KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
Jl. H. Meunasah Uteunkot – Cunda Lhokseumawe
e-mail : fk@unimal.ac.id
FORM UMPAN BALIK PESERTA DIDIK
PERIODE :

A. Stase Dokter Muda Tanggal :

Stase

Ilmu Pulmonologi Ilmu Kulit Kelamin Ilmu Anestesi Ilmu kesehatan Anak

Family Orientation
Ilmu THT Ilmu Bedah Ilmu Obgyn
Medicine

Ilmu Kesehatan
Ilmu Mata Ilmu Neurologi Ilmu Penyakit Dalam
Masyarakat

*
Conteng pilihan yang tepat

B. Evaluasi Kepuasan

Keterangan Nilai:
5 = Sangat Memuaskan
4 = Memuaskan
3 = Cukup Memuaskan
2 = Kurang Memuaskan
1 = Tidak Memuaskan

No Pertanyaan Nilai
Bagaimana kepuasaan anda terhadap preseptor? 5 4 3 2 1
Tanggapan:
1

Bagaimana kepuasan anda terhadap BST (Bed Side

5 4 3 2 1
Teaching)?
Tanggapan:

3 Bagaimana kepuasan anda terhadap CSS (Clinical 5 4 3 2 1

Science Session)?
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
Jl. H. Meunasah Uteunkot – Cunda Lhokseumawe
e-mail : fk@unimal.ac.id
Tanggapan:

Bagaimana kepuasan anda terhadap MTE (Meet The

5 4 3 2 1
Expert)?
Tanggapan:

Bagaimana kepuasan anda terhadap fasilitas pendukung

5 4 3 2 1
pembelajaran?
Tanggapan:
5

Bagaimana kepuasan anda terhadap layanan

5 4 3 2 1
administrasi?
Tanggapan:
6

Bagaimana kepuasaan anda terhadap sistem

5 4 3 2 1
pembelajaran?
Tanggapan:
7

*
Conteng pilihan yang tepat