Anda di halaman 1dari 33

BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Luka bakar (combustio) adalah injury atau cedera jaringan kulit yang terjadi dari
kontak langsung ataupun paparan terhadap sumber panas, kimia, listrik, atau radiasi.
Cedera luka bakar terjadi ketika energy dari sumber panas dipindahkan ke jaringan tubuh,
dan kedalaman cedera berhubungan dengan suhu dan rentang

waktu paparan atau

kontak. (Suriadi, 2010) (Joyce M Black,2009)


Penyebab luka bakar umumnya karena tersulut api, kontak dengan benda
panas,air/minyak,panas,terpapar bahan kimia,tersengat listrik/suhu dingin yang ekstrem.
Angka kejadian luka bakar belom bisa didata secara nasional. Ini disebabkan tidak semua
rumah sakit di Indonesia memiliki unit pelayanan luka bakar.
Dari 14 rumah sakit besar di Indonesia yang kami data, penanganan kasus luka
bakar terus meningkat dari tahun ke tahun, kata Ketua Perhimpunan Luka Bakar dan
Penyembuhan Luka Indonesia (Ina-BWS), dr. I Nyoman Putu Riasa, saat dijumpai
Republika di Denpasar, Bali, akhir pekan lalu.
Sepamjamg 2012-2014 terdapat 3.518 kasus luka bakar dibelasan rumah sakit
tersebut.
Ke-14 rumah sakit itu berlokasi diJakarta,
Bandung,Yogyakarta,Surabaya,MalangmDenpasar,Jember,Mataram,Makasr,Manado ,
Banjarmasin, dan Palembang. Angka kejadian luka bakar dalam datanya terus meningkat
dari 1.186 kasus pada 2012 menjadi 1.123 kasus (2013) dan 1.209 kasus (2014).
B. B.Tujuan Penulisan
1.Tujuan Umum
Tujuan umum penulisan makalah ini adalah mahasiswa/I diharapkan mampu memberikan
asuhan keperawatan pada pasien Luka Bakar
2.Tujuan Khusus
Diharapkan mahasiswa/i mampu memberikan gambaran asuhan keperawatan meliputi:
a. Pengkajian pada klien dengan Luka Bakar
b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan Luka Bakar

c. Membuat rencana keperawatan pada klien dengan Luka Bakar. Mampu


melaksanakan tindakan keperawatan pada klien dengan Luka Bakar.
d. Mengevaluasi pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien dengan Luka
Bakar.
e. Menyebutkan

factor

pendukung

dan

penghambat

dalam

asuhan

keperawatan pada klien dengan Luka Bakar.

BAB II
KONSEP DASAR

A. Definisi
Luka bakar (combustio) adalah injury atau cedera jaringan kulit yang terjadi dari
kontak langsung ataupun paparan terhadap sumber panas, kimia, listrik, atau radiasi.
Cedera luka bakar terjadi ketika energy dari sumber panas dipindahkan ke jaringan tubuh,
dan kedalaman cedera berhubungan dengan suhu dan rentang

waktu paparan atau

kontak. (Suriadi, 2010) (Joyce M Black,2009)


Luka bakar listrik dapat disebabkan oleh panas yang dihasilkan oleh energy listrik
seiring listrik tersebut melewati tubuh. Cedera listrik dapat disebabkan oleh kontak
dengan kabel listrik yang terbuka atau bermasalah atau jalur listrik tegangan tinggi.
Derajat keparahan cedera dipengaruhi oleh rentang waktu kontak, intensitas arus, tipe
arus, saat arus melewati tubuh. Kontak dengan arus listrik lebih dari 40 volt berpotensi
berbahaya akibat disritmia jantung.

B. Etiologi
Menurut Smeltzer (2002), luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari
suatu sumber panas kepada tubuh melalui hantaran atau radiasi elektromagnetik.
Berikut ini adalah beberapa penyebab luka bakar, antara lain :
1. Panas (misal api, air panas, uap panas)
2. Radiasi
3. Listrik
4. Petir
5. Bahan kimia (sifat asam dan basa kuat)
6. Ledakan
7. Sinar matahari
8. Suhu yang sangat rendah (frost bite)

C. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis menurut ( Suriadi, 2010) :
1. Riwayat terpaparnya
2. Lihat derajat luka bakar
3. Status pernapasan; tachycardia,nafas dengan menggunakan otot asesoris, cuping
hidung dan stridor
4. Bila syok; tachycardia, tachypnea, tekanan nadi lemah, hipotensi, menurunnya
pengeluaran urine atau anuri
5. Perubahan suhu tubuh dari demam ke hipotermi.

D. Patofisiologi
3

Menurut Corwin, Elizabeth J (2009), Berat ringannya luka bakar tergantung pada
faktor, agent, lamanya terpapar, area yang terkena, kedalamannya, bersamaan dengan
trauma, usia dan kondisi penyakit sebelumnya.
Derajat luka bakar terbagi menjadi tiga bagian; derajat satu (superficial) yaitu
hanya mengenai epidermis dengan ditandai eritema, nyeri, fungsi fisiologi masih utuh,
dapat terjadi pelepuhan, serupa dengan terbakar mata hari ringan. Tampak 24 jam setelah
terpapar dan fase penyembuhan 3-5 hari. Derajat dua (partial) adalah mengenai dermis
dan epidermis dengan ditandai lepuh atau terbentuknya vesikula dan bula, nyeri yang
sangat, hilangnya fungsi fisiologis. Fase penyembuhan tanpa infeksi 7-21 hari. Derajat
tiga atau ketebalan penuh yaitu mengenai seluruh lapisan epidermis dan dermis, tanpa
meninggalkan sisa-sisa sel epidermis untuk mengisi kembali daerah yang rusak,
hilangnya rasa nyeri, warnanya dapat hitam, coklat dan putih, mengenai jaringan
termasuk (fascia, otot, tendon dan tulang).
Fisiologi syok pada luka bakar akibat dari lolosnya cairan dalam sirkulasi kapiler
secaramassive dan berpengaruh pada sistem kardiovaskular karena hilangnya atau
rusaknya

kapiler,

yang

menyebabkan

cairan

akan

lolos

atau

hilang

dari compartment intravaskuler kedalam jaringan interstisial. Eritrosit dan leukosit tetap
dalam sirkulasi dan menyebabkan peningkatan hematokrit dan leukosit. Darah dan cairan
akan hilang melalui evaporasi sehingga terjadi kekurangan cairan.
Kompensasi terhadap syok dengan kehilangan cairan maka tubuh mengadakan
respon dengan menurunkan sirkulasi sistem gastrointestinal yang mana dapat terjadi ilius
paralitik,tachycardia dan tachypnea merupakan kompensasi untuk menurunkan volume
vaskuler dengan meningkatkan kebutuhan oksigen terhadap injury jaringan dan
perubahan sistem. Kemudian menurunkan perfusi pada ginjal, dan terjadi vasokontriksi
yang akan berakibat pada depresi filtrasi glomerulus dan oliguri.
Repon luka bakar akan meningkatkan aliran darah ke organ vital dan menurunkan
aliran darah ke perifer dan organ yang tidak vital.
Respon metabolik pada luka bakar adalah hipermetabolisme yang merupakan
hasil dari peningkatan sejumlah energi, peningkatan katekolamin; dimana terjadi
peningkatan

temperatur

dan

metabolisme,

hiperglikemi

karena

meningkatnya

pengeluaran glukosa untuk kebutuhan metabolik yang kemudian terjadi penipisan


glukosa, ketidakseimbangan nitrogen oleh karena status hipermetabolisme dan injury
jaringan.
4

Kerusakan pada sel darah merah dan hemolisis menimbulkan anemia, yang
kemudian akan meningkatkan curah jantung untuk mempertahankan perfusi.
Pertumbuhan dapat terhambat oleh depresi hormon pertumbuhan karena terfokus
pada penyembuhan jaringan yang rusak.
Pembentukan edema karena adanya peningkatan permeabilitas kapiler dan pada
saat yang sama terjadi vasodilatasi yang menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik
dalam kapiler. Terjadi pertukaran elektrolit yang abnormal antara sel dan cairan
interstisial dimana secara khusus natrium masuk kedalam sel dan kalium keluar dari
dalam sel. Dengan demikian mengakibatkan kekurangan sodium dalam intravaskuler.
Skema berikut menyajikan mekanisme respon luka bakar terhadap injury pada
anak/orang dewasa dan perpindahan cairan setelah injury thermal.

E. Klasifikasi
Kedalaman Luka Bakar
Menurut Brunner & Suddarth (2002), luka bakar dapat diklasifikasikan menurut
dalamnya jaringan yang rusak dan disebut sebagai luka bakar superficial partialthickness, deep partial-thickness, dan full-thickness.
a. Pada luka bakar derajat-satu, epidermis mengalami kerusakan atau cedera dan
sebagian dermis turut cedera. Luka tersebut bias terasa nyeri, tampak merah dan
kering seperti luka bakar matahari, atau mengalami lepuh/bullae.
b. Luka bakar derajat-dua meliputi destruksi epidermis serta lapisan atas dermis dan
cedera pada bagian dermis yang lebih dalam. Luka tersebut terasa nyeri, tampak
merah dan mengalami eksudasi cairan. Pemutihan jaringan yang terbakar diikuti
oleh pengisian kembali kapiler; folikel rambut masih utuh.
c. Luka bakar derajat-tiga meliputi destruksi total epidermis serta dermis, dan pada
sebagian kasus, jaringan yang berada di bawahnya. Warna luka bakar sangat
bervariasi mulai dari warna putih hingga merah, cokelat atau hitam. Daerah yang

terbakar tidak terasa nyeri karena serabut-serabut sarafnya hancur. Luka bakar
tersebut tampak seperti bahan kulit. Folikel rambut dan kelenjar keringat turut
hancur.
Berat ringannya luka bakar
American Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi tiga kategori, yaitu:
1. Luka bakar mayor
a. Luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan lebih dari
20% pada anak-anak.
b. Luka bakar fullthickness lebih dari 20%.
c. Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki dan perineum
d. Terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa memperhitungkan
e.

2.

Luka bakar moderat


a. Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dan 10-20% pada
b.
c.

3.

anak-anak.
Luka bakar fullthickness kurang dari 10%.
Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki dan

perineum.
Luka bakar minor
a. Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan kurang
b.
c.
d.
e.

F.

derajat dan luasnya luka.


Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi.

dari 10% pada anak-anak.


Luka bakar fullthickness kurang dari 2%.
Tidak terdapat luka bakar pada wajah, tangan dan kaki.
Luka tidak sirkumfer.
Tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik dan fraktur.

Fase Luka Bakar


Berdasarkan perjalanan penyakitnya luka bakar dibagi menjadi 3 fase, yaitu:
1. Fase akut
Pada fase ini problema yang ada berkisar pada gangguan saluran napas karena
adanya cedera inhalasi dan gangguan sirkulasi. Pada fase ini terjadi gangguan
2.
3.

keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit akibat cedera termis bersifat sistemik.
Fase sub akut
Fase ini berlangsung setelah shock berakhir. Luka terbuka akibat kerusakan
jaringan (kulit dan jaringan di bawahnya) menimbulkan masalah inflamasi, sepsis,

dan penguapan cairan tubuh disertai panas/energy.


4. Fase lanjut
6

Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi maturasi.
Masalah pada fase ini adalah timbulnya penyulit dari luka bakar berupa
hipertrofik, kontraktur, dan deformitas lainnya.

G.

Penatalaksanaan
Setiap pasien luka bakar harus dianggap sebagai pasien trauma, karenanya harus dicek
Airway, breathing dan circulation-nya terlebih dahulu.
1. Airway
Apabila terdapat kecurigaan adanya trauma inhalasi, maka segera pasang
Endotracheal Tube (ET). Tanda-tanda adanya trauma inhalasi antara lain adalah:
terkurung dalam api, luka bakar pada wajah, bulu hidung yang terbakar, dan
sputum yang hitam.
2. Breathing
Eschar yang melingkari dada dapat menghambat pergerakan dada untuk bernapas,
segera lakukan escharotomi. Periksa juga apakah ada trauma-trauma lain yang
dapat menghambat pernapasan, misalnya pneumothorax, hematothorax, dan
fraktur costae.
3. Circulation
Luka bakar menimbulkan kerusakan jaringan sehingga menimbulkan edema, pada
luka bakar yang luas dapat terjadi syok hipovolumik karena kebocoran plasma
yang luas. Manajemen cairan pada pasien luka bakar, dapat diberikan dengan
Formula Baxter.
Formula Baxter
a. Total cairan: 4cc x berat badan x luas luka bakar
b. Berikan 50% dari total cairan dalam 8 jam pertama, sisanya dalam 16 jam
berikutnya.
4. Obat obatan:
a. Antibiotika

: tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak

kejadian.
b. Analgetik

: Antalgin, aspirin, asam mefenamat, dan morfin.

BAB III
FORMAT PEMERIKSAAN FISIK/PENGKAJIAN
(PSYSICAL ASSASSMENT)
BIODATA PASIEN
1. Nama
2. Umur
3. Jenis Kelamin
4. No. Register
5. Alamat
6. Status
7. Keluarga Terdekat
8. Diagnosa Medis
1.

: Tn. N
: 27 tahun
: Laki-laki
: 00070159
: Kp. Nagrak
: Menikah
: Istri
: Combustio Pedis Dextra

ANAMNESA
A. Keluhan Utama (Alasan MRS)
Saat Masuk Rumah Sakit
:
- Klien datang mengatakan terkena sengatan listrik pada saat bekerja
Saat Pengkajian
:
- Klien mengatakan nyeri pada kaki yang terbakar, klien mengatakan jadi sulit berjalan
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga dibawa ke rumah sakit
secara lengkap meliputi (PQRST)
a. P = Nyeri pada saat perawatan luka
b. Q = Nyeri seperti ditusuk-tusuk
c. R = Pada pedis dextra
d. S = Nyeri sedang 4
e. T= Nyeri hilang timbul, biasanya timbul pada saat dipegang dang anti perban

C. Riwayat penyakit yang lalu


:
- Klien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya
D. Riwayat kesehatan keluarga
:
- Klien tidak mempunyai riwayat kesehatan keluarga

2. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN


a. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
8

No

Pemenuhan

Di Rumah

Di Rumah Sakit

Makan/Minum
1

Jumlah / Waktu

Pagi: 1 Porsi / 08.00


Siang: 1 Porsi / 12.30
Malam: 1 Porsi / 19.00

Jenis

Nasi: Nasi
Lauk: telur,

ayam,

Pagi: 1 Porsi / 06.00


Siang: 1 Porsi / 12.00
Malam: 1 Porsi / 18.30
Nassi: Nasi
tahu, Lauk: telur, ikan, tahu,tempe
Sayur: sayur sop, bayam, labu
Minum: air mineral

tempe .
Sayur: Sop, bayam
Minum: Air mineral,teh,kopi

Pantangan

Kesulitan
makan/ minum

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada kesulitan

Tidak ada kesulitan

Tidak ada usaha

Tidak ada usaha

Usaha-usaha
mengatasi
masalah

b. Pola Eliminasi

No

Pemenuhan eliminasi

Di Rumah

Di Rumah Sakit

BAB/BAK
1

Jumlah/Waktu

BAB : 2 kali sehari


BAK : Sering

BAB : Klien belum BAB


BAK : Sering

Warna

BAK kuning keruh


BAB kuning

BAK kuning keruh


BAB kuning

Bau

Normal

Normal

Konsistensi

BAB padat

BAB padat

Masalah Eliminasi

Tidak

ada

masalah Tidak ada masalah BAB

BAB dan BAK


6

Cara Mengatasi Masalah


Tidak ada

Tidak ada

c. Pola istirahat tidur

No

Pemenuhan Istirahat

Di Rumah

Di Rumah Sakit

Tidur
1

Jumlah/Waktu

Pagi: Pagi: Siang: tidak pernah tidur Siang: 14.00-15.00


Malam: 23.00-06.00 wib
siang
Malam: 23.00-05.30 wib

Gangguan Tidur

Tidak

Upaya Mengatasi

ada

kesulitan Sulit tidur karna rasa

dalam tidur

nyeri pada kaki

Tidak ada

Tidak ada

Lelah dan ngatuk

Lemas,lemah, mengantuk

Situasi yang berisik

Bila adanya kunjungan

Gangguan Tidur
4

Hal Yang Mempermudah


Tidur

Hal Yang Mempermudah


Bangun

d. Pola kebersihan diri/personal hygiene

No

Pemenuhan Personal

Di Rumah

Di Rumah Sakit
10

Hygiene
1

Frekuensi Mencuci Rambut

2 Hari sekali

Klien mengatakan belum


keramas selama masuk
rumah sakit

Frekuensi Mandi

2 Kali/hari

Hanya di lap pagi hari

Frekuensi Gosok Gigi

2 Kali/hari

Klien hanya kumur-kumur

Keadaan Kuku

Bersih

Bersih

e. Aktifitas lain
No
1.

Aktifitas Yang Di Lakukan


Di Rumah
Bekerja, Bermain bola

Di Rumah Sakit
Hanya berbaring tidur

3. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI


a. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien
Kegiatan kemasyarakatan :
11

- Bermain bola.
Konflik social yang dialami klien :
- Klien tidak memiliki konflik social.
Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya :
- Klien taat menjalankan ibadah sholat 5 waktu.
Teman dekat yang senantiasa siap membantu :
- Sanak Saudara

b. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat
:
- Klien mengatakan menggunakan jaminan kesehatan BPJS untuk membiayai

perawatan dan pengobatannya.


Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasi :
- Klien mengatakan tidak mempunyai masalah keuangan.

4. PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg
b. Frekuansi nadi : 80x/menit
c. Frekuensi nafas : 20 x/menit
d. Suhu : 36 0C
e. Berat badan : 55 kg
f. Tinggi badan: 167 cm
B. KEADAAN UMUM
Keadaan umum sakit sedang, kesadaran composmentis
C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU
a. Integument
Inspeksi : Terdapat luka bakar pada pedis dextra, Luas 5% , grade 2, Makula
(+), papula (+), bula pada kaki kiri (+), Lapisan kulit rusak (dermis)
Palpasi : Tekstur kasar , elatisitas kulit baik, Lemak Subcutan tipis, dan
terdapat nyeri tekan pada kaki sekitar luka bakar.
b. Pemeriksaan Rambut
Inspeksi dan palpasi
: Penyebaran rambut merata, Warna hitam/putih,
Tidak ada bau dan tidak ada Alopesia dan Hirsutisme.
c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi
: Warna kuku putih, kuku tampak bersih
Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan kulit : Klien
mengatakan tidak ada keluhan.

12

D. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER


a. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi
: Bentuk kepala bulat, simetris, tidak ada luka,
Palpasi
b. Pemeriksaan Mata
Inspeksi

darah, dan tidak trepanasi.


: Tidak ada nyeri tekan,
: Bentuk mata simetris, kelopak mata/palpebra
tidak oedem, tidak ada peradangan, luka dan
benjolan, bulu mata tidak rontok, reaksi pupil
isokor, warna kornea hitam, tidak ada nigtasmus
dan strabismus, ketajaman penglihatan baik.

c. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi dan palpasi
:
Bentuk telinga simetris, warna coklat, tidak ada lesi, nyeri tekan,
peradangan penumpukan serumen, dan perdarahan.
d. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi dan Palpasi
:
Bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi

tidak

ada

pembengkokan.
Pada meatus tidak ada perdarahan, kotoran, pembengkakan, dan
pembesaran polip.
e. Pemeriksaan Mulut dan Faring
Inspeksi dan Palpasi
:
Warna bibir coklat, tidak ada lesi, dan tidak pecah-pecah, terdapat
caries (gigi sudah mulai bolong), tidak memakai gigi palsu, tidak ada
gingivitis.
Warna lidah merah muda, tidak ada perdarahan dan abses, uvula
simetris, tidak ada benda asing dan pembesaran tonsil, suara klien
tidak berubah.
f. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi dan Palpasi

Wajah klien tampak lesu, sedih, dan turgor kulit elastis.

13

g. Pemeriksaan Leher
Inspeksi dan Palpasi
:
Bentuk leher simetris, tidak ada peradangan, jaringan parut, dan masa.
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
E. PEMERIKSAAN THORAK DAN PARU
a. Inspeksi
Bentuk thorak normal, bentuk dada simetris
b. Palpasi
Pemeriksaan vocal fremitus teraba sama
c. Perkusi
Area paru terdengar sonor
d. Auskultasi
Suara nafas vesikuler, tidak ada suara tambahan
F. PEMERIKSAAN JANTUNG
a. Inspeksi : Ictus cordis
b. Palpasi
Palpasi dinding torak teraba Kuat
c. Perkusi
Batas atas ICS II, Batas bawah ICS V, Batas Kiri ICS Mid Clavikila Sinistra,
Batas Kanan ICS IV Mid Sternalis Dextra
d. Auskultasi
BJ I terdengar Reguler
BJ II terdengar Reguler
Tidak ada bunyi jantung tambahan.
G. PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi
Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan dan bayangan pembuluh darah
vena, simetris +
b. Palpasi
Palpasi hepar tidak teraba, tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi
Hasil perkusi Tympani
d. Auskultasi
Frekuensi peristaltik usus 20 x/menit, Borborygmi Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : Tidak ada keluhan
H. PEMERIKSAAN GENITALIA
a. Inspeksi
Rambut pubis bersih, tidak ada lesi, keputihan dan peradangan.
I. PEMERIKSAAN ANUS
a. Inspeksi dan Palpasi
14

Tidak ada kelainan anus (atresia ani), tidak ada hemorrhoid dan perdarahan. Tidak
ada nyeri tekan pada daerah anus.
J. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL
a. Inspeksi
Otot kiri dan kanan simetris, tidak ada deformitar dan fraktur.
b. Palpasi
Tidak ada Oedem
c. Kekuatan otot
5
4

5
5

K. PEMERIKSAAN MEUROLOGIS
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS
1. Menilai respon membuka mata : 4
2. Menilai respon verbal : 5
3. Menilai respon motoric : 6
Kesadaran Composmentis

GCS :15

b. Periksaan nervus cranialis


Nervus I, Olfaktorius : Normal
Nervus II Opticus : Normal
Nervus III Oculamotiris : Normal
Nervus IV Troklearis : Normal
Nervus V Trigeminus :Normal
Nervus VI Abdusen : Normal
Nervus VII Facialis : Normal
Nervus VIII Auditorius : Normal
Nervus IX Glosofaringeal : Normal
Nervus X Vagus : Normal
Nervus XI Asesoris :Normal
Nervus XII Hipoglesus : Normal
c. Memeriksa fungsi motoric
Ukuran otot simetris, tetapi tidak terdapat atropi dan gerakan gerakan yang tidak
disadari oleh klien.
15

d. Memeriksa rerlek kedalaman tendon


1. Reflek Fisiologis
Reflek bisep, trisep, branchiradialis, patella dan achiles nomal.
2. Reflek Pathologis
Reflek babinski, chaddok, acnaeffer, oppenheim, gordon, bing dan gonda
normal.
Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis : Klien mengatakan tidak ada
keluhan pada neurologis.

5. RIWAYAT PSIKOLOGIS
a. Status Nyeri
Menurut skala Intensitas Numerik : Skala nyeri sedang 4
Menurut Agency for Health Care policy and Research :
Nyeri sedang (Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan, pasien tampak gelisah,
pasien mampu sedikit berpartisipasi dalam perawatan).
b. Status Emosi
1.Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : Klien tampak sedih
2.Tingkah laku yang menonjol : Tidak ada
3.Suasana yang membahagiakan klien : Saat dijenguk keluarga
4.Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman : Saat nyerinya timbul
c. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara (Tidak), apakah pola komunikasinya
(cepat), apakah klien menolak untuk diajak komuikasi (Tidak), apakah komunikasi
klien jelas (Jelas), apakah klien menggunakan bahasa isyarat (Tidak)
d. Pola Interaksi
1.Kepada siapa klien berspon : Kepada siapa pun
2.Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : Suami dan Anak
3.Bagaimanakah klien dalam berinteraksi : Aktif
4.Apakah tipe kepribadian klien : Terbuka

6. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL


a. Kondisi emosi / perasaan klien
Suasana hati yang menonjol pada klien : sedih dan ekspresinya sesuai dengan
ekspresi wajahnya.
b. Kebutuhan Spiritual Klien
Kebutuhan untuk beribadah: tidak terpenuhi
Masalah-masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :
16

- Kondisi saat ini yang lemah dan sakit


c. Tingkat Kecemasan Klien
1. Orientasi terhadap orang, tempat, waktu : Baik
2. Lapang persepsi : Baik
3. Kemampuan menyelesaikan masalah : Menurun
5. Proses berfikir : Menurun

7. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
A. Darah Lengkap
a. Leukosit
: 12/L
b. Eritrosit
: 1,3 juta/ L
c. Trombosit
: 234.000/ L
d. Haemoglobin : 13,0 gr/dl
e. Haematokrit : 40 gr/dl
B. Kimia Darah
a. Ureum
: 25 mg/dl
b. Creatinin
: 0,9 mg/dl
c. SGOT
: 10
d. SGPT
: 9
e. BUN
: 30 mg/dl
f. Bilirubin
: 1,0 mg/dl
C. Analisa Elektrolit
a. Natrium
: 144 mmol/l
b. Kalium
: 5,2 mmol/l
c. Clorida
: 102 mmol/l
d. Calsium
: 10,0 mg/dl
e. Phospor
: 5,5 mg/dl
8. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN :
1. Inj. Ceftiaxone 2x1 gr
2. Paracetamol tab 3x500 g
3. Cairan infus RL

17

ANALISA DATA
Inisial Klien

: Tn.N

Ruangan

: Pav.Dahlia

Umur

: 27 Tahun

DATA FOKUS

MASALAH KEPERAWATAN

18

DS:
-Klien mengatakan nyeri pada kaki yang
terbakar
P: Nyeri dirasakan pada saat luka dipegang
dan di tekan
Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: Nyeri pada pedis dextra
S: Skala nyeri sedang (skala 4)

Nyeri Akut

T: Nyeri hilang timbul


DO:
-Klien tampak menahan rasa sakit
-Klien tampak gelisah
-Kulit menjadi hitam
-Udema (+)
-TD: 120/70mmHg
N: 80x/menit
S: 36C
RR:20x/menit
DS:
-Klien mengatakan luka karena sengatan listrik
pada saat bekerja
DO:

Kerusakan Integritas Kulit

-Terdapat luka bakar pada pedis dextra


-Luas 5% , grade 2
-Makula (+), papula (+), bula pada kaki kiri (+)
-Lapisan kulit rusak (dermis)

19

DS:DO:
-Terdapat luka bakar pada pedis dextra
-Kerusakan lapisan kulit dermis

Resiko Infeksi

-Kulit menjadi hitam


-Udema (+)
-Suhu: 37,2C
-Leokosit : 12.000

PRIORITAS MASALAH /DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Domain 12 Kenyamanan
Kelas 1 Kenyamanan Fisik
00132 Nyeri Akut
2. Domain 11 Safety / Protection
Kelas 2 Kenyamanan Fisik
00046 Kerusakan Integritas Kulit
3. Domain 11 Keamanan/Perlindungan
Kelas 1 Infeksi
00004 Resiko Infeksi

20

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN


Inisial Klien
Diagnose Medis
Ruangan
Tanggal

Dx.Keperawatan
DS & DO

: Tn.N
: Combustio Pedis Dextra
: Pav.Dahlia
: 22 Desember 2015

Tujuan&Kriteria Hasil (NOC)

Rencana Tindakan (NIC)

21

Domain 12 Kenyamanan
Kelas 1 Kenyamanan
Fisik
00132 Nyeri Akut

Setelah dilakukan tindakan

Domain 1 Physiological Basic

keperawatan manajemen nyeri

Class E : Physical comfort

selama lebih dari 1 jam, diharapkan

promotion

nyeri dapat teratasi dengan Kriteria

1400 Manajemen Nyeri

Hasil :
Domain 4 Health Knowledge &
behavior
Class Q : Health Behavior
1605 Pain Control
1. Menjelaskan factor

1. Lakukan pengkajian nyeri


secara Komprehensif
2. Observasi reaksi verbal dan

penyebab nyeri 3.5


2. Melaporkan nyeri terkontrol
3.5
3. Menyatakan rasa nyaman
3.5

nonverbal
3. Ajarkan teknik non
farmakologi : Nafas dalam
4. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
5. Tingkatkan Istirahat
6. Kolaborasi dalam pemberian
obat Analgetik

Domain

11

Safety

/ Setelah

dilakukan

tindakan Domain

Protection
keperawatan Presure Management
Kelas 2 Kenyamanan
selama 16-30menit diharapkan
Fisik
kerusakan integritas kulit teratasi
00046
Kerusakan
dengan kriteria hasil :
Integritas Kulit
Domain 2 Physiologic Health
Class L Tissue Integrity
1101 Tissue Integrity: Skin &
mitcous integrity
-Perfusi jaringan baik 3.5
-Menunjukkan terjadinya

Physiological

Complex
Class 1 Skin/Wound Managemen
3500 Presure Managemen
1.Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
2.Monitor pasien
3.Monitor kondisi luka bakar
4.Observasi luka: lokasi, keadaan
luka, tanda-tanda infeksi
5.Lakukan teknik perawatan luka

proses

dengan steril

penyembuhan luka 3.5


-Intgritas kulit yang baik bisa
dipertahankan 3.5

22

23

Domain 11

Setelah dilakukan tindakan

Keamanan/Perlindungan
Kelas 1 Infeksi
00004 Resiko Infeksi

keperawatan Kontrol Infeksi selama


30-45 menit diharapkan klien tidak

Domain 4 Safety
Class V : Risk Management
6540 Infection Control

mengalami infeksi dengan Kriteria


Hasil :
Domain 4 Health Knowledge &
Behavior
Class 5 : Health Knowledge
1842 Knowledge : Infection
Management
1. Monitoring prosedur infeksi
3.5
2. Leukosit dalam batas normal

1. Pertahankan teknik Aseptik


2. Lakukan perawatan luka pagi
dan sore
3. Cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan
4. Monitor keadaan luka
5. Kaji adanya tanda infeksi
6. Monitor leukosit dan suhu
tubuh

24

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN


Inisial Klien : Tn.N
Ruangan
: Pav.Dahlia
Hari/Tanggal : Selasa, 22 Desember 2015

NO.DX

IMPLEMENTASI
1. Melakukan pengekajian nyeri secara
komprehensif
Hasil : Lokasi nyeri pada pedis
dextra,karakteristik nyeri seperti ditusuk-

EVALUASI

S:
-Klien masih mengatakan nyeri
pada kaki yang terbakar

tusuk,nyeri hilang timbul, skala nyeri


P: Nyeri dirasakan saat luka di

sedang (6)
2. Mengobservasi reaksi verbal dan

pegang dang anti perban

nonverbal
Hasil: Klien tampak gelisah, menahan rasa

Q:Nyeri seperti ditusuk-tusuk


R: Pada pedis dextra
S:Nyeri sedang 4
T:Nyeri hilang timbul

sakit.
3. Mengajarkan teknik non farmakologi :
Nafas dalam
Hasil : Klien tampak rileks
4. Mengkontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri
Hasil : saat ini lingkungan aman dan
nyaman
5. Menganjurkan untuk meningkatkan
istirahat
hasil : Klien tampak berbaring istirahat.

O:
-Klien tampak menahan rasa sakit
-Klien tampak gelisah
-Tampak balutan pada pedis
dextra
-Udema +,
A : Masalah nyeri akut belum
teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
-

Anjurkan teknik non

farmakologi
Kaji skala nyeri
Kolaborasi pemberian
25

analgetik

1.Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih

S : -Klien mengatakan luka

dan kering.
Hasil : Kulit bersih namun lembab karena

karena sengatan listrik pada saat

tanda-tanda infeksi.

kaki kiri
A : Masalah Kerusakan Integritas

bekerja.
keringat
O : -Terdapat luka bakar pada
2.Memobilisasi klien
pedis dextra.
Hasil: Klien mampu mobilisasi secara aktif
-Kulit bersih
3.Mengobservasi luka: Lokasi, kedalaman luka,
-Keadaan luka grade
tanda-tanda infeksi
-Luas 5%
Hasil: Lokasi pada pedis dextra, 5%, tidak ada
-Makula +, papula +, bula pada

kulit teratasi sebagian


L : Lanjutkan intervensi:
- Monitor kondisi luka bakar
- Observasi luka bakar
-Lakukan teknik perawatan luka.
- .Anjurkan asupan nutrisi dan
cairan yang cukup.

26

1. Mempertahankan teknik aseptik


Hasil : Mengurangi resiko infeksi
2. Melakukan perawatan luka sore hari
Hasil : Lapisan kulit rusak (dermis), kulit
menjadi hitam
3. Melakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan
Hasil : Mengurangi transmisi bakteri
4. Memonitor keadaan luka
Hasil : Keadaan luka bersih, luas 5%
5. Monitor hasil leukosit dan suhu tubuh
Hasil : Suhu : 370C, Leukosit 12 L

S: O : Terdapat luka bakar pedis


dextra
- Kerusakan lapisan kulit
dermis
- Kulit menjadi hitam
- Udema (+)
- Luas 5%
- Tidak ada tanda-tanda
infeksi
- Suhu 370C
- Leukosit 12 L
A: Masalah resiko infeksi belom
teratasi
P : Pertahankan intervensi
- Lakukan perawatan luka
- Kaji tanda-tanda infeksi
- Monitor suhu dan leukosit

27

Hari/Tanggal : Rabu, 23 Desember 2015

NO.
DX

IMPLEMENTASI

1. Mengkaji skala nyeri


Hasil : Skala nyeri ringan(3)
2. Mengobservasi reaksi verbal dan
nonverbal
Hasil: Klien tampak tenang dan rileks.
3. Mengajarkan teknik non farmakologi :

EVALUASI

S : Klien masih mengatakan nyeri


sedikit berkurang, klien mengatakan
skala nyeri ringan (3)

Nafas dalam
O : Klien tampak sedikit rileks
Hasil : Klien mulai rileks dan tenang, nyeri
- Tampak balutan pada kaki kanan
sedikit berkurang
- Kulit pada kaki menjadi hitam
4. Mengkontrol lingkungan yang dapat
- Udema +
mempengaruhi nyeri
Hasil : saat ini lingkungan aman dan
nyaman
5. Menganjurkan untuk meningkatkan
istirahat
Hasil : Klien tampak berbaring istirahat

1.Memonitor kondisi luka bakar


Hasil : Lokasi pada pedis dextra, 5%, tidak ada
tanda-tanda infeksi.
2.Mengobservasi luka bakar
Hasil: Luka bakar bersih, kulit menjadi hitam.
3.Melakukan teknik perawatan luka.

A : Masalah nyeri akut belum teratasi


P : Lanjutkan Intervensi
-

Anjurkan teknik non

farmakologi
Kaji skala nyeri

S : -Klien mengatakan luka karena


sengatan listrik pada saat bekerja.
O : -Terdapat luka bakar pada pedis
dextra.
-Kulit bersih
-Keadaan luka grade
28

Hasil: Mencegah Infeksi


4.Menganjurkan asupan nutrisi dan cairan yang

-Luas 5%
-Makula +, papula +, bula pada

cukup.
Hasil : Nutrisi cukup baik, makan dihabiskan,

kaki kiri
A : Masalah kerusakan kulit teratasi

intake cairan adekuat,


RL : 28tpm

sebagian
P : Lanjutkan Intervesi
-Obs.luka
-Monitor kondisi luka bakar
-Melakukan teknik perawatn luka
steril

S: -

1. Mempertahankan teknik aseptik


Hasil : Mengurangi resiko infeksi
2. Melakukan perawatan luka sore hari
Hasil : Luka tampak bersih, jahitan rapih,
udema +, rubor +
3. Melakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan
Hasil : Mengurangi transmisi bakteri
4. Memonitor keadaan luka
Hasil : Keadaan luka bersih, tidak ada
tanda-tanda infeksi
5. Monitor hasil leukosit dan suhu tubuh
Hasil : Suhu : 36,6 0C, Leukosit 12 L

O : Terdapat luka post orif tibia


fibula dextra
- Luka tampak bersih
- Jahitan rapih
- Udema +, rubor +
- Prosedur aseptik +
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
-

Suhu 36,6 0C
Leukosit 12 L

A: Masalah resiko infeksi tidak


terjadi
P : Pertahankan intervensi :
- Mempertahankan teknik aseptic
- Lakukan perawatan luka
- Kaji tanda-tanda infeksi
- Monitor suhu

29

Hari/Tanggal : Jumat, 25 Desember 2015

NO.
DX

IMPLEMENTASI

1. Mengkaji skala nyeri


Hasil : Skala nyeri ringan (3)
2. Mengobservasi reaksi verbal dan
nonverbal
Hasil: Klien mengatakan nyeri sudah
berkurang, klien tampak tenang
3. Mengajarkan teknik non farmakologi :
Nafas dalam
Hasil : Klien tampak rileks dan tenang,
nyeri sudah berkurang
4. Mengkontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri
Hasil : Saat ini lingkungan aman dan
nyaman.

EVALUASI

S : - Klien masih mengatakan nyeri


sudang berkurang, klien
mengatakan skala nyeri ringan (3)
O :-Klien sudah rileks dan tampak
tenang.
-Klien mampu berjalan kekamar
mandi
A : Masalah nyeri akut teratasi
sebagian
P : Pertahankan Intervensi
-

Kaji skala nyeri

-Obs.Reaksi non verbal

30

1.Memonitor kondisi luka bakar


Hasil : Lokasi pada pedis dextra, 5%, tidak ada
tanda-tanda infeksi.
2.Mengobservasi luka bakar
Hasil: Luka bakar bersih, kulit menjadi hitam.
3.Melakukan teknik perawatan luka.
Hasil: Mencegah Infeksi
4.Menganjurkan asupan nutrisi dan cairan yang
cukup.
Hasil : Nutrisi cukup baik, makan dihabiskan,
intake cairan adekuat,
RL : 28tpm

S : -Klien mengatakan luka karena


sengatan listrik pada saat bekerja.
O : -Terdapat luka bakar pada pedis
dextra.
-Kulit bersih
-Keadaan luka grade
-Luas 5%
-Makula +, papula +, bula pada
kaki kiri
A : Masalah kerusakan kulit
teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervesi
-Obs.luka
-Melakukan teknik perawatn luka
steril

31

1. Mempertahankan teknik aseptik


Hasil : Mengurangi resiko infeksi
2. Melakukan tehnik perawatan luka dengan
steril
Hasil: Lapisan kulit rusak (dermis), kulit
menjadi hitam
3. Memonitor keadaan luka
Hasil : Keadaan luka bersih, luas 5%
4. Monitor suhu tubuh
Hasil : Suhu : 36 0C

S: O : Terdapat luka post orif tibia


fibula dextra
- Luka tampak bersih
- Jahitan rapih
- Udema berkurang, rubor - Prosedur aseptik +
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Suhu 36,3 0C

A: Masalah resiko infeksi tidak


terjadi

P : Pertahankan intervensi oleh


perawat lahan
- Pertahanka teknik aseptic
- Lakukan perawatan luka pagi
dan sore
- Kaji tanda-tanda infeksi
- Monitor suhu dan leukosit

32

BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Luka bakar (combustio) adalah injury atau cedera jaringan kulit yang terjadi dari
kontak langsung ataupun paparan terhadap sumber panas, kimia, listrik, atau radiasi.
Cedera luka bakar terjadi ketika energy dari sumber panas dipindahkan ke jaringan tubuh,
dan kedalaman cedera berhubungan dengan suhu dan rentang

waktu paparan atau

kontak. (Suriadi, 2010) (Joyce M Black,2009) .


Menurut Brunner & Suddarth (2002), luka bakar dapat diklasifikasikan menurut
dalamnya jaringan yang rusak dan disebut sebagai luka bakar superficial partialthickness, deep partial-thickness, dan full-thickness.
Dari hasil pengkajian yang dilakukan, diagnosa yang mungkin ditemukan pada
klien dengan kasus Combustio adalah sebagai berikut :
1. Nyeri Akut
2. Kerusakan integritas kulit
3. Resiko Infeksi

B. Saran
Setelah membaca makalah ini, diharapkan mahasiswa mampu melakukan Asuhan
Keperawatan pada klien dengan kasus Combustio Pedis Dextra, yang meliputi :
pengkajian, menegakakan diagnosa keperawatan, menyusun intervensi, melakukan
implementasi, serta evaluasi keperawatan.

33