LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI

PADA PASIEN APPENDIX AKUT YANG AKAN DILAKUKAN APPENDIKTOMI

DENGAN GENERAL ANESTESI DI RSUD. OTISTA

Disusun Oleh:

Nama : Salma Zhafira Mutiara

NPM : 191FI03033

Kelompok : 2 (dua)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA
BANDUNG
2021/2022
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA

BANDUNG
TAHUN AJARAN 2021/2022

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan/Laporan Asuhan Keperawatan Anestesi pada kasus Appendiktomi ini

dibuat dan telah disetujui dalam rangka Praktik klinik Umum mahasiswa Program Studi
Keperawatan Anestesiologi Universitas Bhakti kencana

Bandung , 10 Febuari 2022

Mahasiswa

(Salma Zhafira M.)

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing klinik

(.....................................) (.....................................)
Lampiran 3
FORMAT LAPORAN KASUS/ASKAN

1. Cover halaman depan

2. Halarnan pengesahan
3. (Format terlampir)
 FORMAT ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI DI RUANG OK

ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI

PASIEN AN.G DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI APENDIKTOMI
DENGAN TINDAKAN ANESTESI UMUM
DI RUANG OK 3 RSUD OTISTA
PADA TANGGAL 06 FEBUARI 2022
1. PENGKAJIAN
1) Pengumpulan data
1. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : An.G
Umur : 8th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Pelajar
Pekerjaan :-
Suku bangsa : WNI
Status perkawinan : Belum Menikah
Golongan darah : AB
Alamat : Kp.Ciloa desa keramat mulya, soreang.
No. CM : 730812
Diagnose medis : Apendik
Tindakan Operasi : Apendiktomi
Tanggal MRS : 05 Febuari 2022
Tanggal pengkajian : 06 Febuari 2022 Jam Pengkajian: 08.00
Jaminan :

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A
Umur : 36th
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku bangsa : WNI
Hubungan dg Klien : Ayah Kandung
Alamat : Kp.Ciloa desaa keramat mulya, soreang.

b. Riwayat Kesehatan
 1) Keluhan Utama
a. Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan nyeri perut dibagian kanan bawah
b. Saat Pengkajian
Pasien mengatakan sakit perut sebelah kanan jika lari, rasa sakit seperti
ditusuk-tusuk dengan skala 4 (1-10)

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan tersebut sejak 2 hari, keluhan disertai demam dan pusing 3hari yang
lalu, keadaan umum lemah, bedrest (+).

3) Riwayat Penyakit Dahulu

Ayah pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dahulu seperti : diabetes
melitus, hipertensi, kardiovaskuler, perdarahan tidak normal, anemia,
pingsan, mengorok.

4) Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit sistemik seperti :
diabetes melitus, hipertensi, kardiovaskuler, perdarahan tidak normal, asma.

5) Riwayat Kesehatan
 Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? Tidak pernah
 Riwayat operasi sebelumnya : Tidak ada riwayat operasi
 Riwayat anestesi sebelumnya : Tidak ada riwayat anestesi
 Apakah pasien pernah mendapatkan transfuse darah? Tidak pernah
 Reaksi alergi : Tidak ada alergi
 Apakah pasien pernah didiagnosa penyakit menular? Tidak ada
 Khusus pasien perempuan:
Jumlah kehamilan : (-)
Jumlah anak : (-)
Menstruasi terakhir : (-)
Menyusui : (-)

6) Riwayat pengobatan/konsumsi obat:

a) Obat yang pernah dikonsumsi : Tidak ada
b) Obat yang sedang dikonsumsi : Tidak ada

7) Riwayat Alergi : Tidak ada alergi

8) Kebiasaan :
a. Merokok : (-)
b. Alkohol : (-)
c. Kopi/the/soda : (-)

c. Pola Kebutuhan Dasar

1) Udara atau oksigen
Sebelum sakit
  Gangguan pernafasan : TAK
 Alat bantu pernafasan : TAK
 Sirkulasi udara : Normal
 Keluhan : TAK

Saat ini
 Gangguan pernafasan : TAK
 Alat bantu pernafasan : TAK
 Sirkulasi udara :Normal
 Keluhan : TAK

2) Air/ minum
Sebelum sakit
 Frekuensi : 8 gelas
 Jenis : Air Milneral
 Cara : Normal
 Minum terakhir : (-)
 Keluhan : Ibu pasien mengatakan tidak ada
keluhan

Saat ini
 Frekuensi : 3gelas
 Jenis : Air Mineral
 Cara : Normal
 Minum terakhir : Sebelum puasa
 Keluhan : Ibu pasien mengatakan anak tdk mau
minum karena merengek

3) Nutrisi/makanan
Sebelum sakit
 Frekuensi : 3x/hari
 Jenis : Nasi, Lauk pauk
 Porsi : 1porsi
 Diet khusus : (-)
 Makanan yang disukai : Sayur soup
 Napsu makan : Normal
 Puasa terakhir : (-)
 Keluhan : Tidak ada keluhan

Saat ini
 Frekuensi : 2x/hari
 Jenis : Nasi, Sayur, Lauk pauk, Buah
 Porsi : 1/2porsi
 Diet khusus : (-)
 Makanan yang disukai : (-)
 Napsu makan : Berkurang
 Puasa terakhir : (-)
 Keluhan : Nafsu makan berkurang
4) Eleminasi
a) BAB
Sebelum sakit
 Frekuensi : 1-2x/hari
 Konsistensi : Lembek
 Warna : Kecoklatan
 Bau : Khas Feses
 Cara (Spontan/dg alat) : Spontan
 Keluhan : Tidak ada keluhan

Saat ini
 Frekuensi : 1x/hari
 Konsistensi : Lembek
 Warna : Kecoklatan
 Bau : Khas Feses
 Cara (Spontan/dg alat) : Spontan
 Keluhan : Tidak ada keluhan

b) BAK
Sebelum sakit
 Frekuensi : 3x/hari
 Konsistensi : Cair
 Warna : Kuning
 Bau : Khas Urine
 Cara (Spontan/dg alat) : Spontan
 Keluhan : Tidak ada keluhan

Saat ini
 Frekuensi : 2x/hari
 Konsistensi : Cair
 Warna : Kuning
 Bau : Khas urine
 Cara (Spontan/dg alat) : Spontan
 Keluhan : Tidak ada keluhan

5) Pola aktifitas dan istirahat

a) Aktifitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total
 b) Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit
 Apakah anda pernah mengalami insomnia? Tidak pernah
 Berapa jam anda tidur : malam 8 jam, siang 2jam
Saat ini
 Apakah anda pernah mengalami insomnia?
 Berapa jam anda tidur : malam 5jam, siang 1jam

6) Interaksi Sosial
 Pasien baik dalam berinteraksi dengan lingkungan masyarakat,
keluarga, kelompok dan teman.

7) Pemeliharaan Kesehatan
 Rasa aman : Pasien dapat menjaga kesehatan dengan baik
 Rasa nyaman : Pasien dapat merasa nyaman
 Pemanfaatan pelayanan Kesehatan : Normal

8) Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok

sosial sesuai dengan potensinya.
 Konsumsi vitamin : Tidak ada
 Imunisasi : (-)
 Olahraga : 1x/minggu
 Upaya keharmonisan keluarga : ayah pasien mengatakan keluarga
harmonis
 Stress dan adaptasi : (-)

2. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran umum
Kesadaran : Composmentis
GCS : V: 4 M: 6 M: 5
Penampilan : Tampak sakit berat
TTV : Nadi: 92x/menit, Suhu: 38,1oC, TD: 120/70mmHg,
RR: 24x/menit
Skala Nyeri : 4 (1-10)
BB : 40Kg
TB : 125Cm
BMI : 19,0

b. Pemeriksaan 6B
1) BI (BREATH)
 Wajah :
Normal Dagu kecil
Edema
Gigi palsu Gigi goyang Gigi maju
Kumis/Jenggot mikrognathia Hilangnya gigi
 Kemampuan membuka mulut < 3cm ya tidak
 Jarak Thyro – Mental < 6cm ya tidak
 Cuping hidung ya tidak
 Mallampati skor : I II III IV
 Tonsil : T0 TI T2 T3 T4
 Kelenjar tiroid : Ukuran…………Intensitas………..
 OBed Site Teachingruksi jalan napas
Tidak ditemukan tumor
Gigi maju stridor
 Bentuk leher : simetris Asimetris
 Mobilitas leher :
 Leher pendek : ya tidak
 Dapatkah pasien menggerakan rahang ke depan?
Ya Tidak
 Dapatkah pasien melakukan ekstensi leher dan kepala?
Ya Tidak
 Apakah pasien menggunakan collar?
Ya Tidak
 Thorax :
 Bentuk thorax : Simetris
 Pola napas : Bradipnea
 Retraksi otot bantu napas :
 Perkusi paru : Sonor hipersonor dullnes
 Suara napas : ronci wheezing vesikler bronchial
bronkovesikular

2) B2 (BOOD)
 Konjungtiva : anemis tidak
 Vena jugularis : pembesaran ya tidak
 BJ I : tunggal ganda regular irregular
 BJ 2 : tunggal ganda regular irregular
 Bunyi jantung tambahan : BJ III murmur

3) B3 (BRAIN)
 Kesadaran : komposmentis apatis delirium
Samnolen sopor koma
 GCS : V: 4, M: 5, M: 6
 Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + )
b. Reflek trisep ( + )
 c. Reflek brachiradialis ( + )
d. Reflek patella ( + )
e. Reflek achiles ( + )

 Reflek pahtologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstermitas pada kasus-kasus tertentu.
a. Reflek Babinski ( - )
b. Reflek chaddok ( - )
c. Reflek schaeffer ( - )
d. Reflek Oppenheim ( - )
e. Reflek Gordon ( - )

4) B4 (BOWEL)
 Frekuensi peristaltic usus : 7 x/menit
 Titk Mc. Burney : Nyeri tekan nyeri lepas
 Borborygmi : ya tidak nyeri menjalar
 Pembesaran hepar : ya tidak
 Distensi : ya tidak
 Asites : shiffing dullness undulasi

5) B5 (BLADER)
 Buang air kecil : spontan tidak
 Terpasang kateter : ya tidak
 Gagal ginjal : ya tidak
 Infeksi saluran kemih : ya tidak
 Produksi urine : 700 cc
 Retensi urine : ya tidak

6) B6 (BONE)
a) Pemeriksaan tulang belakang :
 Kelainan tulang belakang : kyphosis (-), scoliosis (-), lordosis (-),
perlukaan (-), infeksi (-), mobilitas (leluasa), fibrosis (-), HNP (-)

b) Pemeriksaan ekstermitas
 Ekstermitas atas
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-),
fraktur (-).
IV line : terpasang ditangan kiri , ukuran abocatch 24,
tetesan: 20x/mnt
ROM: Aktif
 Palpasi : Normal
 Perfusi : Normal
CRT : Kurang dari 2detik
Edema : 1
Lakukan uji kekuatan otot : 4

 Ekstermitas bawah
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-),
fraktur (-).
 Palpasi : Normal
 Perfusi : Normal
CRT : Kurang dari 2detik
Edema : 1
Lakukan uji kekuatan otot : 4

Kesimpulan palpasi ekstermitas :

 Edema :1

 Uji kekuatan otot : 4

3. Data penunjang diagnostik
a. Pemeriksaan laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

Darah rutin :
- HB 12,8 g/dl 11,5 – 15,5g/dL
- Leukosit 12.500/mm 5.000-20.000/mm
- Trombsit 157.000/mm 150.000-450.000/mm
- Hematokrit 36,8% 30-40%
- Eritrosit 0-1/lpb 4,1-5,5jt/mcl

b. Pemeriksaan radiologi : Tidak terlampir

Hasil pemeriksaan radiologi : Tidak terlampir

4. Therapi saat ini : Tidak ada therapi

5. Kesimpulan status fisik (ASA)

Pada kasus ini termasuk kedalam ASA 2, dengan keterangan pasien penyakit bedah
disertai dengan penyakit sistemik ringan.

6. Pertimbangan anestesi
a. Faktor penyulit : Pasien merengek/menangis pada saat akan dilakukan tindakan
operasi/tindakan anestesi.
b. Jenis anestesi : General Anestesi
Indikasi : Menghilangkan Kesadaran selama prosedur atau tindakan
pembedahan.
c. Teknik Anestesi : LMA ukuran 3.0
Indikasi : Untuk mencegah terjadinya aspirasi, membantu jalan nafas
 7) Analisa Data
No Symptom Etiologi Problem
I. PRE ANESTESI
1. DS :
P : Pasien mengatakan Kerusakan dan perubahan Gangguan rasa nyaman nyeri
nyeri struktur abdomen kanan
Q : Pasien mengatakan bawah
nyeri seperti tertusuk-
tusuk ↓
R : Pasien mengatakan
nyeri bagian perut kanan Terasa nyeri dibagian
bawah abdomen kanan bawah
S : Skala nyeri 4
T : Pasien mengatakan ↓
nyeri terus menerus
 Nyeri Akibat Apendisitis
DO :
TD : 120/70mmHg ↓
RR : 24x/menit
S : 36ºc Gangguan Rasa nyaman nyeri
N : 92x/menit

- Pasien tampak
melindungi area
Nyeri
- Pasien tampak
meringis kesakitan
- Pasien tampak
gelisah.

II. INTRA ANESTESI

No Symptom Etiologi Problem
1. DS :
- Klien mengatakan Pembedahan apendiktomi Gangguan Nyeri Akut b.d
nyeri pada luka operasi insisi post bedah
seperti di remas-remas. ↓
- Skala angka nyeri 6
dan nyeri dirasakan Luka insisi
saat bergerak dibagian
perut. ↓
- klien mengatakan
nyeri pada luka bekas Inkontinuitas jaringan terputus
operasi ↓
- klien mengatakan
untuk beraktifitas sulit Aktivasi reseptor
terasa sakit dan lemas Nyeri

DO : ↓
- Klien terlihat meringis
menahan nyeri dan ada Merangsang thalamus
luka bekas operasi di dan konteks serebri
bagian perut.
- Suhu tubuh 37,6ºC ↓
- Klien terlihat lemas
- TD :111/70 mmHg. Nyeri
- S : 37,6ºC
- N : 80x/menit.
- RR : 19x/menit.

III. PASCA ANESTESI

1. DS : Badannya terasa lemah
Klien mengatakan Gangguan Aktivitas
badannya terasa lemas ↓
Klien tidak mampu
memenuhi kebutuhannya Akibat Post Op Apprndisitis
secara mandiri
↓
DO :
Keadaan Umum : Lemah Kelemahan fisik
Klien hanya berbaring
saja ditempat tidur. ↓
- TTV
TD : 108/60 mmHg Pembatasan aktivitas
S : 36,5 °c
N : 88 x/menit ↓
RR: 24 x/m
Intoleran Aktivitas Fisik
II. Problem ( Masalah )
a. PRE ANESTESI
1. Prioritas sedang ( mengancam status Kesehatan )
Alasan prioritas : karena pasien merasa tidak nyaman dan terganggu oleh rasa sakitnya

b. INTRA ANESTESI
1. Prioritas sedang ( mengancam status Kesehatan )
Alasan prioritas : karena pasien merasakan nyeri dibagian bawah kanan abdomen

c. PASCA ANESTESI
1. Prioritas sedang ( mengancam status Kesehatan )
Alasan prioritas : karena pasien mengalami pembatasan aktivitas akibat rasa nyeri
yang dapat mengganggu kesehatannya.
III. Rencana intervensi, Implementasi dan Evaluasi

1) Pra Anestesi
Nama : An. G No.CM : 730812
Umur : 8th Dx : Appendiktomi
Jenis Kelamin : Perempuan Ruang : Anyelir

No Problem ( Masalah ) Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama & Paraf

Tujuan Intervensi

1. Gangguan Rasa Setelah - Lakukan pengkajian nyeri - Mengkaji TTV S: Klien mengatakan
Nyaman berhubungan dilakukan secara komprehensif TD: 120/70 mmHg nyerinya sudah
dengan Nyeri. monitoring termasuk lokasi, RR: 24x/menit berkurang
dalam 3x24 karakteristik, durasi, N: 92x/menit O: Klien terlihat
diharapkan frekuensi, kualitas dan S : 36 °c. gelisah dan meringis
nyeri klien faktor presipitasi, observasi - Menanyakan kesakitan
berkurang atau TTV. intensitas nyeri (1-10) - KU lemah
hilang. - Ajarkan metode distraksi dengan memberi pada - TTV Salma Zhafira M
selama nyeri akut (bernafas pasien gambar skala TD : 120/70
dengan teratur). pengukuran Numerik mmHg
- Ajarkan tindakan nyeri Rating Scale (NRS) N : 82 x/menit
yang noninvasive. dan menanyakan di RR: 24x/menit
- Relaksasi (nafas skala berapa nyeri S : 36,5 °c
dalam/mandi air hangat dan dirasakan pasien. A: Masalah belum
aroma terapi lavender), - Mengobservasi teratasi, nyeri masih
Bantu pasien saat minum adanya tanda-tanda tetap dalam skala 6
obat pereda rasa sakit yang nyeri nonverbal P: Intervensi
optimal dengan analgesic. seperti: wajah, dilanjutkan, observasi
- Berikan informasi yang gelisah, meringis, skala nyeri dan
akurat untuk meluruskan menangis pemberian analgesik:
kesalahan konsep pada - Menganjurkan pasien - Infuse RL 0,5%/
keluarga. untuk beristirahat 28 tpm.
- Menganjurkan kepada
 pasien untuk
melakukan tekhnik
relaksasi tarik nafas
dalam
- Melakukan kolaborasi
dalam pemberian
analgesic

ASSESMEN PRA INDUKSI/ RE- ASSESMEN

Tanggal :
Kesadaran : CM Pemasangan IV line : □ 1 buah □ 2 buah □ ……….
TD : 120/70 mmHg, Nadi : 100 x/mnt. Kesiapan mesin anestesi : □ Siap/Baik □ …………
RR : 20 x/mnt Suhu : 37°C Kesiapan sumber gas medik : □ Siap/Baik □ …………
Saturasi O2 : 99% Kesiapan volatile agent : □ Siap/Baik □ …………
Gambaran : Kesiapan obat anestesi parenteral : □ Siap/Baik □ …………
EKG Kesiapan obat emergensi : □ Siap/Baik □ …………
: □ Siap/Baik □ …………
Penyakit yang diderita : □ Tidak ada □ Ada, Sebutkan……………
Penggunaan obat sebelumnya : □ Tidak ada □ Ada, Sebutkan……………
Gigi palsu : □ Tidak ada □ Ada, permanen □ Ada, Sudah dilepas……………
Alergi : □ Tidak ada □ Ada, Sebutkan……………
Kontak lensa : □ Tidak ada □ Ada, Sudah dilepas………
Asesoris : □ Tidak ada □ Ada, Sebutkan……………
CATATAN LAINNYA :
 2) Intra Anestesi
Nama : An. G No.CM : 730812
Umur : 8th Dx : Appendiktomi
Jenis Kelamin : Perempuan Ruang :

No Problem Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama & Paraf

( Masalah ) Tujuan Intervensi

1. Gangguan Nyeri setelah dilakukan 1. Kaji nyeri, catat - Mengobservasi S:

Akut b.d Insisi monitoring selama 3 x 24 lokasi, karakteristik, reaksi non verbal - Pasien
post bedah jam diharapkan klien akan beratnya (skala 0- dari ketidak nyaman mengatakan
mengalami penurunan rasa 10) - Memberikan masih nyeri pada
nyeri dengan kriteria hasil: 2. Pertahankan informasi tentang pusarnya.
- klien mengatakan nyeri istirahat dengan nyeri seperti : - Pasien
hilang atau terkontrol posisi semi fowler. penyebab, berapa mengatakan nyeri
dengan skala angka 3. Dorong ambulansi lama akan dirasakan dirasakan seperti Salma Zhafira M
nyeri 2 dini pasien dan ngilu dan perih
- klien tampak rileks 4. Berikan aktivitas pencegahannya - Pasien
hiburan - Mengontrol faktor - mengatakan nyeri
5. Kolaborasi dengan faktor lingkungan hilang timbul
dokter untuk yang dapat - Pasien
memberikan mempengaruhi mengatakan skala
analgesic sesuai respon pasien nyeri turun dari 5
indikasi terhadap ketidak menjadi 3
nyamanan seperti - Pasien
membatasi jumlah mengatakan
pengunjung merasa nyaman
- Memberikan dan mudah
analgetik sesuai tertidur saat
hasil kolaborasi mencoba
(paracetamol menggunakan
500mg) aromaterapi
- Memonitor tanda – - Pasien
 tanda vitalsebelum mengatakan
dan seudah merasa segar
pemberian analgetik setelah tidur
- Mengevaluasi ke O:
efektifan analgetik - Pasien tampak
setelah pemberian mulai tenang,
- Mendokumentasikan - Pasien tidak
respon pasien menunjukkan
terhadap analgetik. gelisah
- Pasien tampak
masih berhati-hati
saat bergerak
- Pasien
mendapatkan
paracetamol
- Skala nyeri : pre
test / post test :
5/3
- Pasien tampak
lebih segar
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi
pemberian analgetik,
teknik relaksasi
(aromaterapi essential
lavender) dan
monitor ttv
dilanjutkan.
INTRA ANESTESI
Infus perifer : tempat dan ukuran Obat-obatan / infus
1.
2.
CVC :
Posisi
□ Terlentang □ Lithotomi □ Perlindungan
mata
□ Prone □ Lateral □ Ka □ Ki □Lain-
lain_____
Premedikasi
□ Oral :
___________________________________ NO2 / O2 / Air
□ I.M :
Gas : Isof/Sevo/des
___________________________________
%
□ I.V :
___________________________________
R N TD
Induksi
R
□ Intravena :
_______________________________ 28 22
□ Inhalasi : 0
_______________________________ 20 20
Tata Laksana Jalan Nafas 0
Face mask No____Oro/Nasopharing 16 18
ETT 0
No____Jenis_____fiksasi___cm 12 16
LMA 0
Trakhesotomi___________________________ 8 18 14
Glidescope______________________________ 0 0
____ ● 16 12
Lain- N 0 0
lain____________________________________ ˅ 14 10
Intubasi Sis 0 0
□ Sesudah tidur □ Blind □ Oral □ nasal □ ˄ 12 80
Ka □Ki Di 0
□ Trakhesotomi s
+ 10 60
□ Sulit ventilasi : R 0
_____________________________ R
□ Sulit Intubasi : 80 40
_____________________________ 60 20
□ Dengan stilet □ Cuff □ Level ETT 0
□ Pack
Ventilasi
□ Spontan □ Kendali □ Ventilator: Mulai anestesia X → Selesai anestesia ←X Mulai pembedahan O→
TV___RR___PEEP__ Selesai pembedahan ←O
□ Konversi : ________________________ Intubasi ↑ Ekstubasi ↓ Pemantauan
SpO2
%
Tindakan Anestesi PE CO2
mmHg
Teknik Regional/Blok Perifer FiO2
Lain-lain :
Jenis :________________________ Cairan infus
_ ml
Lokasi :________________________ Darah
_ ml
Jenis Jarum / Urin
No :_________________________ ml
Kateter : □ Ya □ Tidak Fiksasi- Pendarahan
___cm ml
Obat-obat : Lama pembiusan :______Jam______Menit
______________________________ Lama pembedahan :______Jam______Menit
Komplikasi :________________________ Masalahn Intra Anestesi :
_
Hasil : □ total Blok □ Partial
□ Gagal
 3) Pasca Anestesi
Nama : An.G No.CM : 730812
Umur : 8th Dx : Appendiktomi
Jenis Kelamin : Perempuan Ruang : Anyelir

No Problem Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama & Paraf

( Masalah ) Tujuan Intervensi

1. Gangguan 1. Observasi sejauh mana 1. Mengetahui 5. Mengobservasi sejauh S: Klien

Aktivitas klien dapat beraktivitas aktivitas apa yang mana klien bisa mengatakan
2. Menjelaskan pada klien akan dilakukan melakukan aktivitas badannya lebih baik
bahwa aktivitas itu penting 2. Klien mengetahui 6. Menjelaskan
3. Memberikan lingkungan manfaat pentingnya pentingnya O: KU baik
yang tenang beraktivitas beraktivitas bagi klien
4. Berikan bantuan dalam 3. Meningkatkan (melatih gerak) A: Masalah teratasi
aktivitas istirahat klien 7. Membantu klien Salma Zhafira M
5. Kaji respon emosi , social, 4. Membantu bila dalam beraktivitas P: Intervensi
dan spiritual terhadap perlu. (duduk semi Fowler) dihentikan
aktivitas
6. Menganjurkan klien untuk
melakukan pergerakan
miring kanan dan miring
kiri.
7. Evaluasi motivasi dan
keinginan pasien untuk
meningkatkan aktivitas
 PASCA ANESTESI

CATATAN PASIEN DI KAMAR PEMULIHAN :

Waktu masuk RR : 10.08 WIB
Penata anestesi pengirim : Kak Dandi
Penata anestesi penerima : Salma
Tanda vital : □ TD: 108/59 mmHg □ Nadi: 88 x/menit □RR: 18 x/menit
□Temperatur: 36,5 °C
Kesadaran : □ Sadar betul □ Belum sadar □ Tidur dalam
Pernafasan : □ Sponta □ Dibantu □ VAS
Penyulit Intra Operatif :
Intruksi Khusus :

ALDERE STEWA BROMAGE

SCORE

SCORE
Frekuensi

Frekuensi
Frekuensi

SKALA TTE RD SCORE

darah
nafas

nadi

NYERI SCORE SCORE

(Lingkar)
28 22 Gerakan
0 Saturasi Pergera penuh dari
20 20 0 O2 kan tungkai
0 1
26 18 2
0 3
12 16 4 Tak mampu
0 5 Pernafas Pernafa ekstensi
8 14 6 an san tungkai
0 7
18 12 8
0 0 9
16 10 1 Tak mampu
0 0 0 Sirkulasi Kesadar fleksi lutut
14 80 an
0
12 60
0
10 40 Aktivitas Tak mampu
0 motorik fleksi
80 20 pergelangan
60 10 kaki
0
Kesadara
n
Lama Masa Pulih
Menginformasikan keruangan untuk menjemput pasien :
1. Jam : 10.30
2. Penerima : Perawat Anyelir

KELUAR KAMAR PEMULIHAN

Pukul keluat dari RR : Pkl. 11.00 ke ruang: □ rawat inap □ ICU □ Pulang □
lain-lain____
SCORE ALDERETTE : 10
SCORE SKALA NYERI : □ Wong Baker : ___
Nyeri : □ tidak □ ada
Risiko jatuh : □ tidak beresiko □ resiko rendah □ resiko tinggi
Risiko komplikasi respirasi : □ tidak □ ada
Risiko komplikasi kardiovaskuler : □ tidak □ ada
Risiko komplikasi neurologi : □ tidak □ ada

INSTRUKSI PASCA BEDAH

Pengelolaan nyeri :
Penanganan mual/muntah : Ondansetrone.
Antibiotika : Paracetamol.
Obat-obatan lain : Fentanyl, Propofol, Dexamethasone, Atracurium.
Infus : RL 500ml.

Diet dan nutrisi : Puasa selama 3jam

Pemantauan tanda vital : Setiap 15 menit sekali
Lain-lain :

Hasil pemeriksaan penunjang/obat/barang milik pasien yang diserahkan melalui perawat

ruangan/ICU :
1) Tidak Ada hanya buku rekammedis saja
IV. Format Hand over Recovery Room Ke Ruang Rawat Inap

Nama : An.G No.CM : 730812

Umur : 8th Diagnosa : Appendiktomi
Jenis Kelamin : Perempuan Ruang : Anyelir

Nama pasien : An.G

Umur : 58th
S ( Situatio ) DPJP : dr.Eva Sp.BA
Dx : Appendiktomi
Ruang OK 3
NoRM : 730812
TGRS : 05/02/2022

Kel saat ini : Pasien mengeluh nyeri

perut dibagian kanan bawah
B ( Backround ) Riw penyakit post op : App Akut
Alergi : Pasien tidak memiliki alergi
Terapi DPJP : Paracetamol

Kesadaran penuh
A TD : 108/60mmHg
(Assestment/Analisa) N : 88x/mnt
RR : 18x/mnt
S : 36,5ºC

Tindakan askep yang sudah dilakukan :

R Pasien sudah diberikan terapi analgetik
(Recommendation) Paracetamol.
Intruksi dokter : Puasa 3 jam

Nama dan Paraf yang

menyerahkan pasien

( Salma Zhafira M. )