Injeksi Lokal Bupivacaine Hydrochloride untuk Mengurangi

Nyeri Postoperatifpada Insisi Bedah Obstetri dan Ginekologi

Abstrak
Latar belakang dan tujuan: Nyeri pasca-operasi yang dialami oleh pasien setelah
operasi abdomen adalah signifikan dan ini mengharuskan untuk mempelajari
keefektifan injeksi lokal Bupivacaine untuk mengurangi tingkat keparahan nyeri.

Pasien dan metode:

Sebuah uji klinis prospektif, acak, komparatif dilakukan pada 800 wanita yang
dirawat di Rumah Sakit Bersalin, Erbil, Irak, untuk bedah caesar atau pembedahan
ginekologi. Semua diklasifikasikan sebagai American Society of
Anesthesiologists (ASA) status fisik I-II. Sampel dibagi dalam dua kelompok
dengan sampling acak sistematis (400 masing-masing). Grup A dirancang untuk
menerima 25 mg Bupivakain hidroklorida sebagai infiltrasi di lokasi insisi setelah
penutupan kulit dan Grup B dirawat dengan perawatanstandar. Tingkat nyeri
dinilai setelah 6, 12, 24, 48,72 dan 96 jam dari operasi dengan menggunakan skala
nyeri (0-10). Jumlah dan jenis obat penghilang nyeri sistemik yang digunakan
selama hari operasi dan tiga hari pertama pasca operasi dicatat. Kepuasan pasien,
waktu mobilisasi pertama, beberapa jam setelah persalinan dan tingkat komplikasi
dibandingkan pada kedua kelompok. Uji Chi-square (χ2) dan uji eksak Fisher
Student t-test digunakan dalam analisis data. Nilai p ≤ 0,05 dianggap signifikan
secara statistik dan nilai p ≤ 0,01 dianggap sangat signifikan.

Hasil: Kelompok yang diobati dengan infiltrasi luka pasca operasi dengan
bupivacaine hydrochloride memiliki skor nyeri yang lebih rendah (p>0,001),
mobilisasi sebelumnya (p <0,001), beberapa jam setelahpersalinan (p <0,001),
kepuasan pasien yang lebih baik (p<0,001), konsumsi obat penghilang nyeri lebih
rendah (p<0,05, tetapi tidak ada perbedaan signifikan dalam tingkat komplikasi (p
= 0,158).
Kesimpulan: Penambahan Bupivakain hidroklorida ke dalam insisi bedah adalah
pengobatan yang aman dan ditoleransi dengan baik dan lebih unggul daripada
obat nyeri sistemik baik pada hasil yang dilaporkan sendiri maupun klinis.
 PENDAHULUAN
Nyeri adalah "pengalaman sensoris dan emosional yang tidak
menyenangkan yang terkait dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial". Hal
ini didokumentasikan dengan baik, bahwa nyeri pasca operasi dan beberapa
penelitian telah menunjukkan bahwa lebih dari setengah dari semua pasien
mengalami nyeri sedang sampai berat setelah operasi. Metode yang paling tepat
untuk pengobatan nyeri pasca operasi setelah operasi caesar masih belum jelas.
Secara fisiologis, rasa sakit menyebabkan respons stres, yang pada gilirannya
menyebabkan retensi natrium, air dan peningkatan laju metabolisme di samping
komplikasi sistemik lainnya. Tentu saja selain ketidaknyamanan yang signifikan
dari pasien dalam periode pasca-melahirkan. Dalam konteks ini analgetik pasca
operasi yang efektif adalah hal penting dari perspektif pasien dan juga dapat
meningkatkan hasil klinis. Survei terbaru hanya melaporkan keberhasilan
sederhana dalam memberikan analgesia yang sesuai, karena 30% hingga 86%
pasien melaporkan nyeri sedang sampai berat setelah prosedur pembedahan.
Opioid adalah obat yang paling banyak digunakan untuk kontrol nyeri pasca-
operasi. Bagaimanapun, terkait dengan efek samping yang tidak diinginkan yang
dapat menyebabkan peningkatan rawat inap dan biaya, dan efek samping yang
terkait dosis opioid. Sebagai alternatif, beberapa penelitian telah mengevaluasi
penggunaan anestesi lokal setelah histerektomi abdominal atau persalinan caesar
dengan hasil yang bertentangan.
Infiltrasi luka dengan anestesi lokal tidak hanya memberikan analgetik
tetapi juga untuk mengurangi respon inflamasi lokal terhadap trauma atau
pembedahan, dan pada tahun 2011, disetujui FDA bupivacaine liposome suntikan
suspensi (Exparel) untuk digunakan dalam nyeri bedah. Pemberian luka bedah
dengan anestesi lokal dalam menangani nyeri pasca-operasi kini telah ditemukan
efektif dalam beberapa penelitian. Bukti baru menunjukkan bahwa penggunaan
gabungan anestesi umum dan lokal mungkin efektif dalam mengurangi nyeri
pasca operasi secara preemptif.
Bupivacaine HCl diindikasikan sebagai anestesi lokal atau regional atau
analgetik selama operasi. Hanya konsentrasi 0,25% dan 0,5% yang diindikasikan
untuk anestesi obstetri. Keamanan dan efektivitas anestesi lokal bergantung pada
dosis yang tepat, teknik yang benar, dan kesiapan untuk keadaan darurat. Tingkat
absorpsi sistemik anestesi lokal tergantung pada dosis total dan konsentrasi obat
yang diberikan, rute pemberian, vaskularisasi dari tempat pemberian, dan ada atau
tidaknya epinefrin dalam larutan anestesi. Tidak ada batas bawah untuk dosis
efektif Bupivacaine HCl diberikan sebagai infiltrasi lokal.
Dalam studi saat ini, kami bertujuan untuk menemukan peran dosis paling
mungkin dari injeksi Bupivacaine HCl dalam mengurangi nyeri pasca operasi
pada wanita Kurdi, yang umumnya ragu sehubungan dengan operasi karena
ketakutan mereka terhadap nyeri pasca-operasi.

TUJUAN PENELITIAN
Kami ingin menilai kelayakan Bupivacaine HCl dibandingkan perawatan
standar dalam mengurangi nyeri pasca-operasi. Lebih lanjut, kami bertujuan untuk
menilai keuntungan ekonomi, jika ada, dengan membandingkan tingkat
komplikasi dan konsumsi obat penghilang nyeri pasca-operasi.
Kami menyajikan studi komparatif, acak, dan komparatif untuk menjawab
pertanyaan-pertanyaan ini.

MATERIAL DAN METODE

Penelitian prospektif, paralel, komparatif, acak ini dilakukan pada wanita
yang dirawat di bangsal bedah di Rumah Sakit Bersalin di Erbil, Irak dari 1 April
2013 hingga 1 Februari 2014. Ukuran sampel adalah 800 wanita yang dirawat
untuk bagian caesar atau pembedahan perut ginekologis dilakukan sebagai
prosedur darurat atau elektif.
Para pasien dibagi menjadi dua kelompok dengan pengacakan sistematis
dalam dua kelompok, (masing-masing 400). Grup A (Gp A) menerima 10 ml
0,25% Bupivacaine HCl sebagai dosis tunggal dengan infiltrasi subkutan di
tempat insisi setelah penutupan kulit, sementara pasien masih dibius. Grup B (Gp
B) dirawat dengan perawatanstandar obat nyeri sistemik pasca operasi.
 Data dikumpulkan melalui kuesioner yang dirancang khusus dengan
wawancara langsung dan kemudian melalui kontak telepon. Defence and Veterans
Pain Rating Scale(DVPRS) digunakan untuk menilai nyeri dari 1-10, dimana skor
nyeri 1-4 setara dengan nyeri ringan, 5-6 nyeri sedang dan 7-10 nyeri hebat.
Wanita yang ditandai pada skala yang dirancang dan nilai numerik untuk nyeri
dicatat.
Parameter berikut terdaftar untuk setiap pasien dan dibandingkan antara
kedua kelompok:
a) Jenis operasi dan anestesi; b) keparahan nyeri pada hari operasi dan tiga hari
pertama pasca operasi; c) waktu mobilisasi pertama; d) kepuasan pasien mengenai
pereda nyeri melalui pertanyaan sederhana apakah mereka puas atau tidak puas
dengan perawatan pereda nyeri; e) konsumsi obat nyeri dalam tiga hari pertama
pasca operasi; f) pembentukan hematoma, infeksi luka atau komplikasi pasca
operasi lainnya.

24 jam pertama setelah operasi dianggap sebagai hari operasi diikuti oleh 1 hari
pasca operasi.

Analisis data:
Data dianalisis menggunakan paket statistik untuk program ilmu sosial (SPSS,
versi 19). Uji Chi-square (χ2) asosiasi digunakan untuk membandingkan proporsi
dua kelompok penelitian. Uji eksak Fisher digunakan ketika jumlah yang
diharapkan lebih dari 20% sel di meja kurang dari lima dan uji-t Student
digunakan untuk membandingkan nilai rata-rata. Nilai p ≤ 0,05 dianggap
signifikan secara statistik, dan nilai p ≤ 0,001 dianggap sangat signifikan.

Pertimbangan etis:
Komite Ilmiah dan Etika di College of Medicine, Hawler Medical University
menyetujui protokol penelitian (Nomor 1970/2, Tanggal Juni, 6 2013) dan
informed consent diperoleh dari masing-masing pasien sebelum berpartisipasi
dalam penelitian.
 HASIL
Tidak ada perbedaan yang signifikan antara dua kelompok (p=0,058)
berkaitan dengan jenis operasi bedah (Tabel 1). Ada perbedaan yang sangat
signifikan antara kedua kelompok mengenai jenis anestesi (p <0,001) (Tabel 2).

Tabel 1: Perbandingan antara kedua kelompok mengenai jenis operasi dan jenis
anestesi.

Tabel 2: Perbandingan antara kedua kelompok mengenai jenis anestesi.

Tabel 3: Perbandingan antara kedua kelompok mengenai skor nyeri pasca-operasi.

Skor nyeri rata-rata ± SD, kurang dalam Gp A daripada di Gp B pada 6,

12, 24 jam setelah operasi. Hal yang sama ditemukan selama 1, 2 dan 3 hari pasca
operasi (p <0,001) (Tabel 3). Jadi Gr. Rasa sakit yang dialami secara signifikan
kurang peri-operatif dan perbedaan ini tetap dalam periode tindak lanjut pasca-
operasi
Waktu mobilisasi pertama (h per hari) menunjukkan perbedaan yang sangat
signifikan antara kedua kelompok (p <0,001) untuk kedua parameter, di mana Gp
A lebih mobile daripada Gp B (Tabel 4). Demikian pula pasien di Gp A lebih puas
dengan manajemen nyeri pasca operasi daripada Gp. B (p <0,001) (Tabel 5).
Tabel 4: Perbandingan antara kedua kelompok mengenai waktu mobilisasi
pertama oleh h setelah op. dan durasi kurungan tidur per jam per siang hari.

Tabel 5: Perbandingan antara kedua kelompok mengenai kepuasan pasien.

Pada enam dan dua belas jam pertama, pasien Gp A memiliki konsumsi
obat nyeri yang lebih rendah secara signifikan (rata-rata opioid +/- SD) daripada
Gp B (rata-rata +/- SD) (p <0,05) (Tabel 6). Efek ini secara mengejutkan lebih
nyata antara 12 dan 24 jam pasca operasi (p <0,001) (Tabel 6). Perbedaan ini
berlanjut pada hari ke 1, 2 & 3 pasca operasi (p <0,001) (Tabel 7).
Kesimpulannya, lebih sedikit jumlah wanita di Gp. Obat penghilang rasa sakit
yang diterima dibandingkan dengan Gp B.
Tabel 6: Perbandingan antara dua kelompok mengenai jenis obat penghilang rasa
sakit di 24 jam pertama setelah operasi
Tabel 7: Perbandingan antara kedua kelompok mengenai kebutuhan dan jenis obat
penghilang rasa sakit pada hari pertama, kedua, dan ketiga pasca operasi.

Mengenai komplikasi pasca operasi. Tidak ada perbedaan yang signifikan

dalam jumlah hematoma dan infeksi luka di Gp A daripada di Gp B, tetapi
perbedaannya tidak signifikan (p = 0,158) (Tabel 8).

Tabel 8: Perbandingan antara kedua kelompok mengenai komplikasi pasca-

operasi.
 DISKUSI
Nyeri pasca-operasi biasanya paling besar pada bedah toraks, abdomen,
kepala, leher, dan ortopedi, dan yang paling intens selama hari pertama atau kedua
setelah prosedur apapun. Namun, sejumlah pasien mengalami nyeri sedang
sampai berat pada periode pasca operasi bahkan setelah 4 hari. Setelah keluar,
nyeri dapat terus mengganggu aktivitas sehari-hari selama beberapa hari. Nyeri
yang tidak hilang memiliki konsekuensi fisik dan psikologis yang negatif, dan
pencegahan serta kontrol nyeri yang agresif yang terjadi sebelum, selama, dan
setelah operasi dapat meberikan dampak jangka pendek dan jangka panjang.
Mengontrol rasa sakit pasca-operasi akut juga penting karena intensitas nyeri akut
adalah prediktor nyeri pasca operasi yang terus-menerus. Dalam pengobatan nyeri
multimodal, teknik lokal, regional dan farmakologi dengan mekanisme tindakan
yang berbeda digunakan untuk mendapatkan efek aditif atau sinergis, sehingga
menggunakan dosis yang relatif lebih rendah dari masing-masing item, mencapai
efek yang lebih baik dan efek samping yang lebih sedikit, dan satu dari studi awal
pada efek bupivacaine insisional pada kebutuhan narkotik pasca operasi adalah
pada tahun 1990.
Dalam penelitian ini, menunjukkan rejimen yang aman dan efisien untuk
pencegahan dan pengobatan nyeri pasca-operasi. Keparahan nyeri rata-rata dinilai
dalam beberapa jam dan hari setelah operasi dan perbedaan signifikan ditemukan
antara kedua kelompok, dimana kelompok intervensi mengalami lebih sedikit rasa
sakit. Studi sebelumnya telah menyinggung manfaat dari pemberian bupivakain,
namun dengan periode tindak lanjut yang lebih pendek.
Russel dkk. menyimpulkan bahwa peserta yang memiliki pemberian
bupivakain mengalami penurunan intensitas nyeri, yang berlangsung hingga enam
jam pasca operasi, dan juga telah mengurangi intensitas nyeri ketika bergerak
sekitar 30 jam setelah operasi. Modaress et al. menyimpulkan bahwa injeksi
Bupivacaine ke sayatan seksio sesaria dapat mengurangi rasa sakit pasca-bedah
pada ibu.
Dalam penelitian ini, ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok
mengenai waktu mobilisasi pertama, pasca operasi, dan juga mengenai jumlah
pasien yang menggunakan obat penghilang nyeri sistemik. Hal ini juga telah
ditunjukkan sebelumnya dalam sejumlah penelitian yang disebutkan di bawah ini.
Samreen dkk. menyimpulkan bahwa jumlah tramadol yang diperlukan untuk
memberikan tingkat pereda nyeri pasca operasi yang sama secara signifikan
berkurang ketika Bupivacaine digunakan sebagai anestesi lokal daripada di
kelompok kontrol pada semua interval waktu. Dalam studi penelitian acak tersamar
ganda yang dilakukan oleh Tan et al. infiltrasi elektif otot rektus perut dibuka
selama histerektomi perut dilakukan dengan menggunakan 20 ml Bupivacaine
0,5% oversus normal saline 0,9% pada kedua kasus dan kelompok kontrol dan
ditemukan bahwa dosis Morfin berkurang dalam kelompok menggunakan
Bupivacaine. Ini sebanding dengan hasil dalam studi saat ini.

Dalam penelitian ini, kami menggunakan dosis Bupivacaine yang lebih

kecil dari protokol penelitian sebelumnya. Sebuah penelitian tunggal oleh
Helvacioglu et al. menggunakan 25 mg Bupivacaine di situs insisi dengan aman
dengan pengurangan efektif nyeri pasca operasi di ruang pemulihan. Hanya satu
penelitian yang menggunakan dosis yang lebih kecil dari 10 mg Bupivacaine
0,5% dengan efek yang baik, tetapi ini terkait dengan prosedur yang jauh lebih
lembut dengan laparoskopi insisi tunggal.
Mengenai analisis data karakter demografi dalam penelitian ini, ada
perbedaan yang signifikan secara statistik antara dua kelompok untuk rata-rata
usia p <0,05, sementara secara statistik tidak signifikan untuk indeks massa tubuh
(p = 0,953), status perkawinan (p = 0,124), (p = 0,101), dan jenis operasi (p =
0,058), tetapi perbedaan yang sangat signifikan untuk jenis anestesi p ≤ 0,001.
Perbedaan demografis yang serupa telah dilaporkan dalam penelitian lain dan
mungkin karena ukuran sampel yang berbeda. Dalam penelitian ini, secara
signifikan jumlah pasien yang lebih tinggi di Gp.A memiliki anestesi spinal ini
mungkin berdampak pada hasil kami dan dengan demikian adalah salah satu
keterbatasan, karena jenis anestesi mungkin memiliki beberapa peran dalam
tingkat keparahan nyeri yang dialami setelah operasi.
Dalam studi saat ini, hari operasi dianggap sebagai 124 jam setelah operasi,
karena intervensi dilakukan selama yang berbedawaktu dalam sehari.

Keterbatasan penelitian:
Kami menemukan perbedaan yang signifikan dalam jenis anestesi, karena hanya
sejumlah kecil ahli anestesi yang terlatih dalam memberikan anestesi spinal, ini
dapat menskalakan data dalam satu atau arah lain. (Perbedaan usia; adalah penting
bahwa pasien dari berbagai usia, mengalami nyeri secara berbeda). Akan sangat
berharga untuk menilai jumlah absolut dari obat pereda nyeri yang dikonsumsi per
pasien, namun ini tidak mungkin karena kurangnya kerjasama pasien. Oleh karena
itu kami hanya mencatat jumlah pasien yang membutuhkan obat penghilang
nyeridaripada merekam konsumsi bersih obat pereda nyeri.
 KESIMPULAN
Disimpulkan bahwa injeksi subcutan dari dosis yang paling mungkin dari
Bupivacaine HCl (25 mg) ke dalam insisi per-operatif mengurangi nyeri setelah
operasi caesar dan operasi abdomen ginekologis, hal iniditunjukkan dengan
mobilisasi dini, mengurangi dan mengarah ke kepuasan pasien yang lebih baik.
Sementara memiliki efek positif pada kontrol nyeri tampaknya tidak ada efek yang
merugikan pada tingkat komplikasi. Lebih sedikit pasien yang membutuhkan obat
nyeri sistemik pasca operasi dan dapat mengurangi konsumsi obat penghilang
nyeri secara keseluruhan.

Kami merekomendasikan studi masa depan untuk menyelidiki

biaya/manfaat dari protokol tersebut dan untuk membandingkan pengobatan
BupivacainHCL dengan analgesik dan senyawa anestetik lainnya sehingga dapat
digunakan sebagai kontrol nyeri adjuvant yang efektif tanpa memiliki dampak
pada tingkat komplikasi pasca-operasi.

Rekomendasi
Kami merekomendasikan studi masa depan untuk menyelidiki
biaya/manfaat dari protokol tersebut dan untuk membandingkan pengobatan HCL
Bupivacain dengan analgesik dan senyawa anestetik lainnya sehingga dapat
digunakan sebagai kontrol nyeri adjuvant yang efektif tanpa memiliki dampak
pada tingkat komplikasi pasca-operasi.

Pengakuan
Terima kasih kepada semua peserta (pasien dan penyedia layanan
kesehatan) di Rumah Sakit Bersalin Bersalin di Erbil.

Pernyataan Pendanaan
Tidak ada dana yang diterima untuk menyelesaikan studi ini.
Dalam studi saat ini, ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok
mengenai waktu mobilisasi pertama, pasca-operasi, dan juga mengenai jumlah
pasien yang menggunakan obat penghilang rasa sakit sistemik.