LAPORAN KASUS

Kehamilan Letak Lintang

pada Grande Multipara
dengan Hepatitis B
Firyal Soraya Nurhidayati
Pembimbing : dr. Yasmin Sabina Sadiah,
M.Kes, Sp.OG

LAB/SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

RSUD Abdul Wahab Sjahranie
FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM
UNIVERSITAS MULAWARMAN
2016

LATAR BELAKANG
Grande Multipara

Grande
Multipara

Komplikasi
Kontrasepsi

Letak
Lintang

Letak lintang : janin melintang di dlm uterus dgn kepala di satu

sisi dan bokong di sisi lainnya
1 dari 300 kehamilan
Memberikan prognosis yg jelek

Hepatitis

Hepatitis : peny hepar tersering pd wanita

Komplikasi masalah kehamilan, persalinan, bayi baru lahir
Paling sering disebabkan VHB & VHE

LAPORAN KASUS

Anamnesis
Identitas Pasien
Nama : Ny. K
Usia
: 37 tahun
Agama : Islam
Suku : Makassar
Pend : SD
Pek: IRT
Alamat : Jl. Sungai Mariam
Keluhan Utama
Perut terasa kencang

Identitas Suami
Nama : Tn. S
Usia
: 40 tahun
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pend : SMP
Pek: Swasta
Alamat : Jl. Sungai Mariam

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan perutnya terasa kencang sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien juga memiliki keluhan yang sama,
pada saat usia kehamilan 28 minggu, dikatakan oleh dokter bahwa bayi
yang dikandungnya dalam posisi melintang dan tidak dilakukan
intervensi pada saat itu oleh dokter. Setelah itu keluhan perut kencangnya
tersebut berkurang hingga akhirnya muncul kembali saat ini. Untuk
mengatasi keluhannya tersebut pasien datang ke puskesmas, kemudian
dirujuk ke RSUD AWS untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.
Pergerakan janin (+). Keluar lendir, darah, dan air (-). Keluhan mual (-),
muntah (-), nyeri perut (-) dan demam (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
Kehamilan melintang sebelumnya (-)
Hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, asma, sakit kuning, alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Kehamilan melintang pada keluarga (-)
Hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, asma, sakit kuning, alergi (-)

Anamnesis
Riwayat Menstruasi

Usia menarche : 15 tahun

Lamanya haid : 7 hari
Jumlah darah : 2-3 x ganti pembalut/ hari
HPHT
: 17-04-2015
TP
: 24-01-2016

Status Perkawinan
Perkawinan kedua
Lamanya 10 tahun
Menikah pertama kali usia 15 tahun

Riwayat Kontrasepsi
Sempat menggunakan pil kombinasi selama 3 tahun

Anamnesis
Riwayat Obstetri
No

Tahun
Partus

Tempat
Partus

Umur
kehamilan

J enis
Persalinan

Penolong
Persalinan

J K/ BB

Keadaan
anak
skrng

1996

Bidan

Aterm

Normal

Bidan

P/2000 gr

Sehat

1998

Bidan

Aterm

Normal

Bidan

L/3800 gr

Sehat

2000

Bidan

Aterm

Normal

Bidan

P/ 3000 gr

Sehat

2003

Bidan

Aterm

Normal

Bidan

L/3100 gr

Sehat

2007

Dukun

Aterm

Normal

Dukun

L/-

Sehat

2008

Bidan

Aterm

Normal

Bidan

L/3000 gr

Sehat

2010

Bidan

Aterm

Normal

Bidan

P/3100 gr

Sehat

2013

Bidan

Aterm

Normal

Bidan

P/3000 gr

Sehat

2016

Hamil ini

Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata
Keadaan Umum

: Sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis, GCS E4V5M6
Berat Badan
: 76 kg
Tinggi Badan : 150 cm
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 80x/menit
Frekuensi Nafas
: 20x/menit
Suhu : 36oC, aksiler

Kepala
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher

: Anemis (-/-), Ikterik (-/-), Pupil isokor 3 mm, Refleks cahaya (+/+)
: Deviasi septum (-), napas cuping hidung (-)
: Gangguan pendengaran (-)
: Sianosis (-)
: Deviasi trakea (-), Pemb KGB (-)

Pemeriksaan Fisik
Thoraks
Paru

: Gerak dada simetris, fremitus simetris, vesikuler (+/+),

rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung: Ictus cordis teraba, batas jantung dbn, S1 S2 tunggal reguler,
gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Palpasi : Hepar & lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas
Superior
: Akral hangat, edema (-/-)
Inferior : Akral hangat, edema (-/-)

Pemeriksaan Fisik
Status Obstetri
Inspeksi

: Tampak perut melebar, linea hiperpigmentasi (+)

Palpasi : TFU 30 cm
Leopold I
: Ekstremitas
Leopold II : Kepala di kanan ibu
Leopold III : Punggung
Leopold IV : Belum masuk PAP
HIS
: Auskultasi : DJJ 145 x/menit setinggi pusat kanan
PDV
: Vulva vagina kesan normal, pembukaan (-)

Diagnosis Kerja Sementara

G9P8A0 Gravid 36-37 minggu + Janin tunggal hidup

intrauterin + Letak lintang + Grande multipara +
Belum in partu

Tanggal : 01 Februari 2016

Hasil Pemeriksaan Kimia Darah
GDS

125 mg/dL

Kreatinin

0,5 mg/dl

Ureum

20,6 mg.dl

Hasil Pemeriksaan Serologi

Reaktif

Ab HIV

Non reaktif
Darah Lengkap

Leukosit

11.800 /L

Trombosit

192.000/L

Hb

11,2 g/dL

BT

HT

32,3 %

CT

Hasil Pemeriksaan Urin

BJ

1.020

Bilirubin

Ketone

Urobilinogen

Nitrit

Sel Epitel

+2

Leuko

+1

Lekosit

5-10

Hb/ Darah

Eritrosit

0-1

Warna

Kuning

Silinder

Granula +

Kejernihan Keruh

Kristal

pH

Bakteri

pH

Protein

Jamur

Protein

Glukosa

Glukosa

Diagnosis Kerja

G9P8A0 Gravid 36-37 minggu + Janin tunggal hidup

intrauterine + Letak lintang + Grande multipara +
Belum in partu + Hepatitis B

OBSERVASI DI RUANG MAWAR NIFAS

Waktu
01/02/2016
13.35

02/02/2016
07.00

Observasi

Planning

Pasien datang dari Poli

KU : Tampak sakit sedang
Keluhan utama : Perut terasa kencang
HPHT : 17-04-2015

Pemeriksaan Fisik & Ginekologi:

Kesadaran : Komposmentis
Tanda Vital :
TD: 110/70 mmHg, N: 80 x/menit kuat angkat,
RR: 20 x/menit, t: 36,50C
DJJ : 145 x/menit, His: (-), TFU: 30 cm, TB: 150
cm, BB: 76 kg

KU : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis
Tanda Vital :
TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/menit kuat angkat,
RR: 20 x/menit, t: 36,10C
DJJ : 144 x/menit, His: (-)

Mengambil sampel darah

untuk diperiksa.
Lapor dr Sp.OG.
Rencanakan SC di OK
IBS
Lapor OK IBS
Lapor dr Sp.An. Akan
ke ruangan

Tunggu panggilan
operasi

Pada tanggal 02 Februari 2016 pukul 14.00 WITA, dilakukan operasi seksio cesarea dengan
MOW terhadap pasien oleh Dokter Sp.OG di OK IBS RSUD AWS Samarinda.
Persiapan sebelum operasi:
Informed consent
Menerangkan kepada pasien tentang tindakan operasi yang dilakukan & Pasien dipuasakan

LAPORAN OPERASI
Nama Ahli Bedah : dr. Sp.OG

Pembedahan : Besar

Nama Ahli Anestesi : dr. Sp.An

Anestesi : Regional Spinal

Diagnosis Pre Operatif : G9P8A0 gravid 36-37 minggu letak lintang + Hepatitis B
Diagnosis Post Operatif : P9A0 Post persalinan seksio sesarea + Post MOW + Hepatitis B
Nama / Macam Operasi : Seksio sesarea + MOW
Tanggal : 02/02/2016

Jam Mulai : 14.00 WITA

Jam Selesai : 14.30 WITA

Laporan Operasi :
1. Memberi Informed Consent
2. Pasien diposisikan duduk dan dilakukan anestesi regional spinal
3. Penderita dibaringkan terlentang dimeja operasi
4. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada daerah abdomen dan sekitarnya
5. Lapangan operasi dipersempit dengan duk steril
6. Dilakukan insisi mediana mulai dari atas simpisis pubis sampai bawah umbilikus
7. Insisi diperdalam secara tajam dan tumpul lapis demi lapis sampai menembus peritoneum.
8. Kemudian peritoneum dijepit, digunting dan dilebarkan
9. Tampak uterus gravidarum aterm. Identifikasi plika cavum uteri
10. Selaput ketuban dipecahkan, cairan putih keruh.
11. Eksplorasi janin letak lintang kepala di kanan, bayi dilahirkan dengan tarikan kaki. Lahir
bayi perempuan dengan BBL 2.700 gram, AS : 6/8. Sementara jalan napas dibersihkan,
tali pusat dijepit dengan 2 kocher dan digunting di antaranya.
12. Bayi diserahkan pada neonati untuk perawatan lanjut.

LAPORAN OPERASI
Laporan Operasi :
13. Plasenta dilahirkan secara manual, implantasi pada fundus.
14. Luka SBR di jepit dengan beberapa rintang, cavum uteri dibersihkan dari sisa selaput dan
cairan ketuban. Luka SBR dijahit dua lapis secara simpul dan jelujur.
15. Eksplorasi uterus, kedua tuba dan ovarium baik, kontraksi uterus baik.
16. Jahit ampula tuba falopi dekstra dan sinistra dengan cara banded.
17. Cavum abdomen dibersihkan dari sisa darah.
18. Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis, peritoneum, fat, fascia, subkutan fat, dan kulit
dijahit
19. Permukaan abdomen dibersihkan dengan NaCl 0,9 %
20. Luka operasi ditutup dengan dressing luka dan kassa steril kemudian di tutup dengan
hipavik.
21. Operasi selesai
Instruksi Post Operasi :
IVFD RL 16 tpm
Ceftriaxone 1gr/ 12 jam iv
Metamizole 1amp/ 12 jam iv
Cek Hb post operasi

OBSERVASI DI RUANG MAWAR NIFAS

Waktu

Observasi

03/02/201
6
06.00

Post Operasi Hari ke-1

KU : Baik
Keluhan utama : Nyeri luka post op (+)
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Komposmentis
Tanda Vital :
TD: 110/70 mmHg, N: 80 x/menit kuat angkat, RR: 22
x/menit, t: 36,50C
anemis (-/-), napas vesikular (+/+), suara jantung S1S2
tunggal reguler, BU (+)
TFU : 2 jari di bawah pusat
Luka : tertutup verban
BAK : per kateter (UT : 1000 cc/ 12 jam)

Post Operasi Hari ke-2

KU : Baik
Keluhan utama : Nyeri luka post op (+) berkurang
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Komposmentis
Tanda Vital :
TD: 110/80 mmHg, N: 82 x/menit kuat angkat, RR: 20
x/menit, t: 36,50C
anemis (-/-), napas vesikular (+/+), suara jantung S1S2
tunggal reguler, BU (+)
TFU : 1 jari di bawah pusat
Luka : tertutup verban

04/02/201
6
06.00

Planning

Ceftriaxone 2 x 1 gr iv
Asam mefenamat 3 x
500 mg tab
Laxadin syrup 1 x 1 C
Biosanbe 1 x 1 tab
Diet TKTP
Mobilisasi
AFF DC

Ceftriaxone 2 x 1 gr iv
Asam mefenamat 3 x
500 mg tab
Laxadin syrup 1 x 1 C
Biosanbe 1 x 1 tab
Diet TKTP
Mobilisasi
Besok boleh pulang

OBSERVASI DI RUANG MAWAR NIFAS

Waktu

Observasi

05/02/2016 Post Operasi Hari ke-3

06.00
KU : Baik
Keluhan utama : Nyeri luka post op (+) berkurang
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Komposmentis
Tanda Vital :
TD: 110/80 mmHg, N: 80 x/menit kuat angkat, RR:
22 x/menit, t: 36,50C
anemis (-/-), napas vesikular (+/+), suara jantung
S1S2 tunggal reguler, BU (+)
Luka : tertutup verban

Planning

Cefadroxil 2 x 500 mg
tab
Asam mefenamat 3 x
500 mg tab
Laxadin 1 x 1 C syrup
Biosanbe 1 x 1 tab
Boleh pulang

TINJAUAN
PUSTAKA

GRANDE MULTIPARA
Definisi
Riwayat melahirkan 5-9 kehamilan yang viable10
Epidemiologi
Di negara maju 3-4%. Di negara berkembang 19,3-33,6 %
Berhubungan dg status sosioekonomi, pelayanan prenatal yg
kurang baik, usia yg tua, kurang pendidikan, tidak bekerja11
Komplikasi
Berbahaya bagi ibu & janin
Diabetes gestasional, pre eklampsia, plasenta previa, kehamilan
multipel, abnormalitas kromosom, defek janin, malpresentasi,
persalinan lama, perdarahan post partum, ruptur uterin, sepsis
genital, prolaps uterovaginal.12

KEHAMILAN LETAK LINTANG

Definisi
Sumbu panjang janin melintang/ tegak lurus terhadap sumbu
panjang ibu.14
Bahu berada di atas pintu atas panggul sedangkan kepala
terletak di salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa
iliaka yang lain.4
Epidemiologi
Kejadian letak lintang 0,3% dari seluruh presentasi. 14
Terjadi pada satu dari 322 kelahiran tunggal. 4

KEHAMILAN LETAK LINTANG

Penatalaksanaan
Permulaan in partu & ketuban intak versi luar persalinan
normal. Jika versi luar gagal/ kontraindikasi SC.15
Bila janin amat kecil (< 800 gr) & panggul lebar msh
mungkin persalinan normal.4
Dimulainya persalinan aktif letak lintang indikasi SC.4

KEHAMILAN LETAK LINTANG

Prognosis4
Persalinan letak lintang meningkatkan risiko maternal &
ancaman kematian pd bayi
Kebanyakan kematian karena ruptur uteri akibat versi &
ekstraksi
yg
keliru

HEPATITIS B
Definisi
Infeksi menular serius pada hati yang disebabkan oleh virus
hepatitis B .16
Penularan
Kontak seksual, oral seks, kontak darah, transmisi ibu-anak
(persalinan, menyusui).16
Manifestasi Klinik
Onset tersembunyi. 16
Gejala akut : mual, muntah, nafsu makan menurun, demam,
nyeri perut, ikterik.16

HEPATITIS B
Pengaruh terhadap Kehamilan & Bayi
10-20 % ibu hamil dengan HBsAg positif yang tidak
mendapatkan imunoprofilaksis menularkan virus pada
neonatusnya.18
90 % janin yg terinfeksi akan menjadi kronis & mempunyai
resiko kematian akibat sirosis/ kanker hati sebesar 15-25 %
saat dewasa.18
Efek teratogenik (-), tetapi BBLR, prematuritas. 20

HEPATITIS B
Diagnosis
HbsAg (+) Infeksi kronik Hepatitis B.17
HbsAg (+) tanpa IgM anti HBc Infeksi kronik.18
Tatalaksana
Terapinya bersifat suportif.18
4 jenis obat : interferon, Pegylated-Interferon, Lamivudin,
Adefovir. 18
Ibu HbsAg (+) HBIG & Vaksin HepB 0,1,6 bl
HbsAg (-) Vaksin HepB 0,1,6 bl (bl 8 pd bayi prematur)
Tdk ada larangan ASI.17
Pilihan persalinan SC diusulkan utk menurunkan resiko
transmisi VHB dari ibu-janin. 18

PEMBAHASAN

ANAMNESIS
TEORI

KASUS

Grande Multipara
Federasi Obstetri dan Ginekologi Riwayat obstetri pasien G9P8A0
Internasional
mengatakan
grande Ibu berusia 37 tahun, pendidikan
multipara adalah riwayat melahirkan 5-9
terakhir SD, pekerjaan IRT
10
kehamilan yang viable.
Grande multipara cenderung terjadi
pada wanita yang berusia lebih tua,
kurang pendidikan dan tidak bekerja.11
Letak Lintang
Wanita dengan paritas 4 atau lebih Saat usia kehamilan 28 minggu, USG,
memiliki insiden letak lintang 10 kali
hasilnya letak lintang
11
lipat dibandingkan nullipara.
Hepatitis B
Onset penyakit hepatitis B ini sering Keluhan mual (-), muntah (-), nyeri
tersembunyi.
Diperkirakan
2-10%
perut (-), riwayat sakit kuning (-)
infeksi VHB menjadi kronis dan sering
bersifat asimtomatik. Gejala akut dapat
berupa mual, muntah, nafsu makan
menurun, nyeri perut dan ikterik. 16

PEMERIKSAAN FISIK
TEORI
Letak Lintang
Pada inspeksi abdomen tampak melebar.4
Fundus uteri membentang hingga sedikit di
atas umbilikus. Balotemen kepala teraba
pada salah satu fossa iliaka dan bokong
pada fossa iliaka yang lain. Bila
punggungnya terletak di anterior, suatu
dataran yang keras membentang di bagian
depan perut ibu, bila punggungnya di
posterior teraba nodulasi ireguler yang
menggambarkan bagian kecil janin dapat
ditemukan pada tempat yang sama. Tidak
teraba bagian pada pelvis sehingga terasa
kosong.17
Pada pemeriksaan auskultasi DJJ setinggi
pusat kanan atau kiri.4
Pada pemeriksaan vaginal sebelum in partu
tidak ada bagian terendah yang teraba di
pelvis, sedangkan saat in partu yang teraba
adalah bahu, siku atau tangan. 17

KASUS

Inspeksi : Perut tampak melebar

Palpasi :
Leopold I : Ekstremitas, Leopold II : Kepala
di kanan ibu, Leopold III : Punggung,
Leopold IV : Belum masuk PAP
HIS : DJJ : 145 x/menit setinggi pusat kanan
VT : Pembukaan (-)

PEMERIKSAAN FISIK
TEORI

KASUS

Hepatitis B
Infeksi akut dapat terjadi pada saat Kepala : Ikterik (-/-)
tubuh terinfeksi untuk pertama kalinya. Abdomen : pembesaran organ (-),
Infeksi akut ini dapat berubah menjadi
nyeri tekan abdomen (-)
kronis setelah beberapa bulan sejak
infeksi pertama kali.17
Gejala akut dapat berupa mual,
muntah, nafsu makan menurun,
demam, nyeri perut dan ikterik.16

PEMERIKSAAN PENUNJANG
TEORI

KASUS

Hepatitis B
Adanya infeksi kronik hepatitis B Pemeriksaan darah lengkap :
ditentukan dengan hasil pemeriksaan
Hemoglobin : 11,2 g/dL
skrining HbsAg yang positif. 17
Hematokrit : 32,3 %
Leukosit : 11.800/l
Trombosit : 192.000/ l
Pemeriksaan Serologi :
HbsAg : Reaktif

PENATALAKSANAAN
TEORI

KASUS

Grande Multipara
Peningkatan penggunaan kontrasepsi dan
perbaikan pelayanan kesehatan diharapkan
dapat mengurangi prevalensi dan komplikasi
dari kejadian grande multipara.1
Letak Lintang
Lakukan versi luar jika ibu pada permulaan
in partu dan ketuban intak. Jika versi luar
berhasil lanjutkan dengan persalinan
normal. Jika versi luar gagal atau tidak
dianjurkan, lakukan seksio sesarea. Dalam
obstetri modern, pada letak lintang
menetap dan dalam keadaan in partu
dilakukan seksio sesarea walau janin hidup
atau mati. 15
Kelahiran spontan bayi normal yang sudah
berkembang sempurna jelas tidak mungkin
terjadi pada letak lintang persisten.4
Secara umum dimulainya persalinan aktif
pada wanita letak lintang sudah merupakan
indikasi seksio sesarea.4

Dilaksanakan tubektomi dengan metode

banded

Pro seksio sesarea + MOW

Operasi dengan anestesi regional spinal
Insisi abdomen pada seksio sesarea
dengan insisi vertikal
Terapi post op ;
IVFD RL 16 tpm
Ceftriaxone 1 gr/12 jam

Metamizole iv 1 amp/12 jam

Terapi selama di ruang nifas :
Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Asam mefenamat tab 500 mg/8 jam
Laxadin syrup 1 x 1C
Biosanbe tab 1 x 1

PENATALAKSANAAN
TEORI

KASUS

Lakukan tindakan pencegahan infeksi Terapi keluar rumah sakit :

berupa
pemberian
antibiotika
Cefadroxil tab 500 mg/12 jam
profilaksis (ampisilin 2 g iv atau
Asam mefenamat tab 500 mg/8 jam
sefazolin 1 g iv atau antibiotika setara
Laxadin syrup 1 x 1C
sesuai panduan setempat). 4
Biosanbe tab 1 x 1
Anestesi spinal merupakan pilihan
utama. 4
Insisi vertikel pada uterus umumnya
lebih disukai karena mempermudah
ekstraksi bayi.4

PENATALAKSANAAN
TEORI

KASUS

Hepatitis B
Pada wanita dengan karier VHB tidak Pro seksio sesarea + MOW
akan mempengaruhi janinnnya, tapi
bayi dapat terinfeksi pada saat
persalinan atau melalui ASI atau kontak
dengan karier pada tahun pertama &
kedua kehidupannya.20
Bila ibu dengan HbsAg positif maka
bayi diberikan suntikan HBIG 0,5 ml IM
pada lengan atas segera setelah lahir
(dalam 12 jam kelahiran) dan vaksin
hepatitis B dengan dosis 0,5 ml (5 g)
IM pada lengan atas sisi lain pada saat
yang sama kemudian pada usia 1 bulan
dan 6 bulan.17
Pilihan persalinan dengan Seksio
sesaria
telah
diusulkan
dalam
menurunkan resiko transmisi VHB dari
ibu ke janin.18

TERIMA
KASIH