Anda di halaman 1dari 31

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN


SISTEM RESPIRASI DENGAN KASUS EMPIEMA








Oleh Kelompok 3:

















YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
MATARAM
2013

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM
RESPIRASI PADA KASUS EMPEIMA


I. KONSEP MEDIK EMPIEMA
A. Definisi
Ada beberapa pengertian mengenai empiema, yaitu:
1. Empiema adalah keadaan terkumpulnya nanah (pus) didalam ronggga
pleura dapat setempat atau mengisi seluruh rongga pleura (Ngastiyah,
1997).
2. Empiema adalah penumpukan cairan terinfeksi atau pus pada cavitas
pleura (Baughman, 2000).
3. Empiema adalah penumpukan materi purulen pada areal pleural (Hudak
& Gallo, 1997)
Secara garis besar, empiema adalah suatu efusi pleura eksudat yang
disebabkan oleh infeksi langsung pada rongga pleura yang menyebabkan
cairan pleura menjadi purulen atau keruh. Pada empiema terdapat cairan pleura
yang mana pada kultur dijumpai bakteri atau sel darah putih > 15.000 / mm
3

dan protein > 3 gr/ Dl.
B. Klasifikasi dan Stadium Penyakit Emfiema
Empiema dibagi menjadi dua:
1. Empiema Akut
Empiema akut disebabkan oleh infeksi akut di paru atau diluar
paru. Mungkin pada fase infeksi, cairan tidak tampak sebagai pus tetapi
sebagai cairan jernih kuning atau kekuning-kuningan. Sering timbul
endapan fibrin sehingga sulit mengeluarkan nanahnya.
Empiema dapat berasal dari radang paru seperti pneumonia atau
abses. Infeksi dari luar dapat disebabkan oleh trauma atau secara
iatrogenic. Abses amuba atau infeksi pleuritis eksudativa juga dapat
mengakibatkan empiema akut; akhirnya harus disebut juga fungus
sebagai penyebab.


2. Empiema Kronik
Empiema disebut kronik bila paru sudah tidak bisa mengempis lagi
ketika rongga pleura dibuka atau ketika dibuat hubungan langsung
dengan dunia luar, umumnya keadaan ini disebabkan oleh terbentuknya
fibrin yang merupakan pembukus tebal (sampai 1 cm) dan keras yang
disebut korteks empiema. Karena adanya korteks ini paru tidak dapat
menguncup bila rongga pleura dibuka. Kadang empiema menembus
dinding dada sampai menyebabkan fistel kulit. Keadaan ini disebut
empiema nesesitasis.
Apabila pleura parietalis dan viseralis menyatu pada tempat
tertentu terjadi yang disebut lakunasi, sehingga empiema terdapat
dibeberapa ruang. Karena kronik ini dapat terjadi karena penyebab
empiema tidak dihilangkan, mungkin juga karena adanya benda asing.
Ada tiga stadium empiema toraks yaitu:
a. Stadium 1
Disebut juga stadium eksudatif atau stadium akut, yang terjadi pada
hari-hari pertama saat efusi. Inflamasi pleura menyebabkan peningkatan
permeabilitas dan terjadi penimbunan cairan pleura namun masih sedikit.
Cairan yang dihasilkan mengandung elemen seluler yang kebanyakan
terdirir atas neutrofil.stadium ini terjadi selama 24 72 jam dan
kemudian berkembang menjadi stadium fibropurulen. Cairan pleura
mengalir bebas dan dikarakterisasi dengan jumlah darah putih yang
rendah dan enzim laktat dehidrogenase (LDH) yang rendah serta glukosa
dan pH yang normal, drainase yang dilakukan sedini mungkin dapat
mempercepat perbaikan.
b. Stadium 2
Disebut juga dengan stadium fibropurulen atau stadium transisional
yang dikarakterisasi dengan inflamasi pleura yang meluas dan
bertambahnya kekentalan dan kekeruhan cairan. Cairan dapat berisi
banyak leukosit polimorfonuklear, bakteri dan debris seluler. Akumulasi
protein dan fibrin disertai pembentukan membrane fibrin, yang
membentuk bagian atau lokulasi dalam ruang pleura. Saat stadium ini
berlanjut, pH cairan pleura dan glukosa menjadi rendah sedangkan LDH
meningkat. Stadium ini berakhir setelah 7 10 hari dan sering
membuntuhkan penanganan yang lanjut seperti torakostomi dan
pemasangan tube.
c. Stadium 3
Disebut juga stadium organisasi (kronik). Terjadi pembentukan
kulit fibrinosa pada membrane pleura, membentuk jaringan yang
mencegah ekspansi pleura dan membentuk lokulasi intrapleura yang
menghalangi jalannya tuba torakostomi untuk drainase. Kulit pleura yang
kental terbentuk dari resorpsi cairan dan merupakan hasil dari proliferasi
fibroblast. Parenkim paru menjadi terperangkap dan terjadi pembentukan
fibrotoraks. Stadium ini biasanya terjadi selama 2 4 minggu setelah
gejala awal.
C. Etiologi
Penyebab Empiema biasanya disebabkan oleh infeksi yang menyebar
dari paru-paru. Ini menyebabkan penumpukan nanah di ruang pleura. Adanya
terdapat setengah liter atau lebih dari cairan yang terinfeksi. Cairan ini
memberikan tekanan pada paru-paru. Faktor risiko meliputi: Bakteri
pneumonia Operasi dada Trauma atau cedera.
1. Berasal dari Paru
a. Pneumonia
Infeksi paru seperti pneumonia dapat menyebar secara
langsung ke pleura., penyebaran melalui sistem limfatik atau
penyebaran secara hematogen. Penyebaran juga bisa terjadi akibat
adanya nekrosis jaringan akibat pneumonia.
b. Abses Paru
Abses akibat aspirasi paling sering terjadi pada segmen
posterior lobus atas dan segmen apikal lobus bawah, dan sering
terjadi pada paru kanan, karena bronkus utama kanan lebih lurus
dibanding kiri. Abses bisa mengalami ruptur ke dalam bronkus,
dengan isinya diekspektorasikan keluar dengan meninggalkan
kavitas yang berisi air dan udara, kadang-kadang abses ruptur ke
rongga pleura sehingga terjadi empiema..

2. Infeksi Diluar Paru
Trauma Pembedahan. Pembedahan thorak yang tidak steril dapat
mengakibatkan masuknya kuman ke rongga pleura sehingga terjadi
peradangan di rongga pleura yang dapat menimbulkan empiema. Akibat
instrument bedah, rupturnya esophagus, bocornya anastomis esophagus
dan fistula bronkopleural yang diikuti dengan pneumonektomi.
3. Bakteriologi
Sebelum antibiotic berkembang, pneumokokus (Streptococus
pneumoniae) dan Streptococus b hemolyticus (Sterptococus pyogenes)
adalah penyebab empiema yang terbesar di bandingkan sekarang. Basil
gram negatif seperti Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus
species dan Klebsiella pneumoniae merupakan grup yang terbesar dan
hampir 30 % dijumpai pada hasil isolasi setelah berkurangnya kejadian
empiema sebagai komplikasi pneumonia pneumokokus.
Staphilococcus aureus adalah bakteri gram positif dengan sifatnya
yang dapat menghemolisa darah dan mengkoagulasi plasma. Bakteri ini
tumbuh dalam keadaan aerob, bakteri ini dapat memproduksi eksotoksin
yang dapat menghemolisis eritrosit, kemudian leukocidin yang dapat
membunuh leukosit, dan menyebabkan peradangan pada rongga pleura.
Staphylococcus aureus merupakan organisme penyebab infeksi
yang paling sering menyebabkan empiema pada anak-anak, terutama
pada bayi sekitar 92 % empiema pada anak-anak di bawah 2 tahun.
Bakteri gram negatif yang lain Haemophilus influenzae adalah penyebab
empiema pada anak-anak.
Empiema juga dapat disebabkan organisme yang lain seperti
empiema tuberkulosis yang sekarang jarang dijumpai pada negara
berkembang. Empiema jarang disebabkan oleh jamur, terutama pada
penderita yang mengalami penurunan daya tahan tubuh
(Immunocompromised). Aspergillus species dapat menginfeksi rongga
pleura dan dapat menyebabkan empiema dan ini terkadang terjadi pada
penderita yang mengalami penurunan daya tahan tubuh yang dapat
menyebabkan penyakit paru-paru dan pleura yang serius walaupun
jarang.
Untuk terjadinya infeksi paru-paru, kuman pathogen harus dapat
melewati saluran pernapasan bawah. Kebanyakan orang dewasa telah
memiliki antibodi untuk beberapa jenis virus yang umum, dan
kebanyakan infeksi virus bersifat ringan.
D. Manifestasi Klinis
1. Empiema Akut
Dari anamnesis ditemukan batuk-batuk yang tidak produktif setelah
suatu infeksi paru atau bronkopneumonia, atau terdapat gejala dan tanda
yang sesuai dengan penyebab lain. Biasanya penderita mengeluh nyeri
dada kalau cairan belum banyak. Penderita tampak sakit berat, pucat,
sesak napas, dan mungkin terdapat napas cuping hidung. Pada palpasi,
fremitus vocal melemah, pada perkusi ditemukan pekak yang
memberikan gambaran garis melengkung, sedangkan auskultasi mungkin
memperdengarkan krepitasi, bising napas yang hilang, atau ronki yang
menghilang di batas cairan.
2. Empiema Kronik
Dari anamnesis dapat diketahui apakah ada penyakit yang sudah
lama diderta, misalnya tuberculosis paru, bronkiektasis, abses hepar,
abses paru, atau kanker paru. Pada pemeriksaan biasanya keadaan umum
tidak baik, demam, gizi kurang, dada yang terkena lebih kecil dari yang
sebelah, dan gerakan pernapasan tertinggal baik pada akhir inspirasi atau
ekspirasi. Pada palpasi fremitus vocal sering meninggi tetapi kadang-
kadang melemah. Perkusi redup sampai pekak tergantung dari keadaan
fibrosisnya.
Tanda-tanda empiema :
1. Demam dan keluar keringat malam.
2. Nyeri pleura.
3. Dispnea.
4. Anoreksia dan penurunan berat badan.
5. Pada auskultasi dada ditemukan penurunan suara napas.
6. Pada perkusi dada ditemukan suara flatness.
7. Pada palpasi ditemukan penurunan fremitus.

Jika pasien dapat menerima terapi antimikroba, manifestasi klinis akan
dapat dikurangi. Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil dari chest X-ray dan
thoracentesis.
E. Patofisiologi
Akibat invasi kuman piogen ke pleura timbul peradangan akut yang
diikuti dengan pembentukkan eksudat serosa/cairan yang mengandung protein.
Dengan semakin banyak nya sel-sel polymorphonuclear (PMN) baik yang
hidup atau yang mati serta peningkatan kadar cairan menjadi keruh dan kental
serta adanya endapan fibrin akan membentuk kantong-kantong yang
melokalisir pus tersebut. Apabila nanah menembus bronkus, maka timbul fistel
bronkopleural yang menembus dinding thorak dan keluar melalu kulit yang
disebut empiema nessensiatis. Stadium ini masih disebut empiema akut yang
lama kelamaan menjadi kronis.
Mekanisme penyebaran infeksi sehingga mencapai rongga pleura :
1. Infeksi paru.
Infeksi paru seperti pneumonia dapat menyebar secara langsung ke
pleura, penyebaran melalui sistem limfatik atau penyebaran secara
hematogen. Penyebaran juga bisa terjadi akibat adanya nekrosis jaringan
akibat pneumonia atau adanya abses yang ruftur ke rongga pleura.
2. Mediastinum
Kuman-kuman dapat masuk ke rongga pleura melalui tracheal
fistula, esofageal fistula, asanya abses di kelenjar mediastinum.
3. Subdiafragma, asanya proses di peritoneal atau di visceral dapat juga
menyebar ke rongga pleura.
4. Inokulasi langsung. inokulasi langsung dapat terjadi akibat trauma,
piatrogenik, pasca operasi. Pasca operasi dapat terjadi infeksi dari
hemotoraks atau adanya leak dari bronkus.
Proses infeksi di paru seperti pneumonia, abses paru, sering
mengakibatkan efusi parapneumonik yang merupakan awal terjadinya
empiema, ada tiga fase perjalan efusi parapneumonik. Fase pertama atau fase
eksudatif yang ditandai dengan penumpukan cairan pleura yang disteril dengan
cepat dirongga pleura. Peumpukan cairan tersebut akibat peninggian
permeabilitas kapiler di pleura visceralis yang diakibatkan pneumonitis. Cairan
ini memiliki karakteristik rendah lekosit, rendah LDH, normal glukosa, dan
normal pH.
Bila pemberian antibiotik tidak tepat, bakteri yang berasal dari proses
pneumonitis tersebut akan menginvasi cairan pleura yang akan mengawali
terjadinya fase kedua yaitu fase fibropurulen pada fase ini cairan pleura
mempunyai karakteristik PMN lekosit tinggi, dijumpai bakteri dan debris
selular, pH dan glukosa rendah dan LDH tinggi. Pasa fase ini, penanganan
tidak cukup hanya dengan antibiotik tetapi memerlukan tindakan lain seperti
pemasangan selang dada.
Bila penanganan juga kurang baik, penyakit akan memasuki fase akhir
yaitu fase organization. Pada fase ini fibroblas akan berkembang ke eksudat
dari permukaan pleura visceralis dan parietalis dan membentuk membran yang
tidak elastis yang dinamakan pleural feel. Pleural feel ini akan menyelubungi
paru dan menghalangi paru untuk mengembang. Pada fase ini eksudat sangat
kental dan bila penanganan tetap tidak baik, penyakit dapat berlanjut menjadi
empiema.
Secara umum, empiema bisa merupakan komplikasi dari: Pneumonia,
infeksi pada cedera di dada, pembedahan dada, pecahnya kerongkongan, dan
abses di perut.

Pathway



























Fistel bronkopleura

EMPIEMA AKUT
Empiema nessensiatis

Infeksi Paru :
Pneumonia, Abses paru
Trauma Pembedahan
Invasi Bakteri : Streptococcus dan
Pneumococus di Paru
Peradangan akut diikuti pembentukan
eksudat serous


Sel-sel Polymorphonuclear
Cairan keruh dan kental
Mengandung kadar protein
Ada endapan fibrin

Membentuk kantung yang melokalisasi nanah
Menembus bronkus
Menembus dinding toraks dan kluar melalui kulit
Hipersekret
Dyspnea
Pola Nafas
Tidak Efektif
Ronchi
Intoleransi Aktivitas
Bersihan Jalan Nafas
Tidak Efektif
Nafsu Makan
Infeksi Bakteri Strafilococcus
dan Pneumococus
Nyeri
Nutrisi Kurang Dari
Kebutuhan Tubuh
EMPIEMA KRONIS
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Radiologi
a. Foto thoraks PA dan lateral didapatkan gambaran opacity yang
menunjukan adanya cairan dengan atau tanpa kelaina paru. Bila
terjadi fibrothoraks , trakhea di mediastinum tertarik ke sisi yang
sakit dan juga tampak adanya penebalan.
b. Cairan pleura bebas dapat terlihat sebagai gambaran tumpul di
sudut kostofrenikus pada posisi posteroanterior atau lateral.
c. Dijumpai gambaran yang homogen pada daerah posterolateral
dengan gambaran opak yang konveks pada bagian anterior yang
disebut dengan D-shaped shadow yang mungkin disebabkan oleh
obliterasi sudut kostofrenikus ipsilateral pada gambaran
posteroanterior.
d. Organ-organ mediastinum terlihat terdorong ke sisi yang
berlawanan dengan efusi.
e. Air-fluid level dapat dijumpai jika disertai dengan pneumotoraks,
fistula bronkopleural.
2. Pemeriksaan pus
Aspirasi pleura akan menunjukan adanya pus di dalam rongga
dada(pleura). Pus dipakai sebagai bahan pemeriksaan sitologi ,
bakteriologi, jamur dan amoeba. Untuk selanjutnya, dilakukan jkultur
(pembiakan) terhadap kepekaan antobiotik.
3. Pemeriksaan ultrasonografi (USG)
a. Pemeriksaan dapat menunjukkan adanya septa atau sekat pada
suatu empiema yang terlokalisir.
b. Pemeriksaan ini juga dapat membantu untuk menentukan letak
empiema yang perlu dilakukan aspirasi atau pemasangan pipa
drain.
4. Pemeriksaan CT scan :
a. Pemeriksaan CT scan dapat menunjukkan adanya suatu penebalan
dari pleura.
b. Kadang dijumpai limfadenopati inflamatori intratoraks pada CT
scan

5. Sinar X
Mengidentifikasi distribusi struktural, menyatakan abses
luas/infiltrate, empiema (strafilokokus). Infiltrat menyebar atau
terlokalisir (bacterial).
6. GDA /nadi oksimetri.
Tidak normal mungkin terjadi,tergantung pada luas paru yang
terlibat dan penyakit paru yang ada.
7. Tes fungsi paru.
Dilakukan untuk menentukan penyebab dipsnea, untuk menentukan
apakah fungsi abnormal adalah obstruksi atau restriksi,untuk
memperkirakan derajat disfungsi.
8. Pemeriksaan Gram/kultur sputum dan darah
Dapat diambil dengan biopsy jarum,aspirasi transtrakeal,
bronkoskopi fiberoptik atau biopsy pembukaan paru untuk mengatasi
organisme penyebab. Lebih dari satu tipe organisme ada: bakteri yang
umum meliputi diplokokus pneumonia, strafilokokus aureus, A-hemolitik
streptokokus, haemophilus influenza: CMV.Catatan: kultur sputum dapat
tak mengidentifikasi semua organisme yang ada, kultur darah dapat
menunjukkan bakterimia sementara.
9. EKG latihan,tes stress
Membantu dalam mengkaji derajat disfungsi paru
perencanaan/evaluasi program latihan.
F. Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan adalah untuk menyembuhkan infeksi dan menghapus
pengumpulan nanah dari ruang antara paru dan permukaan bagian dalam dari
dinding dada. Antibiotik yang diresepkan untuk mengontrol infeksi. Penyedia
perawatan kesehatan akan menempatkan tabung dada untuk benar-benar
mengeringkan nanah..
1. Penatalaksanaan medis :
a. Pengosongan Nanah
Prinsip penatalaksaan ini seperti umumnya yang dilakukan
pada abses untuk mencegah efek toksiknya.
1) Closed drainage-tube toracostorry water sealed drainage
dengan indikasi:
o Nanah sangat kental dan sukar diaspirasi.
o Nanah terus terbentuk setelah dua minggu.
o Terjadinya piopneumotorak.
WSD dapat juga dibantu dengan pengisapan negative
sebesar 10-20 cmH
2
O jika setelah 3-4 minggu tidak ada
kemajuan, harus ditempuh cara lain seperti pada empiema
kronis.
2) Drainage terbuka (Open drainage)
Dilakukan dengan menggunakan kateter karet yang
besar, oleh karenanya disertai juga dengan reaksi tulang iga.
Open drainage ini juga dikerjakan pada empiema kronis, hal
ini bisa terjadi akibat pengobatan yang terlambat atau tidak
adekuat, misalnya aspirasi yang terlambat/tidak adekuat,
darnase tidak adekuat atau harus sering
mengganti/membersikan drain.
b. Antibiotic
Mengingat kematian utama karena sepsis, maka antibiotic
memegang peranan penting. Antibiotic harus segera diberikan
begitu diagnose ditegakkan dan dosisnya harus adekuat. Pemilihan
antibiotic didasarkan pada pengecatan gram dan asupan nanah.
Pengobatan selanjutnya bergantung pada hasil kultur dan
sensitivitasnya. Antibiotic dapat diberikan secara sistemik atau
topical. Biasanya diberikan Penicillin.
c. Penutupan Rongga Empiema
Pada empiemamenahun sering kali rongga empiema tidak
menutup karena penebalan dan kekakuan pleura. Pada keadaan
demikian dilakukan pembedahan(dekortikasi) atau torakoplasti.
1) Dekortikasi
Tindakan ini termasuk operasi besar, dilakukan dengan
indikasi berikut:
o Drain tidak berjalan baik karena banyak kantong-
kantong
o Letak empiema sukar dicapai oleh drain
o Empiema totalis yang mengalami oganisasi pada pleura
viseralis
2) Torakoplasti
Alternative untuk torakoplasti diambil jika empiema
tidak kunjung sembuh karena adanya fistel bronkopleura atau
tidak mungkin dilakukan dekortikasi. Pada pembedahan ini
segmen dari tulang iga dipotong subperiostal. Dengan
demikian dinding torak jatuh ke dalam rongga pleura karena
tekanan atmosfir.
d. Pengobatan Kausal
Misalnya pada subrenik abses dengan drainase
subdiafragmatika, terapi spesifik pada amoebiasis dan sebagainya.
e. Pengobatan Tambahan
Perbaikan keadaan umum, fisioterapi untuk membebaskan
jalan napas.
G. Komplikasi
Adapun komplikasi secara khusus yang dapat timbul dari empiema
adalah sebagai berikut:
1. Bula yang terbesar terbentuk karena bersatunya alveoli yang pecah
sehingga dapat memperburuk fungsi dari pernapasan.
2. Pneumotoraks yang disebabkan oleh karena pecahnya bula kadang-
kadang dapat berubah menjadi ventil pneumotoraks.
3. Kagagalan pernapasan dank or pulmonale merupakan komplikasi terakhir
dari empiema. Kematian justru terjadi setelah terjadinya kegagalan
pernapasan. Pada tipe pink puffer, walaupun pasien tampak sangat sesak
akan terapi O2 dan CO2 darah masih dalam batas normal.
4. Terjadinya penurunan berat badan yang hebat, terutama pada usia muda.
5. Infeksi pleura mengarah ke sepsis, perlu diadakan evaluasi pepsis secara
menyeluruh, misalnya foto dada.
6. Sepsis, yang mana pertama sekali dapat membentuk abses subfrenik
sebelum menyebar ke rongga pleura melalui aliran getah bening.


II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. Biodata
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat, pakerjaan, agama,
suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor registrasi
2. Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan
adalah sesak nafas.
3. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan yang sering muncul antara lain:
o Sesak napas
o Nyeri dada
o Panas tinggi
o Lemah
4. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
Pada klien dengan empiema, jika akumulasi pus lebih dari
300 ml, perlu di usahahkan peningkatan upaya dan frekuensi
pernapasan, serta penggunaan otot bantu pernapasan. Gerakan
pernapasan ekspansi dada yang asimetris (pergerakan dada
tertinggal pada sisi yang sakit), iga melebar, rongga dada asimetris
(cembung pada sisi ang sakit). Pengkajian batuk yang produktif
dengan sputum purulen. Trakhea dan jantung terdorong ke sisi
yang sehat.
b. Palpasi
Taktil fremitus menururn pada sisi yang sakit. Di sampung
itu, pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang
teringgal pada dada yang sakit. Pada sisi yang sakit, ruang antar-iga
dapat kembali normal atau melebar.
c. Perkusi
Terdengar suara ketok pada sisi yang sakit, redum sampai
pekak sesuai banyaknya akumulasi pus di rongga pleura. Batas
jantung terdorong ke arah thoraks yang sehat. Hal ini terjadi
apabila tekanan intrapleura tinggi.
d. Auskultasi
Suara napas menurun sampai menghilang pada sisi yang
sakit. suara pernapasan menunjukkan intensitas yang rendah,
biasanya ekspirasi memanjang, vocal fremitus menurun, suara
pernapasan tambahan kadang-kadang terdengar sonor dan atau
ronchi, rale halus pada akhir inspirasi.
5. Pola aktivitas/istirahat
Data : keletihan, ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas
sehari hari karena sulit bernapas, ketidakmampuan untuk tidur.
Tanda : keletihan, gelisah, insomnia, lemah.
6. Sirkulasi
Data : tampak lemah, jantung berdebar-debar.
Tanda : peningkatan tekanan darah, peningkatan frekuensi jantung,
pucat.
7. Pola hygiene
Data : penurunan kemampuan/peningkatan aktivitas sehari-hari.
Tanda : kebersihan buruk, bau badan.
8. Pola nutrisi
Data : mual, muntah, nafsu makan buruk, penurunan berat badan.
Tanda : turgor kulit buruk, edema, berkeringat.
9. Rasa nyaman
Data : nyeri, sesak.
Tanda : gelisah, meringis.
10. Keadaan fisik
Data : badan terasa panas, pusing.
Tanda : suhu, nadi, nafas, dan tekanan darah meningkat,
hipertermia.
11. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Radiologis
o Cairan pleura bebas dapat terlihat sebagai gambaran tumpul
di sudut kostofrenikus pada posisi posteroanterior atau
lateral.
o Organ-organ mediastinum terlihat terdorong ke sisi yang
berlawanan dengan efusi.
b. Pemeriksaan Ultrasonografi
o Pemeriksaan dapat menunjukkan adanya septa atau sekat
pada suatu empiema yang terlokalisir.
o Pemeriksaan ini juga dapat membantu untuk menentukan
letak empiema yang perlu dilakukan aspirasi atau
pemasangan pipa drain.
c. Pemeriksaan CT scan
Pemeriksaan CT scan dapat menunjukkan adanya suatu penebalan
dari pleura.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan
sekret terhadap infeksi pada rongga pleura
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya eskpansi paru
sekunder terhadap akumulasi pus dan peningkatan tekanan positif dalam
rongga pleura
3. Nyeri dada berhubungan dengan faktor biologis (trauma jaringan) dan
faktor fisik (pemasangan selang dada).
4. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan
metabolisme tubuh, penurunan nafsu makan akibat sesak nafas sekunder
terhadap penekanan struktur abdomen
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan perubahan respon pernapasan
terhadap aktivitas
C. Intervensi Keperawatan
No. Dx. Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi Rasional
1 Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan 224
jam bersihan jalan
nafas menjadi
efektif, dengan
kriteria hasil :
o Menunjukkan
perilaku untuk
memperbaiki
bersihan jalan
nafas, misal batuk
Auskultasi adanya
bunyi nafas dan catat
adanya bunyi nafas
seperti wheezing,
ronchi.
Bunyi nafas menurun
atau tak ada bila jalan
nafas obstruksi terhadap
kolaps jalan nafas kecil.
ronchi dan wheezing
menyertai obstruksi
jalan nafas.
Kaji/pantau frekuensi
pernapasan. Catat rasio
inspirasi/ekspirasi
takipnea biasanya ada
pada beberapa derajat
dan dapat ditemukan
pada penerimaan atau
selama stress/ adanya
efektif dan
mengeluarkan
sekret.
o Tidak ada ronchi
proses infeksi akut
Observasi dan catat
batuk dan sekret.
Kongesti alveolar
mengakibatkan batuk
kering. Sputum darah
dapat diakibatkan oleh
kerusakan jaringan.
Bantu klien latihan
nafas dalam dengan
keadaan semifowler.
Tunjukkan cara batuk
efektif dengan cara
menekan dada dan
batuk.
Nafas dalam
memudahkan ekspansi
maksimum paru atau
jalan lebih kecil. Batuk
adalah mekanisme
pembersihan jalan nafas
yang alami, membantu
silia untuk
mempertahankan jalan
nafas paten. Penekanan
menurunkan
ketidaknyamanan dada
dan posisi duduk
memungkinkan upaya
nafas lebih dalam dan
lebih kuat.
Kolaborasi
Berikan obat sesuai
indikasi (Mukolitik,
ekspektoran,
bronkodilator).
merilekskan otot halus
dan menurnkan kongesti
local, menurunkan
spasme jalan napas,
mengi, dan produksi
mucus.
2 Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan dalam
waktu 2 x 24 jam
setelah diberikan
intervensi klien
mampu
mempertahankan
fungsi paru secara
normal, dengan
kriteria hasil :
o Irama, frekuensi,
dan kedalaman
pernafasan
berada dalam
batas normal
o Pada pemeriksaan
rontgen thoraks
tidak ditemukan
adanya
akumulasi cairan
o Bunyi nafas
Kaji dan catat kualitas,
frekuensi, dan
kedalaman pernapasan,
serta melaporkan setiap
perubahanbyang terjadi
Dengan mengkaji
kualitas, frekuensi, dan
kedalaman pernafasan,
kita dapat mengetahui
sejauh mana perubahan
kondisi klien
Observasi tanda-tanda
vital (nadi dan
pernafasan)
Peningkatan frekuensi
nafas dan takikardi
merupakan indikasi
adanya penurunan
fungsi paru
Bantu dab ajarkan
klien untuk batuk dan
nafas dalam yang
efektif
Menekan daerah yang
nyeri ketika batuk atau
nafas dalam. Penekanan
otot-otot dada serta
abdomen membuat
batuk lebih efektif
Kolaborasi dengan tim
medis lain untuk
pemberian O
2
dan
obat-obatan serta foto
thoraks
Pemberian O
2
dapat
menurunkan beban
pernafasan dan
mencegah terjadinya
sianosis akibat hipoksia.
terdengar jelas

Dengan foto thoraks
dapat dimonitor
kemajuan dan berkurang
nya cairan dan
kembalinya daya
kembang paru
3 Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
3x24 jam dalam
waktu 8-24 jam
nyeri dada
berkurang, dengan
kriteria hasil :
o Klien mengalami
penurunan nyeri
yang dibuktikan
dengan :
o Menyatakan
nyeri berkurang
o Ekspresi wajah
dan posisi tubuh
relaks
o Perbaikan pada
pernapasan
o Aktivitas
meningkat

Kaji pernyataan verbal
dan non verbal nyeri
klien
Ketidaksesuaian antara
pekerjaan verbal dan
non verbal dapat
memberikan petunjuk
derajat nyeri,
kebutuhan/keefektifan
intervensi
Berikan tindakan
nyaman. Contoh :
pijatan punggung,
perubahan posisi
Meningkatkan relaksasi
dan membantu klien
memfokuskan perhatian
pada sesuatu di samping
dari sendiri atau
ketidaknyamanan
Jadwalkan aktivitas
untuk keseimbangan
dengan periode
istirahat tidur yang
adekuat
Mencegah
kelelahan/terlalu lelah
dan dapat meningkatkan
koping terhadap
stress/ketidaknyamanan
Anjurkan penggunaan
perilaku manajemen
stress, contoh : teknik
relaksasi, bimbingan
imajinasi
Meningkatkan rasa
sehat, dapat
menurunkan kebutuhan
analgesik dan
meningkatkan
penyembuhan
4 Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan 224
jam kebutuhan
nutrisi pasien
terpenuhi, dengan
kriteria hasil :
o Nafsu makan
meningkat
o BB meningkat
atau normal
sesuai umur

Diskusikan dan
jelaskan tentang
pembatasan diet
(makanan berserat
tinggi, berlemak dan
air terlalu panas atau
dingin.
Serat tinggi, lemak,air
terlalu panas / dingin
dapat merangsang
mengiritasi lambung
dan sluran usus.
Menciptakan
lingkungan yang bersih,
jauh dari bau yang tak
sedap atau sampah,
sajikan makanan dalam
keadaan hangat.
Ciptakan lingkungan
yang bersih, jauh dari
bau yang tak sedap
atau sampah, sajikan
makanan dalam
keadaan hangat.
Situasi yang nyaman,
rileks akan merangsang
nafsu makan.
Berikan jam istirahat
(tidur) serta kurangi
Mengurangi pemakaian
energi yang berlebihan.
kegiatan yang
berlebihan.
Monitor intake dan out
put dalam 24 jam.
Mengetahui jumlah
output dapat
merencenakan jumlah
makanan.
Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain :
a. Terapi gizi : Diet
TKTP rendah serat,
susu
b. Obat-obatan atau
vitamin
Mengandung zat yang
diperlukan , untuk
proses pertumbuhan.
5 Setelah dilakukan
tindakan
keperawatn 224
jam intoleransi
aktivitas dapat
teratasi, dengan
kriteri hasil :
o Melaporkan
peningkatan
toleransi aktivitas
terhadap aktivitas
yang dapat diukur
dengan tak
adanya dypsnea,
kelemahan
berlebihan
o Tanda tanda
vital dalam
rentang normal
( RR: 16-20 x
/menit, Nadi :
60-100 x/ mnt )

Evaluasi respon pasen
terhadap aktivitas.
Catat laporan dypsnea,
peningkitan
kelemahan, dan
perubahan tanda-tanda
vital.
Pasien mungkin nyaman
dengan posisi kepala
tinggi, tidur di kursi atau
menunuduk ke depan
meja.
Bantu pasien memilih
posisi yang nyaman
untuk aktivitas dan
istirahat.
Menurunkan stress dan
rangsangan berlebih,
meningkatkan istirahat.
Jelaskan pentingnya
istirahat dalam rencana
pengobatan dan
perlunya keseimbangan
aktivitas dan istirahat.
Tirah baring
dipertahankan selama
fase akut untuk
menurunkan kebutuhan
metabolik, menghemat
energi untuk
penyembuhan.
Pembatasan aktivitas
ditentukan dengan
respon individual
terhadap aktivitas dan
perbaikan kegagalan
pernafasan.
Bantu aktivitas
perawatan diri yang
diperlukan. Berikan
peningkatan kemajuan
aktivitas selama fase
penyembuhan.
meminimalkan
kelelahan dan
membantukeseimbangan
suplai dan kebutuhan
oksigen.





ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. H DENGAN GANGGUAN
SISTEM RESPIRASI PADA KASUS EMPIEMA
DI BANGSAL BUGENVILE RSUP NTB
30 DES 2013 4 JAN 2014


Tanggal Masuk RS : 13 Desember 2013 Jam : 12.00 WITA
Tanggal Pengkajian : 30 Desember 2013 Jam : 20.00 WITA
Ruang / Nomor : Bugenvile / 354 No. RM : 528636

I. Pengkajian Keperawatan
A. Identitas Klien
Nama : Tn. H
Umur : 25 tahun
Alamat : Kelurahan Jati Baru, Bima
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 56 Tahun
Hubungan Dengan Klien : Orang Tua
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : Nyeri Dada
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengeluh nyeri dada yang hebat mulai dari 3 bulan yang lalu dan
langsung di bawa oleh keluarganya ke RSUD Bima. Setelah dirawat
selama dua bulan lebih, kondisi klien tidak kunjung membaik sehingga
RS memutuskan untuk merujuk klien menuju RSUP NTB.
Setelah di rujuk ke RSUP NTB melalui IRD dengan membawa surat
rujukan dari RSUD Bima pada tanggal 13 Desember 2013, klien
mengeluh nyeri dada, sesak nafas serta merasa mual, dengan keadaan
umum sedang, kesadaran compos metis, GCS 15, TD=110/80 mmHg,
RR=28x/menit, N=96x/menit, S=37
o
C dan diberikan terapi oleh dokter
IRD berupa oksigen kanul nasal 3 LPM, infus PZ 10 TPM, Ranitidine,
Ceftriaxon dan Furosemid. Kemudian klien dipindahkan ke Bangsal
Bugenvile. Setelah di rawat selama 2 minggu, klien telah melakukan tes
tuberkulin, tindakan fungsi pleura, uji kultur dan pemeriksaan rontgen.
Setelah dilakukan pengkajian pada tanggal 30 Desember 2013, klien
mengatakan masih merasa nyeri pada dadanya, sesak nafas namun sudah
tidak merasa mual.

3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan bahwa sudah menjalani pengobatan TB selama 6
bulan lengkap sekitar 13 tahun yang lalu.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga lain yang
menderita penyakit seperti ini.

C. Pengkajian Biopsikososiospiritual (Menurut Virginia Handerson; Modifikasi)

No. Pola Sebelum Sakit Selama Sakit
1 Respirasi Klien mengatakan dapat
bernafas dengan normal
Klien mengatakan sesak
nafas dan batuk berdahak
2 Eliminasi Klien mengatakan BAB
1-2 x/hari, BAK 2-3
x/hari
Klien mengatakan BAB
dan BAK hanya
sekali/hari
3 Nutrisi Klien mengatakan nafsu
makan baik, BB 50 kg
Klien mengatakan nafsu
makan menurun, BB 47
kg
4 Aktivitas Klien mengatakan dapat
beraktivitas dengan
lancar
Klien mengatakan tidak
dapat beraktivitas seperti
biasa, aktivitas di bantu
keluarga
5 Istirahat dan
Tidur
Klien mengatakan
istirahat dan tidur 8-9
jam/hari
Klien mengatakan
istirahat dan tidurnya
tidak maksimal, sering
terbangun tengah malam,
tidur hanya 5-6 jam/hari
6 Aman Klien mengatakan
merasa aman tinggal di
lingkungan tempat
tinggal
Klien mengatakan mersa
aman di RS karena ada
keluarga yang selalu
menemaninya
7 Nyaman Klien mengatakan
merasa nyaman dengan
keadaannya selama sehat
Klien mengatakan tidak
nyaman dengan
keadaannya sekarang
karena rasa nyeri pada
dadanya sangat
mengganggu
P : infeksi pada pleura
Q : seperti tertusuk
R : menjalar ke seluruh
dada
S : 6 (pada skala 0-10)
T : tambah nyeri saat
miring
8 Berpakaian Klien mengatakan bisa
mengganti pakaiannya
sendiri
Klien mengatakan
dibantu keluarga untuk
mengganti bajunya
9 Personal Klien mengatakan mandi Klien mengatakan tidak
Hygiene 2-3 x/hari pernah mandi, hanya
dilap dengan kain oleh
keluarganya
10 Komunikasi Klien mengatakan selalu
berkomunikasi dengan
keluarga dan tetangganya
Klien mengatakan masih
berkomunikasi dengan
keluarganya
11 Ibadah Klien mengatakan
ibadahnya seperti shalat
sering tertinggal
Klien mengatakan tidak
pernah shalat selama di
RS

D. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Metis
GCS : E
4
V
5
M
6
Tanda-tanda Vital : TD = 90/70 mmHg
RR = 24 x/menit
N = 106 x/menit
S = 36,7
o
C
Pemeriksaan Head to Toe
1. Kepala
I : bentuk bulat, tidak terdapat lesi, rambut hitam, tidak ada benjolan
P : tidak teraba masa, tidak ada nyeri tekan
2. Mata
I : bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor
P : tidak ada nyeri tekan pada kelopak mata
3. Telinga
I : bentuk simetris, tidak ada luka, tidak terlihat serumen telinga
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
4. Hidung
I : tidak ada nafas cuping hidung, tidak terdapat polip
5. Mulut dan Tenggorokan
I : mukosa bibir kering, tidak ada tonsilitis
P : tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid

6. Thoraks
I : bentuk asimetris (dada kiri mengecil), terdapat luka fungsi pleura
pada axila dada kiri, fosa kiri tampak lebih cekung, menggunakan
otot bantu pernafasan, pergerakan asimetris (dada kiri tertinggal),
RR=24x/menit
P : pergerakan asimetris, terdapat nyeri tekan di seluruh bagian dada,
vokal premitus sama, tidak terdapat masa
P : batas paru kanan pada interkosta 6, paru kiri interkosta 5, terdapat
nyeri ketuk
A : terdengar suara wheezing +/+ dan ronchi pada dada sebelah kiri

7. Abdomen
I : tidak terdapat asites
A : bising usus 12x/menit
P : suara timpani
P : tidak ada nyeri tekan
8. Ekstremitas
I : tidak ada edema, infus terpasang di tangan kiri
P : ekstremitas hangat, turgor kulit menurun
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Tanggal 13 Desember 2013 jam 06.30 WITA
Parameter Hasil Nilai Rujukan Interpretasi
HGB 10,4 g/dL
L 13 18
P 11.5 16,5
Di bawah normal
RBC 3,94 10
6
/L
L 4,5 5,5
P 4 5
Di bawah normal
WBC 10,67 10
3
/L 4 11 Dalam batas normal
PLT 603 10
3
/L 150 - 400 Meningkat
2. Pemeriksaan Sputum
Tanggal 16 Desember 2013 dengan hasil BTA Negatif
3. Pemeriksaan Kultur/Sensitivitas
Tanggal 16 Desember 2013, pada cairan pleura ditemukan E. Coli
- Intermediet terhadap Netilmicin
- Sensitiv terhadap Fosfomicin
4. Pemeriksaan Rontgen
Tanggal 30 Desember 2013 dengan hasil adanya fibrosis pada paru.
F. Program Terapi
1. Tanggal 13 Desember 2013
- Oksigen 3 LPM
- Infus PZ TPM
- Injeksi Ceftriaxon 1 gr / 24 jam
- Injeksi Ranitidine 2 ml / 8 jam
- Injeksi Furosemide 2 ml / 8 jam
2. Tanggal 17 Desember 2013
- Oksigen 3 LPM
- Infus NaCl 20 TPM
- Infus Metronidazole 100 cc / 6 jam 30 TPM
- Injeksi Fosfomicin 1 gr / 8 jam





II. Diagnosa Keperawatan
A. Analisa Data
No. Sign & Symptom Etiologi Problem
1 Ds : klien mengatakan
sesak nafas dan batuk
berdahak
Do : menggunakan otot
bantu pernafasan,
terdengar wheezing
+/+ dan ronchi pada
dada kiri, RR = 24
x/menit
Peningkatan sekret
akibat infeksi pada
pleura
Bersihan jalan
nafas tidak efektif
2 Ds : klien mengatakan
nyeri pada dadanya
seperti tertusuk dan
menjalar kesemua
bagian dada, tambah
nyeri saat miring
Do : nyeri karena adanya
infeksi pada pleura,
skala nyeri 6 (0-10),
TTV : TD=90/70
mmHg, N = 106 x/mt,
RR = 24 x /mt, S =
36,7
o
C
Peningkatan
tekanan pleura dan
luka fungsi pleura
Nyeri dada
B. Rumusan Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan
sekret akibat infeksi pada pleura yang ditandai dengan klien batuk
berdahak, sesak nafas, menggunakan otot bantu pernafasan, terdengar
wheezing +/+ dan ronchi pada dada kiri, RR = 24 x/menit.
2. Nyeri dada berhubungan dengan peningkatan tekanan pleura dan luka
fungsi pleura yang ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada dadanya
seperti tertusuk dan menjalar kesemua bagian dada, tambah nyeri saat
miring nyeri karena adanya infeksi pada pleura, skala nyeri 6 (0-10),
TTV : TD=90/70 mmHg, N = 106 x/mt, RR = 24 x /mt, S = 36,7
o
C.





III. INTERVENSI KEPERAWATAN
Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam diharapkan bersihan
jalan nafas menjadi efektif, dengan
Kriteria Hasil:
- Batuk efektif
- Mengeluarkan sekret
- Tidak ada ronchi




1. Auskultasi bunyi nafas dan
catat adanya bunyi nafas
seperti weezing, ronchi
2. Ukur frekuensi pernafasan
klien
3. Observasi dan catat batuk dan
sekret

4. Bantu klien latihan napas
dalam
5. Berikan posisi yang nyaman :
semi fowler
6. Ajarkan tehnik batuk efektif
7. Kolaborasi dalam pemberian
obat atau terapi sesuai indikasi
1. Ronchi dan weezing
menandakam obstruksi jalan
napas

2. Mengetahui respiratory rate
klien
3. Seputum dapat diakibatkan
oleh kerusakan jaringan
4. Mempermudah ekspansi paru
5. Meningkatkan kenyamanan

6. Dapat membantu pengeluaran
sekret
7. Membantu proses
peny6embuhan penyakit
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri dada
berkurang, dengan Kriteria Hasil:
- Tidak ada nyeri/nyeri hilang
- Ekspresi wajah tenang/ rileks
- Tanda vital dalam batas normal
(TD: 120/80 mmHg, N :
80x/menit, S : 36.6
o
C, RR : 20
x/menit)
1. Kaji karakteristik nyeri
(P,Q,R,S,T)
2. Berikan posisi yang nyaman:
semi fowler
3. Ajarkan tehnik relaksasi :
napas dalam
4. Ciptakan suasana yang tenang
dan nyaman dengan batasi
jumlah pengunjung
5. Kolaborasi dalam pemberian
obat sesuai indikasi
1. Mengetahui tingkat nyeri
klien
2. Meningkatkan rasa nyaman
klien

3. Mengurangi rasa nyeri dan
mengurangi kenyamanan
4. Meningkatkian rasa aman dan
nyaman pada klien
5. Mempercepat penyembuhan
klien
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal/Jam Dx Implementasi Respon Hasil TTD
31/12/13
08.00

08.03
08.05

08.07

08.10




08.15

08.20

08.25

10.00
11.00

11.50

12.00




- Mengauskultasi bunyi nafas

- Mengukur frekuensi pernafasan klien
- Mengobservasi batuk dan dahak klien

- Memberikan posisi yang nyaman; semi
fowler
- Mengkaji karakteristik nyeri (P,Q,R,S,T)




- Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam

- Mengajarkan teknik batuk efektif

- Menciptakan suasana yang tenang dan
membatasi jumlah pengunjung
- Menginjeksikan fosfomicin 1 gr / IV
- Memberikan terapi cairan metronidazole
30 TPM
- Memasang kembali terapi cairan infus
NaCl 10 TPM
- Mengukur TTV Klien

- Terdengar wheezing +/+, ronchi pada dada
kiri
- RR = 24 x / menit
- Klien mengatakan masih batuk berdahak
campur nanah dan bau
- Klien mengatakan nyaman dengan posisi
ini
- P = proses infeksi pleura
Q = seperti tertusuk
R = menjalar ke semua bagian dada
S = 6 (skala 0-10)
T = tambah nyeri saat miring
- Klien kooperatif dan mau mengikuti
instruksi dari perawat
- Klien melakukan batuk efektif dan
berhasil mengeluarkan dahak
- Klien tampak tenang

- Injeksi diberikan
- Metronidazole terpasang dan menetes
dengan lancar
- Cairan metronidazole sudah habis, Infus
NaCl terpasang kembali
- TTV klien :
TD = 100/70 mmHg

RR = 24 x / menit
N = 102 x / menit
S = 36,5
o
C
31/12/13
14.30

14.33
14.35

14.38

14.46




14.55

15.00

15.10

16.30
17.00

17.50

18.00




- Mengauskultasi bunyi nafas

- Mengukur frekuensi pernafasan klien
- Mengobservasi batuk dan dahak klien

- Memberikan posisi yang nyaman; semi
fowler
- Mengkaji karakteristik nyeri (P,Q,R,S,T)




- Menganjurkan klien untuk nafas dalam

- Menganjurkan klien teknik batuk efektif

- Menciptakan suasana yang tenang dan
membatasi jumlah pengunjung
- Menginjeksikan fosfomicin 1 gr / IV
- Memberikan terapi cairan metronidazole
30 TPM
- Memasang kembali terapi cairan infus
NaCl 10 TPM
- Mengukur TTV Klien

- Terdengar wheezing +/+, ronchi pada dada
kiri
- RR = 24 x / menit
- Klien mengatakan masih batuk berdahak
campur nanah dan bau
- Klien mengatakan nyaman dengan posisi
ini
- P = proses infeksi pleura
Q = seperti tertusuk
R = menjalar ke semua bagian dada
S = 6 (skala 0-10)
T = tambah nyeri saat miring
- Klien kooperatif dan mau mengikuti
instruksi dari perawat
- Klien melakukan batuk efektif dan
berhasil mengeluarkan dahak
- Klien tampak tenang

- Injeksi diberikan
- Metronidazole terpasang dan menetes
dengan lancar
- Cairan metronidazole sudah habis, Infus
NaCl terpasang kembali



- TTV klien :
TD = 100/70 mmHg
RR = 24 x / menit
N = 102 x / menit
S = 36,5
o
C
31/12/13
21.00

21.03
21.05

21.07

21.10




21.15

21.20

21.25

22.00
23.00

23.50




- Mengauskultasi bunyi nafas

- Mengukur frekuensi pernafasan klien
- Mengobservasi batuk dan dahak klien

- Memberikan posisi yang nyaman; semi
fowler
- Mengkaji karakteristik nyeri (P,Q,R,S,T)




- Menganjurkan klien untuk nafas dalam

- Menganjurkan teknik batuk efektif

- Menciptakan suasana yang tenang dan
membatasi jumlah pengunjung
- Menginjeksikan fosfomicin 1 gr / IV
- Memberikan terapi cairan metronidazole
30 TPM
- Memasang kembali terapi cairan infus
NaCl 10 TPM

- Terdengar wheezing +/+, ronchi pada dada
kiri
- RR = 24 x / menit
- Klien mengatakan masih batuk berdahak
campur nanah dan bau
- Klien mengatakan nyaman dengan posisi
ini
- P = proses infeksi pleura
Q = seperti tertusuk
R = menjalar ke semua bagian dada
S = 6 (skala 0-10)
T = tambah nyeri saat miring
- Klien kooperatif dan mau mengikuti
instruksi dari perawat
- Klien melakukan batuk efektif dan
berhasil mengeluarkan dahak
- Klien tampak tenang

- Injeksi diberikan
- Metronidazole terpasang dan menetes
dengan lancar
- Cairan metronidazole sudah habis, Infus
NaCl terpasang kembali


01/01/2014
04.00

04.50

06.00


- Memberikan terapi cairan metronidazole
30 TPM
- Memasang kembali terapi cairan infus
NaCl 10 TPM
- Mengukur TTV Klien


- Metronidazole terpasang dan menetes
dengan lancar
- Cairan metronidazole sudah habis, Infus
NaCl terpasang kembali
- TTV klien :
TD = 100/70 mmHg
RR = 24 x / menit
N = 102 x / menit
S = 36,5
o
C



V. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal/Jam Dx Catatan Perkembangan TTD
31/12/13
08.00 WITA
1
S : klien mengatakan sesak sudah berkurang ,
batuknya kadang-kadang

O : masih terdengar ronchi di9 dada sebelah kiri ,
RR: 24 x/menit, masih belum melakukan napas
dalam dan batuk efektif secara mandiri

A : masalah bersihan jalan napas teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
- Ukur frekuensi pernafasan klien
- Observasi dan catat batuk dan sekret
- Ajarkan tehnik batuk efektif
- Kolaborasi dalam pemberian obat atau
terapi sesuai indikasi


31/12/13
08.15 WITA
2
S : Klien mengatakian nyeri berkurang

O : Klien tampak tenang, wajah tampak rileks, skala
nyeri turun menjadi 4 (0-10), TD: 90/70 mmHg,
N : 88 x/menit, S : 36.5
o
C, RR : 24 x/menit

A : Masalah nyeri dada teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji karakteristik nyeri (P,Q,R,S,T)
- Berikan posisi yang nyaman: semi fowler
- Ciptakan suasana yang tenang dan nyaman
dengan batasi jumlah pengunjung
- Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai
indikasi