LAPORAN KASUS

SISTEM INTEGUMEN : LUKA BAKAR

Diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah II

DOSEN PEMBIMBING :
Ns. Siti Aminah, M.Kep

DISUSUN OLEH :

Dewi Melani
Ilham purnama
Resa Septiyani Pratiwi

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI
2021
 KASUS
Tn.X, Umur : 35 tahun Alamat : Jln. Kemerdekaan no.5, Agama : Islam Pekerjaan : pedagang,
Suku bangsa : Jawa, Diagnosa medic : Luka bakar, Alasan masuk RS : klien adalah korban kebakaran,
Keluhan Utama : Nyeri diseluruh tubuh, klien mengatakan bahwa merasa panas diseluruh tubuh disertai
rasa haus terus menerus, klien mengatakan merasa nyeri di area yang terdapat luka bakar, klien
mengatakan bahwa merasa sesak dan disertai batuk, klien mengatakan kesulitan bernapas, klien
mengatakan minum air > 1500 cc/hari, klien mengatakan bahwa klien malu bila luka bakar yang
terdapat di tubuhnya meninggalkan bekas. Hasil pemeriksaan : TTV : TD : 100/70 mmhg, RR :
27x/menit , S: 37C , N : 90x/menit, pasien batuk – batuk, kulit klien yang terkena luka bakar merah,
terdapat edema pada kulit , kulit klien melepuh, terdapat kecacatan kulit, kering pada bagian mukosa ,
mukosa pada bibir kering dan pecah- pecah , keelastisan turgor kulit menurun, terdapat luka bakar di
bagian leher grade 1, kaki dan tangan grade 2, thorax tidak mampu mengembang optimal.Mata :
konjungtiva merah muda, sklera putih bersih, pupil isokor, reflek pupil baik, bulu mata hangus, bulu alis
hangus, luka sudah agak mengering, warna merah muda pucat, bula (-). Mulut : bibir mengalami luka
bakar, sudah agak kering, mukosa bibir (+). Leher : DVJ (-), pembesaran kelenjar limfe (-). Perabaan :
pasien mengatakan pada area luka bakar nyeri bila disentuh ( terutama saat merawat luka dan mandi),
rasa kesemutan (-), refleks saraf III,IV,V,VI,VII, tidak ada kelainan.
Data Psikologi
Data sosial – dukungan keluarga : baik – Dukungan kelompok /teman/masyarakat : baik – Reaksi saat
interaksi : kooperatif, komunikasi lancar dan jelas, suara agak serak semenjak kejadian luka bakar. Data
spiritual – dapat melaksanakan ibadah dengan baik – sangat yakin tuhan akan membantu kesembuhan –
penyebab penyakit : luka bakar karena kebakaran ruko dimana dia berjualan.
 ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.Y DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN

DIRUANG …………….. RS……………….

A. PENGKAJIAN
1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas
1) Identitas pasien

Nama : Tn. X

Umur : 35 Tahun

Jenis kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Pendidikan :-

Pekerjaan : Pedagang

Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan :-

Golongan darah :-

No. CM :-

Tanggal masuk :-

Tanggal pengkajian : -

Diagnose medis :Luka Bakar

Alamat : Jln. Kemerdekaan no.5

 2) Identitas Penanggung Jawab

Nama :-

Umur :-

Jenis kelamin :-

Agama :-

Pendidikan :-

Pekerjaan :-

Suku Bangsa :-

Hubungan dengan klien :-

Alamat :-

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri diseluruh tubuh dan rasa panas diseluruh tubuh
2) Riwayat Penyakit sekarang
Klien mengatakan bahwa merasa panas diseluruh tubuh disertai rasa haus terus
menerus, klien mengatakan merasa nyeri di area yang terdapat luka bakar, klien
mengatakan bahwa merasa sesak dan disertai batuk, klien mengatakan kesulitan
bernapas, klien mengatakan minum air > 1500 cc/hari, klien mengatakan bahwa klien
malu bila luka bakar yang terdapat di tubuhnya meninggalkan bekas.
3) Riwayat Penyakit dahulu : -

c. Data Psikologis, Sosial dan Spiritual

1) Datapsikologis

a. Prilaku Verbal

- cara menjawab :Klien dapat menjawab setiap pertanyaan,

 komunikasi lancar dan jelas, suara agak serak semenjak kejadian
luka bakar.

- Cara memberi informasi : pasien menjawab setiap pertanyaan

dengan kooperatif

b. Prilaku non verbal

- Prilaku non verbal klien , klien tampak sering mengeluhkannyeri diseluruh
tubuh, merasa panas diseluruh tubuh

c. Keadaan Emosi
- Keadaan emosi klien terlihat stabil
d. Persepsi penyakit
- Klien beranggapan penyakit ini adalah datangnya dari ALLAH dan sebagai
cobaan untuk lebih dekat lagi dengan Nya

e. Konsep diri
- Klien sebagai laki-laki dan berperan sebagai kepala keluarga
f. Adaptasi
- Klien dapat beradaptasi dan mengenali bahwa klien sekarang lagi

berada dirumah sakit.

g. Mekanisme pertahanan diri
- Pasien berusaha sedapat mungkin untuk tidak menjadikan penyakit nya
sebagai beban fikiran, dan menghambat proses penyembuhan

2) Data Sosial

- Pola komunikasi: Komunikasi klien dengan perawat baik. Dan kooperatif

- Orang yang dapat memberi rasa nyaman : keluarga adalah orang yang dapat
membuat kline merasa nyaman.

- Orang yang paling berharga bagi pasien: Orang yang paling berharga bagi
klien adalah keluarga nya.

- Hubungan dengan keluarga dan masyarakat :Hubungan klien dengan

keluarga dan masyarakat baik.
3) Data spiritual
1. Keyakinan
 Klien beragama islam.

2. Ketaatan beribadah

Klien mengatakan dapat melaksanakan ibadah dengan baik

3. Keyakinan terhadap penyembuhan

Klien yakin bahwa penyakitnya dapat disembuhkan dan selalu berdoa

kepada ALLAH untuk di angkatkan penyakitnya.
(

d. Pola Aktivitas sehari- hari

No Jenis Pengkajian Dirumah Di Rumah Sakit

A Pola Nutrisi
1. Makan tidak terkaji tidak terkaji

Frekuensi

Jenis

Porsi

Cara

Keluhan
2. Minum

Frekuensi

Jenis

Cara

Keluhan

B Pola eliminasi
1. BAB

Frekuensi

Konsistensi

Warna

Bau

Cara

Keluhan
2. BAK

7
(

Frekuensi

Jumlah

Warna

Bau

Cara

Keluhan

C Pola istirahat tidur

1. Malam

Lama tidur

Kwalitas tidur

Keluhan

2. Siang

Lama tidur

Kwalitas tidur

Keluhan

Kebiasaan menggunakan obat tidur

D Personal Hygiene

Mandi

Gosok gigi

Ganti pakaian

8
 (

Cara

Keluhan

E Pola Aktivitas

- Kegiatan

dalam pekerjaan

- Waktu bekerja

- Kegiatan

waktu luang

- Keluhan

dalam beraktivitas

- Olah raga

- Keterbatasan

dalam hal Menggunakan pakaian,

Berhias
Pola kebiasaan yang mempengaruhi
F
kesehatan

a. Merokok

Frekwensi

Jumlah/hari

Lama pemakaian

b. Minuman keras

Frekwensi

Jumlah/hari

9
(

Lama pemakaian

Ketergantungan obat (Alasannya)

e. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Umum
 Kesadaran : ..................
 Tekanan Darah : 100/70mmHg
 Nadi : 90x/mnt
 Respirasi : 27x/mnt
 Suhu :37oC
 BB/TB :-

2. Pemeriksaan Fisik Persistem

a. Sistem Integumen
Kulit klien yang terkena luka bakar mera, terdapat edema pada kulit
klien, kulit klien melepuh, terdapat kecacatan kulit, kering pada
bagian mukosa, mukosa pada bibir kering dan pecah- pecah,
keelastisan kulit menurun, terdapat luka bakar di bagian leher grade 1
,kaki dan tangan grade 2, luka bakar derajat II A bulae (+) dan krim
silver sulfadia-zine 1% pada area luka.

b. Sistem Pernapasan
Thorax tidak mampu mengembang optimal

c. Sistem penglihatan
Konjungtiva merah muda, sklera putih bersih, pupil isokor, reflek
pupil baik, bulu mata hangus, bulu alis hangus, luka sudah agak
mengering, warna merah muda pucat, bula (-).

10
(

d. Sistem pencernaan
Bibir mengalami luka bakar, sudah agak kering, mukosa bibir (+).
Leher : DVJ (-), pembesaran kelenjar limfe (-).

e. Sistem peraba
Pasien mengatakan pada area luka bakar nyeri bila disentuh
( terutama saat merawat luka dan mandi), rasa kesemutan (-),
refleks saraf III,IV,V,VI,VII, tidak ada kelainan.
f. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

Ds : Nyeri Akut
1. klien mengeluh nyeri kebakaran
diseluruh tubuh dan
rasa panas diseluruh kontak dengan permukaan kulit
tubuh
2. klien mengatakan
merasa nyeri di area Kerusakan integritas
kulit/jaringan
yang terdapat luka
bakar
Do : pemajanan ujung syaraf
1. TD : 100/70 mmhg
2. RR : 27x/menit
3. S : 37oC Nyeri
4. N : 90x/menit
5. Terdapat luka bakar
di area leher grade 1,
kaki dan tangan grade
2, bibir mengalami
luka bakar

DS : Hipovolemia
1. Klien mengatakan Cairan sel pindah dari
haus terus menerus intravaskuler ke interstite
Do :
1. TD : 100/70 mmhg
2. RR : 27x/ menit
3. S : 37oC N : 90x/ Sel kekurangan cairan
menit
4. Kering pada bagian

11
(

mukosa,
5. mukosa bibir kering Dehidrasi
dan pecah-pecah,
6. ke elastisan turgor
kulit menurun, Perubahan volume cairan
kurang
Ds : Gangguan pertukaran gas
1. klien mengatakan Termis, kimia, radiasi, listrik
bahwa merasa sesak
disertai batuk,
2. klien mengatakan
kesulitan bernafas Cidera trancheobronkial
Do :
1. Klien mengalami
batuk-batuk
2. Thorax tidak mampu Sembab mukosa/ edema
mengembang optimal

Obstruksi trakeobronkia

Gangguan pertukaran gas

Ds : Gangguan integritas kulit
1. klien mengatakan Cairan sel pindah dari
merasa nyeri di area intravaskuler ke interstitel
yang terdapat luka
bakar
Vesikulasi
Do :
1. Kulit klien terkena
luka bakar merah, Vesikel pecah dalam
terdapat edema pada
kulit klien,
2. kulit klien melepuh, keadaan luas
terdapat kecacatan
kulit,
3. bibir mengalami luka Lukaterbuka, kulit
bakar, terkelupas,epidermis dan
4. bulu mata hangus, dermis rusak
luka sudah agak
mengering, warna
merah muda pucat Kerusakan kulit luas

12
(

Gangguan integritas kulit

Ds : Gangguan citra tubuh
1. klien mengatakan Kerusakan jaringan
malu bila luka bakar
yang terdapat
ditubuhnya
meninggalkan bekas Perubahan penampilan tubuh
Do :
1. kulit klien terkena
luka bakar di bibir,
leher dan kaki Perasaan malu
2. bulu alis hangus
3. terdapat kerusakan
jaringan pada kulit,
kemerahan Gangguan citra tubuh

h. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d saraf yang terbuka
2. Hipovolemis b.d kehilangan cairan aktif
3. Gangguan pertukaran gas b.d keterbatasan pengembangan dada
4. Gangguan integritas kulit b.d cedera kimiawi kulit
5. Gangguan citra tubuh b.d perubahan pada penampilan tubuh

N DX Kep Tujuan Intervensi Rasional

O
1. Nyeri akut Setelah dilakukan Intervensi Utama Intervensi Utama
intervensi keperawatan Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
pada pasien pertukaran gas
meningkat dengan kritria Observasi
hasil: 1. Untuk
1. Keluhan nyeri Observasi mengetahui
menurun 1. Identifikasi daerah nyeri
2. Meringis menurun lokasi, kualitasm
3. Menarik diri karakteristik, kapan nyeri
menurun durasi, dirasakan.
4. Frekuensi nadi frekuensi, Faktor pencetus
membaik kualitas, nyeri, berat
5. Pola tidur membaik intensitas nyeri ringannya nyeri
2. Identifikasi yang dirasakan
skala nyeri 2. Untuk
3. Identifikasi mengetahui
respon nyeri tingkatan skala
non verbal nyeri

13
(

4. Identifikasi 3. Mengetahui
faktor yang tindakan tidak
memperberat menyenangkan
dan klien yang
memperingan tidak sempat
nyeri digambarkan
oleh klien
Edukasi 4. Mengetahui
1. Berikan tehnik faktor apa saja
nonfarmakolog yang
is untuk memperberat
mengurangi dan
rasa nyeri (mis, memperingan
TENS, keadaan klien
Hipnosis,
terapi music) Edukasi
2. Fasilitasi 1. Untuk
istirahat tidur mengalihkan
rasa nyeri klien
Kolaborasi 2. Meringankan
1. Kolaborasi atau
pemberia obat mengurangi
jika perlu nyeri sampai
pada tingkat
yang dapat
diterma pasien

Kolaborasi
1. Analgetik
untuk
mengendalikan
rasa nyeri

2. Hipovolemi Setelah dilakukan Intervensi Utama Intervensi Utama

a intervensi keperawatan Manajemen Manajemen
pada pasien pertukaran gas Hipovolemia Hipovolemia
meningkat dengan kritria
hasil: Observasi Observasi
1. Kekuatan nadi cukup 1. Periksa tanda dan 1. Mengetahui adanya
meningka gejala hipovolemia tanda dan gejala
2. Turgor kulit cukup (mis. frekuensi hipovolemi
meningkat nadi meningkat, 2. Mengontrol adanya
nadi teraba lemah, intake dan output
3. Dispnea menurun tekanan darah cairan
menurun, tekanan
4. Perasaan lemah nadi menyempit,

14
(

menurun turgor kulit

5. Keluhan haus menurun menurun, Terapeutik
6. Membran mukosa membrane mukosa 1. Mengetahui
membaik kering, volume urin kebutuhan cairan
7. Intake cairan membaik menurun, bagi pasien
8. Suhu tubuh membaik hematokrit
meningkat, haus, 2. Memberikan posisi
lemah) nyaman pada pasien
3.Memenuhi
kebutuhan cairan
2. Monitor intake dan pasien
output cairan
Edukasi
Terapeutik 1. Menghindari
1. Hitung kebutuhan dehidrasi
cairan 2. Mencegah
2. Berikan posisi terjadinya
Modified hipertensi
Trendelenburg
3. Berikan asupan Kolaborasi
cairan oral 1. Memenuhi
kebutuhan cairan
Edukasi pasien
1. Anjurkan 2. Mencegah
memperbanyak terjadinya dehidrasi
asupan cairan oral 3.Memepercepat
2. Anjurkan proses penyembuhan
mengihindari
perubahan posisi
mendadak

Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian cairan
IV isotonis (mis.
NAcl, RL)
2. Kolaborasi
pemberian cairan
IV hipotonis (mis.
glukosa 2,5%,
NaCl 0,4%)
3. Kolaborasi
pemberian cairan
koloid (mis.
albumin
plasmanate)

15
(

3. Gangguan Setelah dilakukan Intervensi Utama Intervensi Utama

pertukaran intervensi keperawatan Pemantauan Pemantauan
gas pada pasien pertukaran gas Respirasi Respirasi
meningkat dengan kritria
hasil: Observasi Observasi
1. Dispnea menurun 1. Monitor fekuensi, 1. mengetahui
irama, kedalaman frekuensi,irama,
2. Napas cuping hidung dan upaya napas kedalaman dan
menurun 2. Monitor pola napas upaya napas
3. PO2 membaik
4. Pola napas membaik
3. Auskultasi bunyi 2. Mengetahui
napas kemampuan pola
Terapeutik napas
1. Atur interval 3. Mengetahui adanya
pemantauan bunyi napas
respirasi sesuai tambahan
kondisi pasien Terapeutik
2. Dokumentasi hasil 1. Mengontrol
pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur
pemantauan 2. Sebagai bukti
adanya rencana
tindakan
Edukasi Edukasi
1. Jelaskan tujuan 1. Supaya pasien
dan prosedur mengetahui tujuan
pemantauan dan prosedur
2. Informasikan pemantaua
hasil 2. Supaya pasien
pemantauan, mengetahui hasil
jika perlu pemantauan

4. Gangguan Setelah dilakukan Intervensi Utama Intervensi Utama

intergritas intervensi keperawatan Perawatan Integritas Perawatan Integritas
kulit pada pasien pertukaran gas Kulit Kulit
meningkat dengan kritria
Observasi Observasi
hasil:
1. Identifikasi penyebab 1. Mengetahui
1. hidrasi meningkat
\gangguan integritas perubahan sirkulasi,
2. kerusakan jaringan
kulit (mis. Perubahan penurunan mobilitas
menurun
sirkulasi penurunan Terapeutik
3. kerusakan lapisan kulit
mobilitas) 1. Mengurangi rasa

16
(

menurun Terapeutik nyeri

4. nyeri menurun 1. Ubah posisi tiap 2 2. Mencegah risiko
5. kemerahan menuru jam jika tirah baring iritasi pada kulit
6. elastisitas meningkat 2. Gunakan produk
berbahan Edukasi
ringan/alami dan 1. Melembabkan kulit
hipoalergik pada kering
kulit sensitive 2. Mencegah dehidrasi
Edukasi 3. Mencegah defisit
1. Anjurkan nutrisi
menggunakan Mencegah iritasi pada
pelembab kulit
2. Anjurkan minum air
yang cukup
3. Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
4. Anjurkan
menghindari terpapar
suhu ekstrem

5 Gangguan Setelah dilakukan Intervensi Utama Intervensi Utama

citra tubuh intervensi keperawatan Promosi Citra Tubuh Promosi Citra Tubuh
pada pasien citra tubuh
meningkat dengan kriteria Observasi Observasi
hasil :
1. Identifikasi 1. untuk mengakaji
harapan citra klien terhadap
1. Melihat bagian tubuh perubahan
tubuh meningkat berdasarkan
tahap 2. untuk mengkaji
2. Menyentuh bagian perkembangan kepervayaan diri
tubuh meningkat klien terhadap
2. Identifikasi perubahan
3. Verbalisasi perubahan citra
perasaan negatif tubuh yang
tentang perubahan mengakibatan Terapeutik
tubuh menurun isolasi sosial
1. mendiskusikan
4. Menyembunyikan Terapeutik perubahan dan
bagian tubuh fungsi tubuh
1. Diskusikan klien
menurun
perubahan tubuh
dan fungsinnya 2. agar pasien lebih
5. Hubungan sosial percaya diri
membaik 2. Diskusikan
perbedaan Edukasi
penampilan fisik
terhadap harga 1. untuk

17
(

diri meminimalisir
Edukasi hal resiko-resiko
yang lain
1. Jelaskan kepada
keluarga tentang 2. untuk
perawatan meningkatkan
perubahan citra kepercayaan diri
tubuh klien

2. Latih
peningkatan
penampilan diri

DAFTAR PUSTAKA

PPNI.2017.Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) Edisi I Cetakan III ( Revisi).

Jakarta

PPNI.2018.Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) Edisi I Cetakan II. Jakarta

PPNI.2019.Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) Edisi I Cetakan II. Jakarta

Amin H, Hardhi K.2015.Asuhan Keperawatan NANDA NIC-NOC Jilid 2.

Jogjakarta:MediAction.

18