0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
709 tayangan31 halaman
Secara garis besar, empiema adalah suatu efusi pleura eksudat yang disebabkan oleh infeksi langsung pada rongga pleura yang menyebabkan cairan pleura menjadi purulen atau keruh. Pada empiema terdapat cairan pleura yang mana pada kultur dijumpai bakteri atau sel darah putih > 15.000 / mm3 dan protein > 3 gr/ Dl.
Secara garis besar, empiema adalah suatu efusi pleura eksudat yang disebabkan oleh infeksi langsung pada rongga pleura yang menyebabkan cairan pleura menjadi purulen atau keruh. Pada empiema terdapat cairan pleura yang mana pada kultur dijumpai bakteri atau sel darah putih > 15.000 / mm3 dan protein > 3 gr/ Dl.
Secara garis besar, empiema adalah suatu efusi pleura eksudat yang disebabkan oleh infeksi langsung pada rongga pleura yang menyebabkan cairan pleura menjadi purulen atau keruh. Pada empiema terdapat cairan pleura yang mana pada kultur dijumpai bakteri atau sel darah putih > 15.000 / mm3 dan protein > 3 gr/ Dl.
YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM PROGRAM STUDI PROFESI NERS MATARAM 2013
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM RESPIRASI PADA KASUS EMPEIMA
I. KONSEP MEDIK EMPIEMA A. Definisi Ada beberapa pengertian mengenai empiema, yaitu: 1. Empiema adalah keadaan terkumpulnya nanah (pus) didalam ronggga pleura dapat setempat atau mengisi seluruh rongga pleura (Ngastiyah, 1997). 2. Empiema adalah penumpukan cairan terinfeksi atau pus pada cavitas pleura (Baughman, 2000). 3. Empiema adalah penumpukan materi purulen pada areal pleural (Hudak & Gallo, 1997) Secara garis besar, empiema adalah suatu efusi pleura eksudat yang disebabkan oleh infeksi langsung pada rongga pleura yang menyebabkan cairan pleura menjadi purulen atau keruh. Pada empiema terdapat cairan pleura yang mana pada kultur dijumpai bakteri atau sel darah putih > 15.000 / mm 3
dan protein > 3 gr/ Dl. B. Klasifikasi dan Stadium Penyakit Emfiema Empiema dibagi menjadi dua: 1. Empiema Akut Empiema akut disebabkan oleh infeksi akut di paru atau diluar paru. Mungkin pada fase infeksi, cairan tidak tampak sebagai pus tetapi sebagai cairan jernih kuning atau kekuning-kuningan. Sering timbul endapan fibrin sehingga sulit mengeluarkan nanahnya. Empiema dapat berasal dari radang paru seperti pneumonia atau abses. Infeksi dari luar dapat disebabkan oleh trauma atau secara iatrogenic. Abses amuba atau infeksi pleuritis eksudativa juga dapat mengakibatkan empiema akut; akhirnya harus disebut juga fungus sebagai penyebab.
2. Empiema Kronik Empiema disebut kronik bila paru sudah tidak bisa mengempis lagi ketika rongga pleura dibuka atau ketika dibuat hubungan langsung dengan dunia luar, umumnya keadaan ini disebabkan oleh terbentuknya fibrin yang merupakan pembukus tebal (sampai 1 cm) dan keras yang disebut korteks empiema. Karena adanya korteks ini paru tidak dapat menguncup bila rongga pleura dibuka. Kadang empiema menembus dinding dada sampai menyebabkan fistel kulit. Keadaan ini disebut empiema nesesitasis. Apabila pleura parietalis dan viseralis menyatu pada tempat tertentu terjadi yang disebut lakunasi, sehingga empiema terdapat dibeberapa ruang. Karena kronik ini dapat terjadi karena penyebab empiema tidak dihilangkan, mungkin juga karena adanya benda asing. Ada tiga stadium empiema toraks yaitu: a. Stadium 1 Disebut juga stadium eksudatif atau stadium akut, yang terjadi pada hari-hari pertama saat efusi. Inflamasi pleura menyebabkan peningkatan permeabilitas dan terjadi penimbunan cairan pleura namun masih sedikit. Cairan yang dihasilkan mengandung elemen seluler yang kebanyakan terdirir atas neutrofil.stadium ini terjadi selama 24 72 jam dan kemudian berkembang menjadi stadium fibropurulen. Cairan pleura mengalir bebas dan dikarakterisasi dengan jumlah darah putih yang rendah dan enzim laktat dehidrogenase (LDH) yang rendah serta glukosa dan pH yang normal, drainase yang dilakukan sedini mungkin dapat mempercepat perbaikan. b. Stadium 2 Disebut juga dengan stadium fibropurulen atau stadium transisional yang dikarakterisasi dengan inflamasi pleura yang meluas dan bertambahnya kekentalan dan kekeruhan cairan. Cairan dapat berisi banyak leukosit polimorfonuklear, bakteri dan debris seluler. Akumulasi protein dan fibrin disertai pembentukan membrane fibrin, yang membentuk bagian atau lokulasi dalam ruang pleura. Saat stadium ini berlanjut, pH cairan pleura dan glukosa menjadi rendah sedangkan LDH meningkat. Stadium ini berakhir setelah 7 10 hari dan sering membuntuhkan penanganan yang lanjut seperti torakostomi dan pemasangan tube. c. Stadium 3 Disebut juga stadium organisasi (kronik). Terjadi pembentukan kulit fibrinosa pada membrane pleura, membentuk jaringan yang mencegah ekspansi pleura dan membentuk lokulasi intrapleura yang menghalangi jalannya tuba torakostomi untuk drainase. Kulit pleura yang kental terbentuk dari resorpsi cairan dan merupakan hasil dari proliferasi fibroblast. Parenkim paru menjadi terperangkap dan terjadi pembentukan fibrotoraks. Stadium ini biasanya terjadi selama 2 4 minggu setelah gejala awal. C. Etiologi Penyebab Empiema biasanya disebabkan oleh infeksi yang menyebar dari paru-paru. Ini menyebabkan penumpukan nanah di ruang pleura. Adanya terdapat setengah liter atau lebih dari cairan yang terinfeksi. Cairan ini memberikan tekanan pada paru-paru. Faktor risiko meliputi: Bakteri pneumonia Operasi dada Trauma atau cedera. 1. Berasal dari Paru a. Pneumonia Infeksi paru seperti pneumonia dapat menyebar secara langsung ke pleura., penyebaran melalui sistem limfatik atau penyebaran secara hematogen. Penyebaran juga bisa terjadi akibat adanya nekrosis jaringan akibat pneumonia. b. Abses Paru Abses akibat aspirasi paling sering terjadi pada segmen posterior lobus atas dan segmen apikal lobus bawah, dan sering terjadi pada paru kanan, karena bronkus utama kanan lebih lurus dibanding kiri. Abses bisa mengalami ruptur ke dalam bronkus, dengan isinya diekspektorasikan keluar dengan meninggalkan kavitas yang berisi air dan udara, kadang-kadang abses ruptur ke rongga pleura sehingga terjadi empiema..
2. Infeksi Diluar Paru Trauma Pembedahan. Pembedahan thorak yang tidak steril dapat mengakibatkan masuknya kuman ke rongga pleura sehingga terjadi peradangan di rongga pleura yang dapat menimbulkan empiema. Akibat instrument bedah, rupturnya esophagus, bocornya anastomis esophagus dan fistula bronkopleural yang diikuti dengan pneumonektomi. 3. Bakteriologi Sebelum antibiotic berkembang, pneumokokus (Streptococus pneumoniae) dan Streptococus b hemolyticus (Sterptococus pyogenes) adalah penyebab empiema yang terbesar di bandingkan sekarang. Basil gram negatif seperti Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus species dan Klebsiella pneumoniae merupakan grup yang terbesar dan hampir 30 % dijumpai pada hasil isolasi setelah berkurangnya kejadian empiema sebagai komplikasi pneumonia pneumokokus. Staphilococcus aureus adalah bakteri gram positif dengan sifatnya yang dapat menghemolisa darah dan mengkoagulasi plasma. Bakteri ini tumbuh dalam keadaan aerob, bakteri ini dapat memproduksi eksotoksin yang dapat menghemolisis eritrosit, kemudian leukocidin yang dapat membunuh leukosit, dan menyebabkan peradangan pada rongga pleura. Staphylococcus aureus merupakan organisme penyebab infeksi yang paling sering menyebabkan empiema pada anak-anak, terutama pada bayi sekitar 92 % empiema pada anak-anak di bawah 2 tahun. Bakteri gram negatif yang lain Haemophilus influenzae adalah penyebab empiema pada anak-anak. Empiema juga dapat disebabkan organisme yang lain seperti empiema tuberkulosis yang sekarang jarang dijumpai pada negara berkembang. Empiema jarang disebabkan oleh jamur, terutama pada penderita yang mengalami penurunan daya tahan tubuh (Immunocompromised). Aspergillus species dapat menginfeksi rongga pleura dan dapat menyebabkan empiema dan ini terkadang terjadi pada penderita yang mengalami penurunan daya tahan tubuh yang dapat menyebabkan penyakit paru-paru dan pleura yang serius walaupun jarang. Untuk terjadinya infeksi paru-paru, kuman pathogen harus dapat melewati saluran pernapasan bawah. Kebanyakan orang dewasa telah memiliki antibodi untuk beberapa jenis virus yang umum, dan kebanyakan infeksi virus bersifat ringan. D. Manifestasi Klinis 1. Empiema Akut Dari anamnesis ditemukan batuk-batuk yang tidak produktif setelah suatu infeksi paru atau bronkopneumonia, atau terdapat gejala dan tanda yang sesuai dengan penyebab lain. Biasanya penderita mengeluh nyeri dada kalau cairan belum banyak. Penderita tampak sakit berat, pucat, sesak napas, dan mungkin terdapat napas cuping hidung. Pada palpasi, fremitus vocal melemah, pada perkusi ditemukan pekak yang memberikan gambaran garis melengkung, sedangkan auskultasi mungkin memperdengarkan krepitasi, bising napas yang hilang, atau ronki yang menghilang di batas cairan. 2. Empiema Kronik Dari anamnesis dapat diketahui apakah ada penyakit yang sudah lama diderta, misalnya tuberculosis paru, bronkiektasis, abses hepar, abses paru, atau kanker paru. Pada pemeriksaan biasanya keadaan umum tidak baik, demam, gizi kurang, dada yang terkena lebih kecil dari yang sebelah, dan gerakan pernapasan tertinggal baik pada akhir inspirasi atau ekspirasi. Pada palpasi fremitus vocal sering meninggi tetapi kadang- kadang melemah. Perkusi redup sampai pekak tergantung dari keadaan fibrosisnya. Tanda-tanda empiema : 1. Demam dan keluar keringat malam. 2. Nyeri pleura. 3. Dispnea. 4. Anoreksia dan penurunan berat badan. 5. Pada auskultasi dada ditemukan penurunan suara napas. 6. Pada perkusi dada ditemukan suara flatness. 7. Pada palpasi ditemukan penurunan fremitus.
Jika pasien dapat menerima terapi antimikroba, manifestasi klinis akan dapat dikurangi. Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil dari chest X-ray dan thoracentesis. E. Patofisiologi Akibat invasi kuman piogen ke pleura timbul peradangan akut yang diikuti dengan pembentukkan eksudat serosa/cairan yang mengandung protein. Dengan semakin banyak nya sel-sel polymorphonuclear (PMN) baik yang hidup atau yang mati serta peningkatan kadar cairan menjadi keruh dan kental serta adanya endapan fibrin akan membentuk kantong-kantong yang melokalisir pus tersebut. Apabila nanah menembus bronkus, maka timbul fistel bronkopleural yang menembus dinding thorak dan keluar melalu kulit yang disebut empiema nessensiatis. Stadium ini masih disebut empiema akut yang lama kelamaan menjadi kronis. Mekanisme penyebaran infeksi sehingga mencapai rongga pleura : 1. Infeksi paru. Infeksi paru seperti pneumonia dapat menyebar secara langsung ke pleura, penyebaran melalui sistem limfatik atau penyebaran secara hematogen. Penyebaran juga bisa terjadi akibat adanya nekrosis jaringan akibat pneumonia atau adanya abses yang ruftur ke rongga pleura. 2. Mediastinum Kuman-kuman dapat masuk ke rongga pleura melalui tracheal fistula, esofageal fistula, asanya abses di kelenjar mediastinum. 3. Subdiafragma, asanya proses di peritoneal atau di visceral dapat juga menyebar ke rongga pleura. 4. Inokulasi langsung. inokulasi langsung dapat terjadi akibat trauma, piatrogenik, pasca operasi. Pasca operasi dapat terjadi infeksi dari hemotoraks atau adanya leak dari bronkus. Proses infeksi di paru seperti pneumonia, abses paru, sering mengakibatkan efusi parapneumonik yang merupakan awal terjadinya empiema, ada tiga fase perjalan efusi parapneumonik. Fase pertama atau fase eksudatif yang ditandai dengan penumpukan cairan pleura yang disteril dengan cepat dirongga pleura. Peumpukan cairan tersebut akibat peninggian permeabilitas kapiler di pleura visceralis yang diakibatkan pneumonitis. Cairan ini memiliki karakteristik rendah lekosit, rendah LDH, normal glukosa, dan normal pH. Bila pemberian antibiotik tidak tepat, bakteri yang berasal dari proses pneumonitis tersebut akan menginvasi cairan pleura yang akan mengawali terjadinya fase kedua yaitu fase fibropurulen pada fase ini cairan pleura mempunyai karakteristik PMN lekosit tinggi, dijumpai bakteri dan debris selular, pH dan glukosa rendah dan LDH tinggi. Pasa fase ini, penanganan tidak cukup hanya dengan antibiotik tetapi memerlukan tindakan lain seperti pemasangan selang dada. Bila penanganan juga kurang baik, penyakit akan memasuki fase akhir yaitu fase organization. Pada fase ini fibroblas akan berkembang ke eksudat dari permukaan pleura visceralis dan parietalis dan membentuk membran yang tidak elastis yang dinamakan pleural feel. Pleural feel ini akan menyelubungi paru dan menghalangi paru untuk mengembang. Pada fase ini eksudat sangat kental dan bila penanganan tetap tidak baik, penyakit dapat berlanjut menjadi empiema. Secara umum, empiema bisa merupakan komplikasi dari: Pneumonia, infeksi pada cedera di dada, pembedahan dada, pecahnya kerongkongan, dan abses di perut.
Sel-sel Polymorphonuclear Cairan keruh dan kental Mengandung kadar protein Ada endapan fibrin
Membentuk kantung yang melokalisasi nanah Menembus bronkus Menembus dinding toraks dan kluar melalui kulit Hipersekret Dyspnea Pola Nafas Tidak Efektif Ronchi Intoleransi Aktivitas Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Nafsu Makan Infeksi Bakteri Strafilococcus dan Pneumococus Nyeri Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh EMPIEMA KRONIS F. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Radiologi a. Foto thoraks PA dan lateral didapatkan gambaran opacity yang menunjukan adanya cairan dengan atau tanpa kelaina paru. Bila terjadi fibrothoraks , trakhea di mediastinum tertarik ke sisi yang sakit dan juga tampak adanya penebalan. b. Cairan pleura bebas dapat terlihat sebagai gambaran tumpul di sudut kostofrenikus pada posisi posteroanterior atau lateral. c. Dijumpai gambaran yang homogen pada daerah posterolateral dengan gambaran opak yang konveks pada bagian anterior yang disebut dengan D-shaped shadow yang mungkin disebabkan oleh obliterasi sudut kostofrenikus ipsilateral pada gambaran posteroanterior. d. Organ-organ mediastinum terlihat terdorong ke sisi yang berlawanan dengan efusi. e. Air-fluid level dapat dijumpai jika disertai dengan pneumotoraks, fistula bronkopleural. 2. Pemeriksaan pus Aspirasi pleura akan menunjukan adanya pus di dalam rongga dada(pleura). Pus dipakai sebagai bahan pemeriksaan sitologi , bakteriologi, jamur dan amoeba. Untuk selanjutnya, dilakukan jkultur (pembiakan) terhadap kepekaan antobiotik. 3. Pemeriksaan ultrasonografi (USG) a. Pemeriksaan dapat menunjukkan adanya septa atau sekat pada suatu empiema yang terlokalisir. b. Pemeriksaan ini juga dapat membantu untuk menentukan letak empiema yang perlu dilakukan aspirasi atau pemasangan pipa drain. 4. Pemeriksaan CT scan : a. Pemeriksaan CT scan dapat menunjukkan adanya suatu penebalan dari pleura. b. Kadang dijumpai limfadenopati inflamatori intratoraks pada CT scan
5. Sinar X Mengidentifikasi distribusi struktural, menyatakan abses luas/infiltrate, empiema (strafilokokus). Infiltrat menyebar atau terlokalisir (bacterial). 6. GDA /nadi oksimetri. Tidak normal mungkin terjadi,tergantung pada luas paru yang terlibat dan penyakit paru yang ada. 7. Tes fungsi paru. Dilakukan untuk menentukan penyebab dipsnea, untuk menentukan apakah fungsi abnormal adalah obstruksi atau restriksi,untuk memperkirakan derajat disfungsi. 8. Pemeriksaan Gram/kultur sputum dan darah Dapat diambil dengan biopsy jarum,aspirasi transtrakeal, bronkoskopi fiberoptik atau biopsy pembukaan paru untuk mengatasi organisme penyebab. Lebih dari satu tipe organisme ada: bakteri yang umum meliputi diplokokus pneumonia, strafilokokus aureus, A-hemolitik streptokokus, haemophilus influenza: CMV.Catatan: kultur sputum dapat tak mengidentifikasi semua organisme yang ada, kultur darah dapat menunjukkan bakterimia sementara. 9. EKG latihan,tes stress Membantu dalam mengkaji derajat disfungsi paru perencanaan/evaluasi program latihan. F. Penatalaksanaan Tujuan pengobatan adalah untuk menyembuhkan infeksi dan menghapus pengumpulan nanah dari ruang antara paru dan permukaan bagian dalam dari dinding dada. Antibiotik yang diresepkan untuk mengontrol infeksi. Penyedia perawatan kesehatan akan menempatkan tabung dada untuk benar-benar mengeringkan nanah.. 1. Penatalaksanaan medis : a. Pengosongan Nanah Prinsip penatalaksaan ini seperti umumnya yang dilakukan pada abses untuk mencegah efek toksiknya. 1) Closed drainage-tube toracostorry water sealed drainage dengan indikasi: o Nanah sangat kental dan sukar diaspirasi. o Nanah terus terbentuk setelah dua minggu. o Terjadinya piopneumotorak. WSD dapat juga dibantu dengan pengisapan negative sebesar 10-20 cmH 2 O jika setelah 3-4 minggu tidak ada kemajuan, harus ditempuh cara lain seperti pada empiema kronis. 2) Drainage terbuka (Open drainage) Dilakukan dengan menggunakan kateter karet yang besar, oleh karenanya disertai juga dengan reaksi tulang iga. Open drainage ini juga dikerjakan pada empiema kronis, hal ini bisa terjadi akibat pengobatan yang terlambat atau tidak adekuat, misalnya aspirasi yang terlambat/tidak adekuat, darnase tidak adekuat atau harus sering mengganti/membersikan drain. b. Antibiotic Mengingat kematian utama karena sepsis, maka antibiotic memegang peranan penting. Antibiotic harus segera diberikan begitu diagnose ditegakkan dan dosisnya harus adekuat. Pemilihan antibiotic didasarkan pada pengecatan gram dan asupan nanah. Pengobatan selanjutnya bergantung pada hasil kultur dan sensitivitasnya. Antibiotic dapat diberikan secara sistemik atau topical. Biasanya diberikan Penicillin. c. Penutupan Rongga Empiema Pada empiemamenahun sering kali rongga empiema tidak menutup karena penebalan dan kekakuan pleura. Pada keadaan demikian dilakukan pembedahan(dekortikasi) atau torakoplasti. 1) Dekortikasi Tindakan ini termasuk operasi besar, dilakukan dengan indikasi berikut: o Drain tidak berjalan baik karena banyak kantong- kantong o Letak empiema sukar dicapai oleh drain o Empiema totalis yang mengalami oganisasi pada pleura viseralis 2) Torakoplasti Alternative untuk torakoplasti diambil jika empiema tidak kunjung sembuh karena adanya fistel bronkopleura atau tidak mungkin dilakukan dekortikasi. Pada pembedahan ini segmen dari tulang iga dipotong subperiostal. Dengan demikian dinding torak jatuh ke dalam rongga pleura karena tekanan atmosfir. d. Pengobatan Kausal Misalnya pada subrenik abses dengan drainase subdiafragmatika, terapi spesifik pada amoebiasis dan sebagainya. e. Pengobatan Tambahan Perbaikan keadaan umum, fisioterapi untuk membebaskan jalan napas. G. Komplikasi Adapun komplikasi secara khusus yang dapat timbul dari empiema adalah sebagai berikut: 1. Bula yang terbesar terbentuk karena bersatunya alveoli yang pecah sehingga dapat memperburuk fungsi dari pernapasan. 2. Pneumotoraks yang disebabkan oleh karena pecahnya bula kadang- kadang dapat berubah menjadi ventil pneumotoraks. 3. Kagagalan pernapasan dank or pulmonale merupakan komplikasi terakhir dari empiema. Kematian justru terjadi setelah terjadinya kegagalan pernapasan. Pada tipe pink puffer, walaupun pasien tampak sangat sesak akan terapi O2 dan CO2 darah masih dalam batas normal. 4. Terjadinya penurunan berat badan yang hebat, terutama pada usia muda. 5. Infeksi pleura mengarah ke sepsis, perlu diadakan evaluasi pepsis secara menyeluruh, misalnya foto dada. 6. Sepsis, yang mana pertama sekali dapat membentuk abses subfrenik sebelum menyebar ke rongga pleura melalui aliran getah bening.
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN 1. Biodata Meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat, pakerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor registrasi 2. Keluhan utama Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah sesak nafas. 3. Riwayat kesehatan sekarang Keluhan yang sering muncul antara lain: o Sesak napas o Nyeri dada o Panas tinggi o Lemah 4. Pemeriksaan fisik a. Inspeksi Pada klien dengan empiema, jika akumulasi pus lebih dari 300 ml, perlu di usahahkan peningkatan upaya dan frekuensi pernapasan, serta penggunaan otot bantu pernapasan. Gerakan pernapasan ekspansi dada yang asimetris (pergerakan dada tertinggal pada sisi yang sakit), iga melebar, rongga dada asimetris (cembung pada sisi ang sakit). Pengkajian batuk yang produktif dengan sputum purulen. Trakhea dan jantung terdorong ke sisi yang sehat. b. Palpasi Taktil fremitus menururn pada sisi yang sakit. Di sampung itu, pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang teringgal pada dada yang sakit. Pada sisi yang sakit, ruang antar-iga dapat kembali normal atau melebar. c. Perkusi Terdengar suara ketok pada sisi yang sakit, redum sampai pekak sesuai banyaknya akumulasi pus di rongga pleura. Batas jantung terdorong ke arah thoraks yang sehat. Hal ini terjadi apabila tekanan intrapleura tinggi. d. Auskultasi Suara napas menurun sampai menghilang pada sisi yang sakit. suara pernapasan menunjukkan intensitas yang rendah, biasanya ekspirasi memanjang, vocal fremitus menurun, suara pernapasan tambahan kadang-kadang terdengar sonor dan atau ronchi, rale halus pada akhir inspirasi. 5. Pola aktivitas/istirahat Data : keletihan, ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas sehari hari karena sulit bernapas, ketidakmampuan untuk tidur. Tanda : keletihan, gelisah, insomnia, lemah. 6. Sirkulasi Data : tampak lemah, jantung berdebar-debar. Tanda : peningkatan tekanan darah, peningkatan frekuensi jantung, pucat. 7. Pola hygiene Data : penurunan kemampuan/peningkatan aktivitas sehari-hari. Tanda : kebersihan buruk, bau badan. 8. Pola nutrisi Data : mual, muntah, nafsu makan buruk, penurunan berat badan. Tanda : turgor kulit buruk, edema, berkeringat. 9. Rasa nyaman Data : nyeri, sesak. Tanda : gelisah, meringis. 10. Keadaan fisik Data : badan terasa panas, pusing. Tanda : suhu, nadi, nafas, dan tekanan darah meningkat, hipertermia. 11. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Radiologis o Cairan pleura bebas dapat terlihat sebagai gambaran tumpul di sudut kostofrenikus pada posisi posteroanterior atau lateral. o Organ-organ mediastinum terlihat terdorong ke sisi yang berlawanan dengan efusi. b. Pemeriksaan Ultrasonografi o Pemeriksaan dapat menunjukkan adanya septa atau sekat pada suatu empiema yang terlokalisir. o Pemeriksaan ini juga dapat membantu untuk menentukan letak empiema yang perlu dilakukan aspirasi atau pemasangan pipa drain. c. Pemeriksaan CT scan Pemeriksaan CT scan dapat menunjukkan adanya suatu penebalan dari pleura. B. Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan sekret terhadap infeksi pada rongga pleura 2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya eskpansi paru sekunder terhadap akumulasi pus dan peningkatan tekanan positif dalam rongga pleura 3. Nyeri dada berhubungan dengan faktor biologis (trauma jaringan) dan faktor fisik (pemasangan selang dada). 4. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh, penurunan nafsu makan akibat sesak nafas sekunder terhadap penekanan struktur abdomen 5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan perubahan respon pernapasan terhadap aktivitas C. Intervensi Keperawatan No. Dx. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 224 jam bersihan jalan nafas menjadi efektif, dengan kriteria hasil : o Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki bersihan jalan nafas, misal batuk Auskultasi adanya bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas seperti wheezing, ronchi. Bunyi nafas menurun atau tak ada bila jalan nafas obstruksi terhadap kolaps jalan nafas kecil. ronchi dan wheezing menyertai obstruksi jalan nafas. Kaji/pantau frekuensi pernapasan. Catat rasio inspirasi/ekspirasi takipnea biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat ditemukan pada penerimaan atau selama stress/ adanya efektif dan mengeluarkan sekret. o Tidak ada ronchi proses infeksi akut Observasi dan catat batuk dan sekret. Kongesti alveolar mengakibatkan batuk kering. Sputum darah dapat diakibatkan oleh kerusakan jaringan. Bantu klien latihan nafas dalam dengan keadaan semifowler. Tunjukkan cara batuk efektif dengan cara menekan dada dan batuk. Nafas dalam memudahkan ekspansi maksimum paru atau jalan lebih kecil. Batuk adalah mekanisme pembersihan jalan nafas yang alami, membantu silia untuk mempertahankan jalan nafas paten. Penekanan menurunkan ketidaknyamanan dada dan posisi duduk memungkinkan upaya nafas lebih dalam dan lebih kuat. Kolaborasi Berikan obat sesuai indikasi (Mukolitik, ekspektoran, bronkodilator). merilekskan otot halus dan menurnkan kongesti local, menurunkan spasme jalan napas, mengi, dan produksi mucus. 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 2 x 24 jam setelah diberikan intervensi klien mampu mempertahankan fungsi paru secara normal, dengan kriteria hasil : o Irama, frekuensi, dan kedalaman pernafasan berada dalam batas normal o Pada pemeriksaan rontgen thoraks tidak ditemukan adanya akumulasi cairan o Bunyi nafas Kaji dan catat kualitas, frekuensi, dan kedalaman pernapasan, serta melaporkan setiap perubahanbyang terjadi Dengan mengkaji kualitas, frekuensi, dan kedalaman pernafasan, kita dapat mengetahui sejauh mana perubahan kondisi klien Observasi tanda-tanda vital (nadi dan pernafasan) Peningkatan frekuensi nafas dan takikardi merupakan indikasi adanya penurunan fungsi paru Bantu dab ajarkan klien untuk batuk dan nafas dalam yang efektif Menekan daerah yang nyeri ketika batuk atau nafas dalam. Penekanan otot-otot dada serta abdomen membuat batuk lebih efektif Kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian O 2 dan obat-obatan serta foto thoraks Pemberian O 2 dapat menurunkan beban pernafasan dan mencegah terjadinya sianosis akibat hipoksia. terdengar jelas
Dengan foto thoraks dapat dimonitor kemajuan dan berkurang nya cairan dan kembalinya daya kembang paru 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam dalam waktu 8-24 jam nyeri dada berkurang, dengan kriteria hasil : o Klien mengalami penurunan nyeri yang dibuktikan dengan : o Menyatakan nyeri berkurang o Ekspresi wajah dan posisi tubuh relaks o Perbaikan pada pernapasan o Aktivitas meningkat
Kaji pernyataan verbal dan non verbal nyeri klien Ketidaksesuaian antara pekerjaan verbal dan non verbal dapat memberikan petunjuk derajat nyeri, kebutuhan/keefektifan intervensi Berikan tindakan nyaman. Contoh : pijatan punggung, perubahan posisi Meningkatkan relaksasi dan membantu klien memfokuskan perhatian pada sesuatu di samping dari sendiri atau ketidaknyamanan Jadwalkan aktivitas untuk keseimbangan dengan periode istirahat tidur yang adekuat Mencegah kelelahan/terlalu lelah dan dapat meningkatkan koping terhadap stress/ketidaknyamanan Anjurkan penggunaan perilaku manajemen stress, contoh : teknik relaksasi, bimbingan imajinasi Meningkatkan rasa sehat, dapat menurunkan kebutuhan analgesik dan meningkatkan penyembuhan 4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 224 jam kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi, dengan kriteria hasil : o Nafsu makan meningkat o BB meningkat atau normal sesuai umur
Diskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan berserat tinggi, berlemak dan air terlalu panas atau dingin. Serat tinggi, lemak,air terlalu panas / dingin dapat merangsang mengiritasi lambung dan sluran usus. Menciptakan lingkungan yang bersih, jauh dari bau yang tak sedap atau sampah, sajikan makanan dalam keadaan hangat. Ciptakan lingkungan yang bersih, jauh dari bau yang tak sedap atau sampah, sajikan makanan dalam keadaan hangat. Situasi yang nyaman, rileks akan merangsang nafsu makan. Berikan jam istirahat (tidur) serta kurangi Mengurangi pemakaian energi yang berlebihan. kegiatan yang berlebihan. Monitor intake dan out put dalam 24 jam. Mengetahui jumlah output dapat merencenakan jumlah makanan. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : a. Terapi gizi : Diet TKTP rendah serat, susu b. Obat-obatan atau vitamin Mengandung zat yang diperlukan , untuk proses pertumbuhan. 5 Setelah dilakukan tindakan keperawatn 224 jam intoleransi aktivitas dapat teratasi, dengan kriteri hasil : o Melaporkan peningkatan toleransi aktivitas terhadap aktivitas yang dapat diukur dengan tak adanya dypsnea, kelemahan berlebihan o Tanda tanda vital dalam rentang normal ( RR: 16-20 x /menit, Nadi : 60-100 x/ mnt )
Evaluasi respon pasen terhadap aktivitas. Catat laporan dypsnea, peningkitan kelemahan, dan perubahan tanda-tanda vital. Pasien mungkin nyaman dengan posisi kepala tinggi, tidur di kursi atau menunuduk ke depan meja. Bantu pasien memilih posisi yang nyaman untuk aktivitas dan istirahat. Menurunkan stress dan rangsangan berlebih, meningkatkan istirahat. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat. Tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan kebutuhan metabolik, menghemat energi untuk penyembuhan. Pembatasan aktivitas ditentukan dengan respon individual terhadap aktivitas dan perbaikan kegagalan pernafasan. Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan. Berikan peningkatan kemajuan aktivitas selama fase penyembuhan. meminimalkan kelelahan dan membantukeseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. H DENGAN GANGGUAN SISTEM RESPIRASI PADA KASUS EMPIEMA DI BANGSAL BUGENVILE RSUP NTB 30 DES 2013 4 JAN 2014
Tanggal Masuk RS : 13 Desember 2013 Jam : 12.00 WITA Tanggal Pengkajian : 30 Desember 2013 Jam : 20.00 WITA Ruang / Nomor : Bugenvile / 354 No. RM : 528636
I. Pengkajian Keperawatan A. Identitas Klien Nama : Tn. H Umur : 25 tahun Alamat : Kelurahan Jati Baru, Bima Agama : Islam Pendidikan : SMP Pekerjaan : Petani Identitas Penanggung Jawab Nama : Ny. S Umur : 56 Tahun Hubungan Dengan Klien : Orang Tua B. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama : Nyeri Dada 2. Riwayat Penyakit Sekarang Klien mengeluh nyeri dada yang hebat mulai dari 3 bulan yang lalu dan langsung di bawa oleh keluarganya ke RSUD Bima. Setelah dirawat selama dua bulan lebih, kondisi klien tidak kunjung membaik sehingga RS memutuskan untuk merujuk klien menuju RSUP NTB. Setelah di rujuk ke RSUP NTB melalui IRD dengan membawa surat rujukan dari RSUD Bima pada tanggal 13 Desember 2013, klien mengeluh nyeri dada, sesak nafas serta merasa mual, dengan keadaan umum sedang, kesadaran compos metis, GCS 15, TD=110/80 mmHg, RR=28x/menit, N=96x/menit, S=37 o C dan diberikan terapi oleh dokter IRD berupa oksigen kanul nasal 3 LPM, infus PZ 10 TPM, Ranitidine, Ceftriaxon dan Furosemid. Kemudian klien dipindahkan ke Bangsal Bugenvile. Setelah di rawat selama 2 minggu, klien telah melakukan tes tuberkulin, tindakan fungsi pleura, uji kultur dan pemeriksaan rontgen. Setelah dilakukan pengkajian pada tanggal 30 Desember 2013, klien mengatakan masih merasa nyeri pada dadanya, sesak nafas namun sudah tidak merasa mual.
3. Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan bahwa sudah menjalani pengobatan TB selama 6 bulan lengkap sekitar 13 tahun yang lalu. 4. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit seperti ini.
C. Pengkajian Biopsikososiospiritual (Menurut Virginia Handerson; Modifikasi)
No. Pola Sebelum Sakit Selama Sakit 1 Respirasi Klien mengatakan dapat bernafas dengan normal Klien mengatakan sesak nafas dan batuk berdahak 2 Eliminasi Klien mengatakan BAB 1-2 x/hari, BAK 2-3 x/hari Klien mengatakan BAB dan BAK hanya sekali/hari 3 Nutrisi Klien mengatakan nafsu makan baik, BB 50 kg Klien mengatakan nafsu makan menurun, BB 47 kg 4 Aktivitas Klien mengatakan dapat beraktivitas dengan lancar Klien mengatakan tidak dapat beraktivitas seperti biasa, aktivitas di bantu keluarga 5 Istirahat dan Tidur Klien mengatakan istirahat dan tidur 8-9 jam/hari Klien mengatakan istirahat dan tidurnya tidak maksimal, sering terbangun tengah malam, tidur hanya 5-6 jam/hari 6 Aman Klien mengatakan merasa aman tinggal di lingkungan tempat tinggal Klien mengatakan mersa aman di RS karena ada keluarga yang selalu menemaninya 7 Nyaman Klien mengatakan merasa nyaman dengan keadaannya selama sehat Klien mengatakan tidak nyaman dengan keadaannya sekarang karena rasa nyeri pada dadanya sangat mengganggu P : infeksi pada pleura Q : seperti tertusuk R : menjalar ke seluruh dada S : 6 (pada skala 0-10) T : tambah nyeri saat miring 8 Berpakaian Klien mengatakan bisa mengganti pakaiannya sendiri Klien mengatakan dibantu keluarga untuk mengganti bajunya 9 Personal Klien mengatakan mandi Klien mengatakan tidak Hygiene 2-3 x/hari pernah mandi, hanya dilap dengan kain oleh keluarganya 10 Komunikasi Klien mengatakan selalu berkomunikasi dengan keluarga dan tetangganya Klien mengatakan masih berkomunikasi dengan keluarganya 11 Ibadah Klien mengatakan ibadahnya seperti shalat sering tertinggal Klien mengatakan tidak pernah shalat selama di RS
D. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Sedang Kesadaran : Compos Metis GCS : E 4 V 5 M 6 Tanda-tanda Vital : TD = 90/70 mmHg RR = 24 x/menit N = 106 x/menit S = 36,7 o C Pemeriksaan Head to Toe 1. Kepala I : bentuk bulat, tidak terdapat lesi, rambut hitam, tidak ada benjolan P : tidak teraba masa, tidak ada nyeri tekan 2. Mata I : bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor P : tidak ada nyeri tekan pada kelopak mata 3. Telinga I : bentuk simetris, tidak ada luka, tidak terlihat serumen telinga P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan 4. Hidung I : tidak ada nafas cuping hidung, tidak terdapat polip 5. Mulut dan Tenggorokan I : mukosa bibir kering, tidak ada tonsilitis P : tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
6. Thoraks I : bentuk asimetris (dada kiri mengecil), terdapat luka fungsi pleura pada axila dada kiri, fosa kiri tampak lebih cekung, menggunakan otot bantu pernafasan, pergerakan asimetris (dada kiri tertinggal), RR=24x/menit P : pergerakan asimetris, terdapat nyeri tekan di seluruh bagian dada, vokal premitus sama, tidak terdapat masa P : batas paru kanan pada interkosta 6, paru kiri interkosta 5, terdapat nyeri ketuk A : terdengar suara wheezing +/+ dan ronchi pada dada sebelah kiri
7. Abdomen I : tidak terdapat asites A : bising usus 12x/menit P : suara timpani P : tidak ada nyeri tekan 8. Ekstremitas I : tidak ada edema, infus terpasang di tangan kiri P : ekstremitas hangat, turgor kulit menurun E. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium Tanggal 13 Desember 2013 jam 06.30 WITA Parameter Hasil Nilai Rujukan Interpretasi HGB 10,4 g/dL L 13 18 P 11.5 16,5 Di bawah normal RBC 3,94 10 6 /L L 4,5 5,5 P 4 5 Di bawah normal WBC 10,67 10 3 /L 4 11 Dalam batas normal PLT 603 10 3 /L 150 - 400 Meningkat 2. Pemeriksaan Sputum Tanggal 16 Desember 2013 dengan hasil BTA Negatif 3. Pemeriksaan Kultur/Sensitivitas Tanggal 16 Desember 2013, pada cairan pleura ditemukan E. Coli - Intermediet terhadap Netilmicin - Sensitiv terhadap Fosfomicin 4. Pemeriksaan Rontgen Tanggal 30 Desember 2013 dengan hasil adanya fibrosis pada paru. F. Program Terapi 1. Tanggal 13 Desember 2013 - Oksigen 3 LPM - Infus PZ TPM - Injeksi Ceftriaxon 1 gr / 24 jam - Injeksi Ranitidine 2 ml / 8 jam - Injeksi Furosemide 2 ml / 8 jam 2. Tanggal 17 Desember 2013 - Oksigen 3 LPM - Infus NaCl 20 TPM - Infus Metronidazole 100 cc / 6 jam 30 TPM - Injeksi Fosfomicin 1 gr / 8 jam
II. Diagnosa Keperawatan A. Analisa Data No. Sign & Symptom Etiologi Problem 1 Ds : klien mengatakan sesak nafas dan batuk berdahak Do : menggunakan otot bantu pernafasan, terdengar wheezing +/+ dan ronchi pada dada kiri, RR = 24 x/menit Peningkatan sekret akibat infeksi pada pleura Bersihan jalan nafas tidak efektif 2 Ds : klien mengatakan nyeri pada dadanya seperti tertusuk dan menjalar kesemua bagian dada, tambah nyeri saat miring Do : nyeri karena adanya infeksi pada pleura, skala nyeri 6 (0-10), TTV : TD=90/70 mmHg, N = 106 x/mt, RR = 24 x /mt, S = 36,7 o C Peningkatan tekanan pleura dan luka fungsi pleura Nyeri dada B. Rumusan Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan sekret akibat infeksi pada pleura yang ditandai dengan klien batuk berdahak, sesak nafas, menggunakan otot bantu pernafasan, terdengar wheezing +/+ dan ronchi pada dada kiri, RR = 24 x/menit. 2. Nyeri dada berhubungan dengan peningkatan tekanan pleura dan luka fungsi pleura yang ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada dadanya seperti tertusuk dan menjalar kesemua bagian dada, tambah nyeri saat miring nyeri karena adanya infeksi pada pleura, skala nyeri 6 (0-10), TTV : TD=90/70 mmHg, N = 106 x/mt, RR = 24 x /mt, S = 36,7 o C.
III. INTERVENSI KEPERAWATAN Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan bersihan jalan nafas menjadi efektif, dengan Kriteria Hasil: - Batuk efektif - Mengeluarkan sekret - Tidak ada ronchi
1. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas seperti weezing, ronchi 2. Ukur frekuensi pernafasan klien 3. Observasi dan catat batuk dan sekret
4. Bantu klien latihan napas dalam 5. Berikan posisi yang nyaman : semi fowler 6. Ajarkan tehnik batuk efektif 7. Kolaborasi dalam pemberian obat atau terapi sesuai indikasi 1. Ronchi dan weezing menandakam obstruksi jalan napas
2. Mengetahui respiratory rate klien 3. Seputum dapat diakibatkan oleh kerusakan jaringan 4. Mempermudah ekspansi paru 5. Meningkatkan kenyamanan
6. Dapat membantu pengeluaran sekret 7. Membantu proses peny6embuhan penyakit 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri dada berkurang, dengan Kriteria Hasil: - Tidak ada nyeri/nyeri hilang - Ekspresi wajah tenang/ rileks - Tanda vital dalam batas normal (TD: 120/80 mmHg, N : 80x/menit, S : 36.6 o C, RR : 20 x/menit) 1. Kaji karakteristik nyeri (P,Q,R,S,T) 2. Berikan posisi yang nyaman: semi fowler 3. Ajarkan tehnik relaksasi : napas dalam 4. Ciptakan suasana yang tenang dan nyaman dengan batasi jumlah pengunjung 5. Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasi 1. Mengetahui tingkat nyeri klien 2. Meningkatkan rasa nyaman klien
3. Mengurangi rasa nyeri dan mengurangi kenyamanan 4. Meningkatkian rasa aman dan nyaman pada klien 5. Mempercepat penyembuhan klien IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Tanggal/Jam Dx Implementasi Respon Hasil TTD 31/12/13 08.00
- Memberikan posisi yang nyaman; semi fowler - Mengkaji karakteristik nyeri (P,Q,R,S,T)
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
- Mengajarkan teknik batuk efektif
- Menciptakan suasana yang tenang dan membatasi jumlah pengunjung - Menginjeksikan fosfomicin 1 gr / IV - Memberikan terapi cairan metronidazole 30 TPM - Memasang kembali terapi cairan infus NaCl 10 TPM - Mengukur TTV Klien
- Terdengar wheezing +/+, ronchi pada dada kiri - RR = 24 x / menit - Klien mengatakan masih batuk berdahak campur nanah dan bau - Klien mengatakan nyaman dengan posisi ini - P = proses infeksi pleura Q = seperti tertusuk R = menjalar ke semua bagian dada S = 6 (skala 0-10) T = tambah nyeri saat miring - Klien kooperatif dan mau mengikuti instruksi dari perawat - Klien melakukan batuk efektif dan berhasil mengeluarkan dahak - Klien tampak tenang
- Injeksi diberikan - Metronidazole terpasang dan menetes dengan lancar - Cairan metronidazole sudah habis, Infus NaCl terpasang kembali - TTV klien : TD = 100/70 mmHg
RR = 24 x / menit N = 102 x / menit S = 36,5 o C 31/12/13 14.30
- Memberikan posisi yang nyaman; semi fowler - Mengkaji karakteristik nyeri (P,Q,R,S,T)
- Menganjurkan klien untuk nafas dalam
- Menganjurkan klien teknik batuk efektif
- Menciptakan suasana yang tenang dan membatasi jumlah pengunjung - Menginjeksikan fosfomicin 1 gr / IV - Memberikan terapi cairan metronidazole 30 TPM - Memasang kembali terapi cairan infus NaCl 10 TPM - Mengukur TTV Klien
- Terdengar wheezing +/+, ronchi pada dada kiri - RR = 24 x / menit - Klien mengatakan masih batuk berdahak campur nanah dan bau - Klien mengatakan nyaman dengan posisi ini - P = proses infeksi pleura Q = seperti tertusuk R = menjalar ke semua bagian dada S = 6 (skala 0-10) T = tambah nyeri saat miring - Klien kooperatif dan mau mengikuti instruksi dari perawat - Klien melakukan batuk efektif dan berhasil mengeluarkan dahak - Klien tampak tenang
- Injeksi diberikan - Metronidazole terpasang dan menetes dengan lancar - Cairan metronidazole sudah habis, Infus NaCl terpasang kembali
- TTV klien : TD = 100/70 mmHg RR = 24 x / menit N = 102 x / menit S = 36,5 o C 31/12/13 21.00
- Memberikan posisi yang nyaman; semi fowler - Mengkaji karakteristik nyeri (P,Q,R,S,T)
- Menganjurkan klien untuk nafas dalam
- Menganjurkan teknik batuk efektif
- Menciptakan suasana yang tenang dan membatasi jumlah pengunjung - Menginjeksikan fosfomicin 1 gr / IV - Memberikan terapi cairan metronidazole 30 TPM - Memasang kembali terapi cairan infus NaCl 10 TPM
- Terdengar wheezing +/+, ronchi pada dada kiri - RR = 24 x / menit - Klien mengatakan masih batuk berdahak campur nanah dan bau - Klien mengatakan nyaman dengan posisi ini - P = proses infeksi pleura Q = seperti tertusuk R = menjalar ke semua bagian dada S = 6 (skala 0-10) T = tambah nyeri saat miring - Klien kooperatif dan mau mengikuti instruksi dari perawat - Klien melakukan batuk efektif dan berhasil mengeluarkan dahak - Klien tampak tenang
- Injeksi diberikan - Metronidazole terpasang dan menetes dengan lancar - Cairan metronidazole sudah habis, Infus NaCl terpasang kembali
01/01/2014 04.00
04.50
06.00
- Memberikan terapi cairan metronidazole 30 TPM - Memasang kembali terapi cairan infus NaCl 10 TPM - Mengukur TTV Klien
- Metronidazole terpasang dan menetes dengan lancar - Cairan metronidazole sudah habis, Infus NaCl terpasang kembali - TTV klien : TD = 100/70 mmHg RR = 24 x / menit N = 102 x / menit S = 36,5 o C
V. EVALUASI KEPERAWATAN Tanggal/Jam Dx Catatan Perkembangan TTD 31/12/13 08.00 WITA 1 S : klien mengatakan sesak sudah berkurang , batuknya kadang-kadang
O : masih terdengar ronchi di9 dada sebelah kiri , RR: 24 x/menit, masih belum melakukan napas dalam dan batuk efektif secara mandiri
A : masalah bersihan jalan napas teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan - Ukur frekuensi pernafasan klien - Observasi dan catat batuk dan sekret - Ajarkan tehnik batuk efektif - Kolaborasi dalam pemberian obat atau terapi sesuai indikasi
31/12/13 08.15 WITA 2 S : Klien mengatakian nyeri berkurang
O : Klien tampak tenang, wajah tampak rileks, skala nyeri turun menjadi 4 (0-10), TD: 90/70 mmHg, N : 88 x/menit, S : 36.5 o C, RR : 24 x/menit
A : Masalah nyeri dada teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan - Kaji karakteristik nyeri (P,Q,R,S,T) - Berikan posisi yang nyaman: semi fowler - Ciptakan suasana yang tenang dan nyaman dengan batasi jumlah pengunjung - Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasi