BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN OKTOBER 2018

UNIVERSITAS PATTIMURA

SKIZOFRENIA PARANOID

LUSES SHANTIA HARYANTO

(2016-84-034)
PEMBIMBING:
dr. David Santoso, Sp.KJ, MARS

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA
RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH
AMBON
1 27/10/2018
2018
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. MNH
 No.RM : 01.34.41
 Tanggal lahir : 09-02-1987
 Usia : 31 tahun
 Agama : Islam
 Suku : Ambon
 Status pernikahan : Sudah menikah
 Pendidikan terakhir : SMA (Tamat)
 Pekerjaan : Tidak ada
 Alamat : Desa Tulehu
 Ruang perawatan : Akut dan Subakut Pria
 Tanggal masuk RS. : 10/9/2018
RIWAYAT PSIKIATRI
 Keluhan utama :
Mengamuk
 Riwayat gangguan sekarang :
 Seorang laki-laki berusia 31 tahun masuk RS untuk ke empat kalinya dengan
keluhan mengamuk yang dialami sejak 2 bulan terakhir dan puncaknya dalam
3hari terakhir. Bila mengamuk pasien melemparkan barang, memukul
tembokmemecahkan barang-barang yang ada disekitarnya Pasien juga
gelisah, bicara sendiri, mondar mandir tanpa tujuan, marah-marah tanpa
sebab, ketawa sendiri, dan pasien sempat tidak memakai busana pada 1 hari
terakhir sebelum dibawah ke RSKD. Pasien juga tidak bisa tidur di malam
hari, keluhan tidur memberat sejak 1minggu terakhir.
 ...LANJUTAN
 Menurut pengakuan pasien, ia sering mendengar suara-suara yang berbisik
di telingnya mengatakan bahwa ia tidak pandai dalam beribadah dan
keimananya tidak seberapa dibandingkan orang-orang yang berada
dikampungnya. Menurut pasien suara-suara tersebut terus terdengar
ditelinganya sepanjang hari entah waktu pagi, siang atau pun malam. Jika ia
mendengar suara-suara tersebut yang terus mengejek, ia langsung
mengambil alquran dan membaca sepenjang hari.Pasien takut jika tidak
membaca alquran sepanjang hari sebab jika ia tidak membaca suara-suara
itu semakin keras dan sangat mengganggunya.
 Sedangkan menurut pengakuan keluarga penyebab keluhan yang dialami
oleh pasien terjadi akhir-akhir ini karenadia dikunjungi oleh istrinya. Pasien
memiliki hubungan yang tidak harmonis dengan istrinya dan telah pisah
tempat tinggal kurang lebih selama 6 bulan. Keluarga pasien juga
menyampaikan pasien setiap harinya lebih suka membaca alquran sampai-
sampai ia lupa makan, dan tidur dan kegiatan yang lainya.
RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

Masuk pertama kali pada

bulan mei tahun 2013

Kedua pada bulan Maret

2014

Ketiga pada bulan Juni

2017
 ...LANJUTAN

Riwayat penyakit fisik:

pasien memiliki riwayat
trauma pada kepala Riwayat penggunaan obat dan
zat kimia :Rokok dan alkohol
(+), NAPZA (-)
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
Situasi
Perinatal dan
kediupan prenatal
sekrang

Pendidikan Masa bayi

Masa Masa kanak-

dewasa kanan

Masa remaja
GENOGRAM
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
 Deskripsi Umum
 Penampilan :Tampak seorang laki-laki wajah sesuai usia, memaki
kemeja kotak-kotak berwarna hitam lengan panjang dan celana
panjang jeans berwarna biru, perwakan pendek, penampilan dan
perawatan diri cukup
 Kesadaran :Berubah
 Perilaku dan psikomotor :Tenang
 Bicara : Spontan, lancar, intonasi kadang meninggi
 ...LANJUTAN
 Mood dan Afek  Daya konsentrasi :cukup
 Mood / Afek : iritabel  Orientasi tempat, waktu
 Keserasian : Serasi dan orang : baik
 Empati : tidak dapat  Daya ingat
dirabarasakan  Daya ingat jangka panjang :
 Fungsi kognitif baik
 Tafar pendidikan,  Daya ingat jangka pendek:
pengetahuan dan baik
kecerdasan : cukup sesuai  Daya ingat segera :
dengan taraf pendidikan baik

 Pikiran abstrak : cukup
 Bakat kreatif :sulit dinilai
 Kemampuan menolong diri
sendiri : cukup
...LANJUTAN
 Gangguan Presepsi
 Halusinasi dan ilusi :
Halusinasi audiotorik (+)
pasien mendengar bisikan-
bisikan yang mengatakan ia
tidak pandai dalam beribadah
dan tidak bisa membaca
alquran. Halusinasi visual (+)
pasien mengaku melihat jin
yang selalu berdiri tepat
disampingnya setiap kali ia
hendak sholat
 Depersonalisasi dan
derealisasi : tidak ada

 Proses berfikir
 Arus pikiran
 Prokduktivitas : ide yang
sangat berlebihan
 Kontinuitas : pasien
menjawab sesuai dengan
pertayaa yang diberikan,
jawaban terarah, kadang
irelevan, asosiasi longgar,
inkoheren
...LANJUTAN
 Isi Pikiran
 Preokupasi : Percobaan
bunuh diri (-)
 Gangguan pikiran :
 Waham :pasien meyakini
bahwa ada jin yang
menurutnya jin baik selalu
ada bersama ia jika ia
sementara sholat
 Gagasan mirip waham :
tidak ada
 ...LANJUTAN
 Pengendalian implus :  Presepsi pasien tentang
terganggu diri dan kehidupan : pasien
 Daya nilai : menyadari bahwa dirinya
1. Daya nilai sosial :
sakit
terganggu  Tilikan : 4
2. Uji daya nilai :  Taraf dapat dipercaya :
baik Dapat dipercaya
3. Daya nilai realistis
:cukup
RESUME
 Seorang laki-laki wajah sesuai usia,
memaki kemeja kotak-kotak
berwarna hitam lengean panjang
dan celana panjang jeans berwarna
biru, perwakan pendek, penampilan
dan perawatan diri cukup dengan
keluhan mengamuk yang dialami
sejak 2 bulan terakhir dan
puncaknya dalam 3hari terakhir.
Bila mengamuk pasien
melemparkan barang dan memukul
tembok. Pasien juga mengalami
gelisah, bicara sendiri, mondar
mandir tanpa tujuan, marah-marah
tanpa sebab, ketawa sendiri, dan
pasien sempat tidak memakai
busana pada 1 hari terakhir
sebelum dibawah ke RSKD.
 Pasien memiliki riwayat kelainan
psikitari sejak 5 tahun yang lalu
dan sudah empat kali masuk ke
RSKD kurang lebih dengan
keluhan yang sama yaitu gelisah,
bicara sendiri, mondar mandir,
marah-marah tanpa sebab dan
mengamuk serta memukul-mukul
tembok dinding rumah.
 Pasien memiliki tingkat pendidikan
sampai semester tiga di FKIP Fisika
di Unidar. Pasien sudah menikah
memiliki satu orang istri dan satu
orang anak, namun hubungan
dengan istrinya tidak harmonis dan
sudah berpisah ranjang kurang
lebih 6 bulan yang lalu.
 ...LANJUTAN
 Status mental yang bermakna :
kesadaran pasien berubah, gelisah,
mengamuk, bicara pontan, lancar,
intonasi kadang meninggi, afek
iritabel, bentuk pikiran ide yang
berlebihan dan menetap, kadang
irelevan, inkoherean. Gangguan isi
pikiran adanya waham, gangguan
presepsi menyerupai halusinasi
auditorik dan visual. Pasien
menyadari bahwa dirinya sakit.
PEMERIKSAAN FISIK

Status neurologis :
Status internus :
tidak terdapat
dalam batas normal
kelainan
PEMERIKSAAN LAINYA

Hasil
Hb 13 g/dL
Leukosit 7.85
Trombosit 220
GDS 134 mg/dL
Trigliserida 58 mg/dL
SGOT 25 U/L
SGPT 75 U/L
Ureum 13 mg/dL
Kreatinin 1.2 mg/dL
FORMULASI DIAGNOSTIK
• Alloanamesis
• Autoanamesis

• Pemeriksaan status mental

• Pemeriksaan fisik

• Pemeriksaan status internus

• Pemeriksaan status neurologis
EVALUASI MULTIAKSIAL
 Aksis I : F20.0. Skizofrenia Paranoid
 Aksis II : Tidak ada diagnosis
 Aksis III : Tidak ada diagnosis
 Aksis IV : Masalah dengan primary support group
lingkungan
 Aksis V : GAF Scale 80-71
PROGNOSIS

Ad vitam Ad functionam Ad sanasionam

bonam dubia malam
PENATALAKSANAAN
I. Psikoterapi II. Psikofarmaka

 Terhadap pasien  Diberikan pada fase akut :

 Psikoterapi suportif  Lodormer 1 amp/8 jam/IM
 Modifikasi perilaku  Diazepam 1 amp/8 jam/IV
 Terhadap keluarga  Jika pasien sudah tenang
 Penjelasan terhadap keluarga  Resperidone 2 mg 2x1 tab
tentang kondisi pasien  Chlorpromazine 100 mg, 1x1 jika
 Psikoedukasi terhadap anggota pasien sulit tidur di malam hari.
keluarga pasie untuk
menperhatikan jadwal minum obat
pasien secara teratur setelah
pasien keluar dari RS.
 Memberi penjelasan tentang efek
samping obat
FORMULASI PSIKODINAMIKA
Teori psikodinamika skisofrenia paranoid adalah gangguan
kemampuan untuk berhubungan dengan orang lain, lingkungan
terutama keluarga, keluarga memegang peran penting, dalam
proses terjadinya skizofrenia paranoid.

Pada kasus ini, pemicu utama munculnya kelainan skizofrenia

adalah masalah keluarga. Gangguan keperibadian yang sering
ditemukan pada seseorang sebelum didiagnosis skizofrenia
adalah gangguan keperibadian zkisoid, ambang antsosial, atau
skizotipal.

Pada kasus ini jenis keperibadian pasien tidak khas karena tidak
memiliki satu jenis keperibadian yang menonjol. Mekanisme
defense yang digunakan pasien adalah imatur pembentukan
reaksi sehingga pasien menjadi seorang vanatik agama serta
terdapat mekanisme defense splitting (memisahkan lingkungan
yang baik dan buruk).
 Tanggal Hasil pemerisaan, analisa dan tindak lanjut
pemeriksa
an
19/09/2018 S. Pasien tenang, kooperatif, tidur malam baik 1. Resperidone 2 mg 2x1 tab
HP.9 O. Kontak mata dan verbal ada 2. Chlorpromazine 100 mg 1x1
 Psikomotor : tenang tab
 Verbalisasi : spontan, lancer, intonasi biasa
 Afek : tumpul
 Gangguan presepsi : Halusinasi (-)
 Arus pikir:rrelevan
 Isi pikir :koheren
 Tilikam : IV
A. Skizofrenia
20/09/2018 S. Pasien tenang, kooperatif, tidur malam baik 1. Resperidone 2 mg 2x1 tab
HP.10 O. Kontak mata dan verbal ada 2. Chlorpromazine 100 mg 1x1
 Psikomotor : tenang tab
 Verbalisasi : spontan, lancer, intonasi biasa
 Afek : tumpul
 Gangguan presepsi : Halusinasi (-)
 Arus pikir :rrelevan
 Isi pikir : koheren
 Tilikam : IV
A. Skizofrenia
21/09/201 S. Pasien tenang, kooperatif, tidur malam 1. Resperidone 2 mg 2x1 tab
8 baik 2. Chlorpromazine 100 mg
HP.11 O. Kontak mata dan verbal ada 1x1 tab
 Psikomotor : tenang 3. Rencana pasien boleh bila
 Verbalisasi : spontan, lancer, intonasi biasa pasien tetap stabil
 Afek : terbatas
 Gangguan presepsi : Halusinasi (-)
 Arus pikir :rrelevan
 Isi pikir : koheren
 Tilikam : IV
A. Skizofrenia
22/09/201 S. Pasien tenang, kooperatif, tidur malam baik 1. Resperidone 2 mg 2x1 tab
8 O. Kontak mata dan verbal ada 2. Chlorpromazine 100 mg 1x1
HP.12  Psikomotor : tenang tab
 Verbalisasi : spontan, lancer, intonasi biasa
 Afek :terbatas
 Gangguan presepsi : Halusinasi (-)
 Arus pikir :rrelevan
 Isi pikir : koheren
 Tilikam : IV
A. Skizofrenia
23/09/201 S. Pasien tenang, kooperatif, tidur malam baik 1. Resperidone 2 mg 2x1 tab
8 O. Kontak mata dan verbal ada 2. Chlorpromazine 100 mg 1x1
HP.13  Psikomotor : tenang tab
 Verbalisasi : spontan, lancer, intonasi biasa
 Afek : terbatas
 Gangguan presepsi : Halusinasi (-)
 Arus pikir :rrelevan
 Isi pikir : koheren
 Tilikam : IV
A. Skizofrenia
24/09/201 S. Pasien tenang, kooperatif, tidur malam 1. Resperidone 2 mg 2x1 tab
8 baik 2. Chlorpromazine 100 mg 1x1
HP.14 O. Kontak mata dan verbal ada tab
 Psikomotor : tenang
 Verbalisasi : spontan, lancer, intonasi biasa
 Afek : terbatas
 Gangguan presepsi : Halusinasi (-)
 Arus pikir :rrelevan
 Isi pikir : koheren
 Tilikam : IV
A. Skizofrenia
25/09/201 S. Pasien tenang, kooperatif, tidur malam baik 1. Resperidone 2 mg 2x1 tab
8 O. Kontak mata dan verbal ada 2. Chlorpromazine 100 mg 1x1
HP.15  Psikomotor : tenang tab
 Verbalisasi : spontan, lancer, intonasi biasa 3. Pasien boleh pulang, namun
 Afek : terbatas control kembali ke RS.Tulehu
 Gangguan presepsi : Halusinasi (-)
 Arus pikir :rrelevan
 Isi pikir : koheren
 Tilikam : IV
A. Skizofrenia
DISKUSI
 Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas
(dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu
kurang tajam atau kurang jelas):

Thought
Thought Thought
insertion or
echo broadcasting
withdrawal
 ...LANJUTAN

Delusion
Delusion Delusion Delusion
of
of control of passivity perception
influence
 ...LANJUTAN

Jenis suara halusinasi lain yang

berasal dari salah satu bagian tubuh.

Mendiskusikan perihal pasien di

antara mereka sendiri (diantara
berbagai suara yang berbicara atau

Suara halusinasi yang berkomentar

secara terus menerus terhadap
prilaku pasien

Waham Bizzare
 ...LANJUTAN
 Atau paling sedikitnya dua gejala dibawah ini yang harus
selalu ada secara jelas:

Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja

Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan

(interpolation)

Perilaku katatonik seperti keadaan gaduh gelisah (excitement),

(posturing) atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan
stupor.

Gejala negatif seperti sikap apatis, bicara yang jarang dan

respons emosional yang menumpul tidak wajar
 ...LANJUTAN

Adapun gejala-gejala khas tersebut

diatas telah berlangsung selama
kurun waktu satu bulan atau lebih

overall quality, personal behavior,

bermanifestasi sebagai hilangnya
minat, hidup tak bertujuan, tidak
berbuat sesuatu, self absorbed
attitute, dan penarikan diri secara
sosial.
SKISOFRENIA PARANOID
1. Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
2. Sebagai tambahan : Halusinasi dan/ waham arus
menonjol; Gangguan afektif, dorongan kehendak dan
pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak
nyata / tidak menonjol.
TERIMA KASIH