Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN KASUS BEDAH UMUM

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS DAN MELENGKAPI SYARAT


DALAM MENEMPUH PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

Pembimbing :
Dr. Hakimansyah. Sp.B

Disusun oleh :
Toni Periyanto (406137001)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PERIODE 28 APRIL 2014 4 JULI 2014

HALAMAN PENGESAHAN
Nama

: Toni Periyanto

Fakultas

: Kedokteran

Universitas

: Universitas Tarumanagara

Tingkat

: Program Pendidikan Profesi Dokter

Bidang pendidikan

: Ilmu Bedah

Periode Kepaniteraan Klinik

: 28 April 2014 4 Juli 2014

Judul Kasus

: Appendisitis Infiltrat

Diajukan

: Mei 2014

Pembimbing

: Dr. Hakimansyah Sp.B

Telah diperiksa dan disahkan tanggal :

Disetujui
Pembimbing,

(Dr. Hakimansyah Sp.B)

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama

: Ny F.

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 46 tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Perumahan PGRI J no 114

Suku Bangsa

: Batak

Agama

: Kristen

Status

: Menikah

Anamnesa (Autoanamnesa)

Tanggal pemeriksaan : 30 April 2014

Keluhan Utama : Sakit pada Perut


Keluhan Tambahan : Demam, Perut kembung,mual, membesar dan terasa penuh.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD pada tanggal 23 April 2014 dengan keluhan sakit pada
perut, kembung, membesar dan terasa penuh. Nyeri pada perut ini di rasakan dari 2 hari
sebelum masuk rumah sakit. Rasa tidak nyaman pada perut ini di mulai dari perut sebelah kiri
terlebih dahulu dan keesokan hari nya di seluruh perut dan paling sakit pada bagian tengah
perut. Pasien juga mengeluhkan perutnya kembung, mual dan membesar sampai tidak bisa
tidur. Pasien juga mengatakan badannya panas dan sulit BAB dan belum kentut semenjak 2
hari SMRS. Tidak di dapatkan nyeri saat berkemih, air kencing berwarna kuning dan 4-5 kali
perhari, nafsu makan menurun.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama seperti ini sebelumnya.
Riwayat darah tinggi

: disangkal

Riwayar kencing manis

: disangkal

Riwayat sesak nafas

: disangkal

Riwayat alergi obat

: disangkal

Riwayat gangguan berkemih : disangkal


Riwayat penyakit jantung

: semenjak 2011

Riwayat Penyakit Keluarga


Anggota keluarga tidak ada yang pernah mengalami keluhan yang sama seperti pasien
sebelumnya.
Riwayat penyakit tiroid
Hipertensi
Alergi
Diabetes mellitus

Riwayat Kebiasaan
Sehari-hari pasien makan dengan teratur, sehari 3 kali. Pola makan pasien yakni nasi
dengan lauk daging, sayur, dan buah. Pasien juga minum air yang cukup setiap hari.

Riwayat Sosial-Ekonomi
Sehari-hari pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dan sudah menikah dan memiliki
satu anak.
Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : baik

Kesadaran : CM

BB : 66 kg TB : 162 cm

IMT : 25,19 (over weight)

Tanda Tanda Vital


23/0
4

24/0
4

25/0
4

26/0
4

27/0
4

28/0
4

29/0
4

30/0
4

01/0
5

02/0
5

Tekanan
darah
(mmHg)

150/
60

130/
70

110/
80

130/
80

120/
90

120/
90

120/
80

120/
70

120/
80

120/
80

Nadi
(x/menit)

100

94

80

84

84

87

92

80

80

80

RR
(x/menit)

26

28

20

24

18

36

38,9

38

37,6

37

37,1

36,3

Suhu
(oC)

37

36

36

36

Kulit

: Sawo matang, turgor baik

Kepala

: Normosefal, deformitas tidak ada

Rambut

: Persebaran merata, tidak mudah dicabut

Mata

: CA -/-, Si -/-

Telinga

: Normotia, sekret -/-

Hidung

: Simetris, sekret -/-, septum deviasi -/-

Tenggorokan

: arkus faring simetris, tidak hiperemis, tonsil T1/T1

Mulut

: sianosis -, mukosa tidak kering

Leher

: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Thoraks

Inspeksi

Jantung

Paru

Ictus cordis tidak tampak

Hiperpigmentasi (-), hemithorax


D = S, ICS normal, retraksi otototot bantu napas (-), retraksi
costa (-)

Palpasi

Ictus cordis teraba di ICS V

Nyeri tekan (-), tumor (-),

linea midklavikularis sinistra,

krepitasi (-), pelebaran ICS (-),

diameter 1cm, tidak kuat angkat,

stem fremitus D = S

thrill(-)
Perkusi

Batas jantung kanan : ICS VI

Sonor di kedua lapang paru,

sternal line dextra, Batas jantung

batas paru-hepar di ICS V MCL

kiri : ICS VI 1 cm medial MCL

sinistra

sinistra, batas atas jantung : ICS


III parasternal line dextra.
Auskultasi

BJ I II reguler, murmur (-),

Suara napas vesikuler (+/+),

gallop (-)

ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
24/04/2014

25/04/2014

26/04/2014
27/04/2014
Buncit
Buncit

Inspeksi

Buncit

Buncit

Palpasi

Nyeri tekan + di
kuadran kanan
atas dan bawah

Nyeri tekan + di
kuadran kanan atas
dan bawah, Nyeri
tekan Mc Burney +

Nyeri tekan +
di kuadran
kanan atas
dan bawah,
Nyeri tekan
Mc Burney +

Nyeri tekan +
di kuadran
kanan atas
dan bawah,
Nyeri tekan
Mc Burney +

Perkusi

Timpani di
keempat kuadran

Timpani di keempat
kuadran

Timpani di
keempat
kuadran

Timpani di
keempat
kuadran

Auskultasi

Bising usus +

Bising usus +

Bising usus +

Bising usus +

Inspeksi

28/04/2014
29/04/2014
Buncit(
Buncit (mengecil)
Buncit (mengecil)
mengecil)

Palpasi

Nyeri tekan +
di kuadran
kanan atas
dan bawah.

Perkusi

Timpani di
keempat
kuadran

Auskultasi

Bising usus +

30/04/2014

Nyeri tekan + di
kuadran kanan atas
dan bawah, teraba
massa D = 10 cm,
keras, tidak bisa di
gerakan, Nyeri tekan ().
Timpani di keempat
kuadran

Nyeri tekan - , nyeri Mc burney -,


Rebound tenderness -, Iliopsoas
sign -, obtrurator sign -, shifting
dullness -, teraba massa D = 10
cm, keras, tidak bisa di
gerakan, Nyeri tekan (-).

Bising usus +

Bising usus +,puddle sign -

Timpani di keempat kuadran

01/04/2014

02/05/2014

Inspeksi

Buncit (mengecil)

Buncit (mengecil)

Palpasi

Nyeri tekan - , nyeri Mc burney -,


Rebound tenderness -, Iliopsoas
sign -, obtrurator sign -, shifting
dullness -, teraba massa D = 10
cm, keras, tidak bisa di gerakan,
Nyeri tekan (-).

Perkusi

Timpani di keempat kuadran

Nyeri tekan - , nyeri Mc


burney -, Rebound tenderness , Iliopsoas sign -, obtrurator
sign -, shifting dullness -,
teraba massa D = 10 cm,
keras, tidak bisa di gerakan,
Nyeri tekan (-).
Timpani di keempat kuadran

Auskultasi

Bising usus +, puddle sign -

Bising usus +, puddle sign -

Ekstremitas :
o Ekstremitas atas: akral hangat, edema -/-, capillary refill time < 2 detik
o Ekstremitas bawah: akral hangat, edema -/-, capillary refill time < 2 detik

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium tgl 24 April 2014 :
Darah Rutin

24 April 2013

Nilai Normal

Hemoglobin

11.3

12-16 g/dL

Hematokrit

33,80

37-47 %

Leukosit

22,1

4.8-10.8 /uL

Trombosit

392.000

150.000-400.000/uL

GDS

125

70-115

S. Typhi O

Negatif

Negatif

S. Typhi H

Negatif

Negatif

Widal

Kesan: anemia ringan, Infeksi

EKG

Kesan : Anterior Miokard Infark

Foto USG

Resume
Telah di periksa seorang pasien yang datang ke IGD RSUD pada tanggal 23 April
2014 dengan keluhan sakit pada perut, kembung, membesar dan terasa penuh. Nyeri pada
perut ini di rasakan dari 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Rasa tidak nyaman pada perut ini
di mulai dari perut sebelah kiri terlebih dahulu dan keesokan hari nya di seluruh perut dan
paling sakit pada bagian tengah perut. Pasien juga mengeluhkan perutnya kembung, mual dan
membesar sampai tidak bisa tidur. Pasien juga mengatakan badannya panas dan sulit BAB
dan belum kentut semenjak 2 hari SMRS.
RPD : pasien belum pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya dan mempunyai
penyakit jantung semenjak 2011.
Telah di lakukan pemeriksaan pada pasien dan di dapatkan status generalisata BMI over
weight, selain itu di lakukan pemeriksaan fisik lain yaitu di dapatkan Hipertensi pada saat
masuk, suhu tertinggi 38,9 0C, Thorax : kesan kardiomegali, EKG= anterior miokard infark,
Abdomen : perut membuncit, nyeri tekan pada kuadran kanan atas dan bawah, Nyeri tekan
pada Mc Burney. teraba massa D = 10 cm, keras, tidak bisa di gerakan, Nyeri tekan (-).
Diagnosis Kerja

Appendisitis Infiltrat Fixed


Anterior Miokard Infark

Diagnosis banding
Appendisitis infiltrat Mobile atau tipe lain.
Tumor Appendix
Kehamilan di luar kandungan

Penatalaksanaan
PCT 500 mg 3x1 (K/P)
ISDN 10 mg 3x2
Ketorolac 30 mg Inj 3x1 (K/P)
Cefotaxim Inj 2x1 gr
Dexamethaxone 0,5 mg 3x1
Komplikasi
Perforasi Apendiks
Peritonitis
Prognosis

Ad vitam : dubia

Ad sanationam : dubia ad malam

Ad fungtionam : dubia