultasi Peristaltik usus normal
7 Genetalia Tidak dilakukan pemeriksaan
8 Ekstremitas Akral hangat, edema tungkai (+/+), ikterik (-/-)
sianosis (-/-), kelemahan anggota gerak (-/-)
b. USG
Kesan : - Mengarah gambaran sirosis hepatis
- Splenomegaly ringan
- Acites
- Tak tampak kelainan pada vesica fellea, pancreas, lien, kedua ren vesica
urinaria maupun prostat.
2.5 Resume
Pasien datang dengan keluhan perut membesar selama 3 hari, sesak
nafas terutama saat beraktivitas, kedua kaki bengkak, mata tampak kuning, BAK dan
BAB tidak ada keluhan. Pasien dengan riwayat sirosis hepatis.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan bahwa kesadaran compos mentis, GCS
E4M6V5, tekanan darah 150/80 mmHg, nadi 102 x/menit, frekuensi pernapasan 24
x/menit, suhu 36,5°C. Konjungtiva pucat serta sklera ikterik. Tidak terdapat
pembesaran organ. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan HB 9.57 g/dl, eritrosit
3.31 juta/ul, hematokrit 25.50 % trombosit 84 ribu/uL, glukosa sewaktu 462 mg/dl
kreatinin 1,17 mg/dL,ureum 41 mg/dl, asam Urat 6.7 mg/dl. Pada pemeriksaan lab
fungsi hati didapatkan SGOT 49 U/L, SGPT 20 U/L, bilirubin total 0,60 mg/dl, dan
fosfatase alkali 328 U/L.
2.6 Diagnosa Banding
Sirosis hepatis
Hepatitis
Hepatorenal syndrome
Portal hypertension
Primary billiary cirrhosis
2.7 Diagnosis
Sirosis hepatis
2.8 Penatalaksanaan
Non-Farmakologi
- Tirah baring
- Diet natrium
Farmakologi
- Three way
- IV Furosemid 2 amp ekstra (+) 18.45 WIB dilanjutkan IV Furosemide 1
amp / 8 jam
- IV Omeprazole 40 mg vial /12 jam
- IV Ceftriaxone 1 gr /12 jam
- Spironolactone 25 mg 1x1
- Curcuma 3x1
- Lesipar 2x1
- Sucralfat syr 3xCI
2.9 Follow up
Tanggal SOAP Terapi
Minggu, 10 S/ Pasien mengeluhkan perut - Three way
Juli 2022 membengkak, kebas di tangan dan - IV ceftriaxone/12jam
kaki, pasien juga mengeluhkan - IV omeprazole/12jam
kaki bengkak (+) - Lasix 1 amp/H
O/ TD = 150/80 mmHg, HR = - Kalnex (K/P)
74x/menit, RR = 22x/menit, Temp - Lesipar 2x1
= 36,5°C - Curcuma 3x1
A/ Sirosis hepatis - Spinolactone 100mg 1x1
P/ (pagi)
- Sucralfat syr 3x1
- Novorapid 3x20 unit
- Plasbumin 100ml/H
selama 3 hari
-
Senin, 11 Juli S/ Perut bengkak (+), kebas pada - Three way
2022 tangan dan kaki (+), kaki bengkak - IV ceftriaxone/12jam
(+), pandangan kabur (+), - IV omeprazole/12jam
menggigil (+) - Lasix 1 amp/H
O/ TD = 160/80 mmHg, HR = - Kalnex (K/P)
76x/menit, RR = 20x/menit, Temp - Lesipar 2x1
= 36,5°C - Curcuma 3x1
A/ Sirosis hepatis - Spinolactone 100mg 1x1
P/ (pagi)
- Sucralfat syr 3x1
- Novorapid 3x20 unit
- Plasbumin 100ml/H
selama 3 hari
-
Selasa, 12 Juli S/ Perut bengkak (+), kaki dan - Three way
2022 tangan kebas (+), kaki bengkak - IV ceftriaxone/12jam
(+) - IV omeprazole/12jam
O/ TD = 150/80 mmHg, HR = - Lasix 1 amp/H
85x/menit, RR = 20x/menit, Temp - Kalnex (K/P)
= 36,0°C - Lesipar 2x1
A/ Sirosis hepatis - Curcuma 3x1
P/ - Spinolactone 100mg 1x1
(pagi)
- Sucralfat syr 3x1
- Novorapid 3x20 unit
- Plasbumin 100ml/H
selama 3 hari
-
Rabu, 13 Juli S/ Perut bengkak (+) Kaki - Three way
2022 bengkak (+) - IV ceftriaxone/12jam
O/ TD = 130/60 mmHg, HR = - IV omeprazole/12jam
79x/menit, RR = 20x/menit, Temp - Lasix 1 amp/H
= 36,0°C - Kalnex (K/P)
A/ AKI + sirosis hepatis + KAD + - Lesipar 2x1
hepatitis B + DM tipe 2 - Curcuma 3x1
P/ Plasbumin - Spinolactone 100mg 1x1
Novorapid 14-14-14 (pagi)
- Sucralfat syr 3x1
- Novorapid 3x20 unit
- Plasbumin 100ml/H
selama 3 hari
PEMBAHASAN
Pasien datang dengan keluhan perut membesar selama 3 hari, sesak nafas
terutama saat beraktivitas, kedua kaki bengkak, mata tampak kuning, BAK dan BAB
tidak ada keluhan. Pasien memiliki riwayat penyakit DM (+) dan hipertensi (+),
Sebelum ke rumah sakit pasien mengkonsumsi obat untuk meringakan sesak.