Borang September 2021

11
Tgl Pelayanan: 01/09/2021

Kode kegiatan: medik
Unit pelayanan: Stase 3 - Puskesmas
Pendamping: dr. Etika Lestari
Kategori pasien: lansia
Kategori kasus: non covid
Jenis kelamin: laki-laki
ISI DATA DASAR PASIEN
Tn.S; 63th;165cm; 85kg
ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT
Anamnesis: pasien mengeluhkan pada kedua kaki sering terasa kebas dan kesemutan, pasien
mudah merasa lapar, mudah merasa haus, sering bulak balek ke kamar mandi untuk buang air
kecil pada malam hari. Keluhan sudah lama dialami pasien. Pasien tidak rutin berobat.
Riwayat penyakit dahulu: Diabetes mellitus II (+), hipertensi (+)
Pemeriksaan Fisik: keadaan umum: tampak sakit ringan; kesadaran: komposmentis
TD: 140/90 mmHg
RR: 16x/m
HR: 80x/m
T: 36,3 C
DIAGNOSIS:
Dm, ht
ISI DATA PENATALAKSANAAN:
Metformin 2x500 mg tablet
Amlodipin 1x10 mg tablet
Vit. B Kompleks 1x1 tablet
TINDAKAN MEDIS:
12
Kategori pasien: dewasa
Jenis kelamin: perempuan
Ny.NS; 35th; 160cm; 75kg
Anamnesis: pasien mengeluhkan BAB keras sejak 5 hari yang yalu, saat BAB keluar darah
segar, terasa benjolan di sekitar anus. Pasien mengaku jarang mengkonsumsi sayur dan buah,
pasien juga jarang minum air putih. Pasien menjadi tidak nyaman untuk duduk.
Pemeriksaan Fisik: keadaan umum: tampak sakit ringan; kesadaran: komposmentis
TD: 140/90 mmHg
RR: 16x/m
HR: 80x/m
T: 36,5 C
Inspeksi perianal: hiperemis (+)
Palpasi: tonus sphincter ani kuat (+), mukosa recti teraba benjolan arah jam 4, darah (+)
DIAGNOSIS:
hemoroid
Antihemoroid suppositoria 3x2 gr
Paracetamol tablet 3x500mg
Vit. B kompleks 1x1 tablet
TINDAKAN MEDIS:
13
Kode kegiatan:
Kategori kasus: non.covid
Tn.A; 37th; 165cm; 70kg
Anamnesis: pasien mengeluhkan nyeri perut kiri sisi bawah yang menjalar ke pinggang kiri,
nyeri dirasakan seperti tertusuk benda tajam. Demam (-), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati
(-). Sebelumnya pasien memiliki keluhan susah buang air kecil. Pasien kurang
mengkonsumsi air mineral, pasien sering mengkonsumsi kopi dan teh.
Pemeriksaan fisik keadaan umum: tampak sakit ringan; kesadaran: komposmentis
TD: 130/90 mmHg
RR: 20x/m
HR: 80x/m
T: 36,5 C
Inspeksi abdomen: jejas (-)
Palpasi abdomen: supel
Nyeri tekan regio iliaka sinistra (+)
Nyeri ketok CVA kiri (+), kanan (-)
DIAGNOSIS: calculus of lower urinary tract
Batu saluran kemih
IVFD RL 500cc 20tpm
Inj. Ketorolac 30mg/1ml
Inj. Ranitidin 25mg/ml
Hyoscine butylbromide 3x1 kaplet
TINDAKAN MEDIS:
Pemasangan infus
14
Ny.N; 67th; 155cm; 65kg
Anamnesis: pasien mengeluhkan nyeri kepala bagian belakang sejak 2 jam yang lalu, pasien
juga mengeluhkan rasa berat di tengkuk, kadang pusing hilang timbul, nyeri ulu hati (+),
mual (-), muntah (-), sesak napas (-).
Riwayat penyakit dahulu: hipertensi
TD: 200/100 mmHg
RR: 20x/m
HR: 80x/m
T: 36,8 C
Auskultasi: vesikuler (+/+), S1 S2 reguler
nyeri tekan epigastrium (+)
pemeriksaan penunjang: gds 200 mg/dL
DIAGNOSIS:
Krisi hipertensi, dyspepsia, diabetes mellitus II
IVFD RL 20 tpm
Captopril tablet 12,5 mg
ISDN tablet 5 mg
Inj. Ranitidin 150 mg
TINDAKAN MEDIS:
15
Kategori pasien: anak
An.A; 13th; 144cm; 40kg
Anamnesis: pasien mengeluhkan terdapat benjolan di kelopak mata kanan, benjolan sejak 3
tahun yang lalu, benjolan semakin lama semakin mebesar, benjolan tidak pernah meradang,
karena pasien sudah SMP, pasien mulai malu dengan teman teman sekolah. Pasien juga takut
benjolan semakin mengganggu penglihatan.
RR: 20x/m
HR: 80x/m
T: 36,5 C
Inspeksi palpebra: palpebra superior OD, massa (+) sebesar biji nasi, sewarna kulit
Palpasi palpebra: teraba massa (+) padat
DIAGNOSIS:
Veruka
Rujuk Sp.M
TINDAKAN MEDIS:
16
Ny.S; 33th; 150cm; 52kg
Anamnesis: pasien mengeluhkan badan lemah lesu, tidak bersemangat, pusing hilang timbul
sejak 3 hari yang lalu.
TD: 130/90 mmHg
RR: 20x/m
HR: 80x/m
T: 36,5 C
Mata: konjungtiva anemis (+/+)
Pemeriksaan penunjang: Hb: 9 g/dL
DIAGNOSIS:
Anemia, hipoglikemia
Tablet penambah besi 1x1
TINDAKAN MEDIS:
17
Tn.F; 19th; 166cm; 54kg
Anamnesis: pasien mengeluhkan nyeri tenggorokan sejak 5 hari yang lalu, susah menelan (+),
suara menjadi serak, tidur mengorok. Namun tidak ada keluhan kesulitan bernapas.
Sebelumnya pasien juga keluhan demam, sekarang sudah turun, leuhan batuk flu tidak ada.
TD: 110/70 mmHg
RR: 20x/m
HR: 68x/m
T: 36,9 C
Inspeksi mulut: faring hiperemis (+), pembesaran tonsil (T3/T2), dentritus (-)
DIAGNOSIS:
faringotonsilitis
Paracetamol tablet 3x500 mg
Amoksisilin tablet 3x500 mg
Rujuk Sp.THT
TINDAKAN MEDIS:
18
Ny.T; 40th; 155cm; 65kg
Anamnesis: gatal dan ruam pada lihat paha sejak seminggu ini, keluhan sering berulang,
pasien mudah berkeringat, pasien sudah memberi beak namun keluhan tidak berkurang
TD: 110/70 mmHg
RR: 18x/m
HR: 68x/m
T: 36,9 C
Status dermatologis: lokasi: lipat paha. Eksfloresensi: plak eritema (+), papulovesikel
eritematonsus multipel.
DIAGNOSIS: dermatophytosis
Tinea cruris
Krim mikonazol 2%
Cetirizine tablet 1x10 mg
TINDAKAN MEDIS:
19
Ny. S; 62th; 150cm; 54kg
Anamnesis: pasien datang kontrol ulang ke poli untuk pengambilan obat rutin. Pasin masih
mengeluhkan pusing yang hilang timbul, pasien mudah capek dan lelah. Nafsu makan
membaik.
TD: 150/100 mmHg
RR: 16x/m
HR: 88x/m
T: 36,2 C
DIAGNOSIS:
hipertensi
Candesartan tablet 1x16 mg
Asam asetilsalisilat tablet 1x80 mg
Spironolactone tablet 1x25 mg
TINDAKAN MEDIS:
20
Ny.CM; 28th; 160cm; 48kg
Anamnesis: pasien mengeluhkan flu, hidung berair, dan hidung terasa tersumbat secara
bergantian sejam 2 hari yang lalu. Keluhan diserta pusing, demam (-), batuk (-), sesak napas
(-). Keluhan mengganggu aktivitas sehari-hari pasien.
riwayat alergi tidak diketahui
TD: 150/100 mmHg
RR: 16x/m
HR: 88x/m
T: 36,2 C
DIAGNOSIS:
Rinitis
Vitamin C 1x1 tablet
TINDAKAN MEDIS:
21
Kode kegiatan: Medik
Ny. DI, 20th; 160cm; 50kg
Anamnesis: pasien datang dengan keluhan mual (+), muntah (+), nyeri ulu hati (+) sejak 2
hari, keluhan nyeri semakin kuat dirasakan hari ini. Keluhan tidak berkurang dengan makan.
Pasien tidak nafsu makan. Pasien sulit beraktivitas. Demam (-)
TD: 110/70 mmHg
RR: 16x/m
HR: 68x/m
T: 36,5 C
Abdomen: inspeksi: jejas (-)
Palpasi: supel, nyeri epigastrium (+)
DIAGNOSIS:
dispepsia
IVFD RL 60 gtt
Inj. Ranitidine 25 mg
Antasida 3x1 tablet
Domperidone tablet 10 mg
TINDAKAN MEDIS:
Mamasang infus
22
Kode kegiatan: bedah
Kategori pasien: Dewasa
Kategori kasus: Non covid
Jenis kelamin: Laki-laki
Tn. Z; 34 th; 165cm; 70kg
PRIMARY SURVEY
a. AIRWAY:
Keadaan umum: tampak sakit sedang
Kesadaran: komposmentis kooperatif
Sumbatan jalan nafas (-)
Airway Clear
b. BREATHING:
Frekuensi nafas: 16x/menit
Breathing Clear
c. CIRCULATION
Frekuensi nadi: 80x/i, CRT <2s, akral hangat, TD: 110/70 mmHg
Circulation Clear
d. DISABILITY
GCS 15, Pupil isokor
Disability Clear
e. EXPOSURE
Suhu: 36,50C
Tanda-tanda fraktur (-)
Vulnus laceratum regio patella
Exposure: bersihkan luka
SECONDARY SURVEY
Keluhan Utama: pasien terkena parang ketika bekerja 30 menit sebelum masuk IGD
puskesmas. Setelah terkena parang keluar darah dari lutut kiri pasien, Pasien tidak ada
keluhan pusing, mual, muntah, ataupun penurunan kesadaran. Keluhan Pasien langsung
dibawa ke puskesmas terdekat untuk tindakan lebih lanjut.
DIAGNOSIS: open wound

-bersihkan luka
-hecting
-asam mefenamat 3x500 mg tab
-antasida 3x1 tab
-metronidazole 3x500 mg tab
TINDAKAN MEDIS: Menjahit Luka
23
Tn.E; 55th; 165cm; 82kg
Anamnesis: pasien datang dengan keluhan nyeri disendi jari-jari tangan dan kaki sejak 3 hari
ini, keluhan disertai kaku sendi dipagi hari sekitar 30 menit, keluhan bengkak pada daerah
sendi tidak ada. Trauma (-), demam (-).
TD: 130/90 mmHg
RR: 18x/m
HR: 88x/m
T: 36,5 C
Ekstremitas: CRT <2 detik, rubor (-), kalor (+), tumor (-), dolor (+), function laesa (+)
DIAGNOSIS:
Rhematoid arthritis
Natrium diklofenak tablet 3x50 mg
Metilprednisolon tablet 2x4 mg
Antasida 3x1 tablet
TINDAKAN MEDIS:
24
Ny.Y; 56th; 150cm; 59kg
Anamnesis: pasien datang dengan keluhan telinga terasa penuh
TD: 130/90 mmHg
RR: 16x/m
HR: 80x/m
T: 36,6 C
Otoskopi: MAE: serumen (+), MT intak
DIAGNOSIS: other disorders of external ear
Serumen prop (impacted cerumen)
Phenol glycerol drop 10 ml
TINDAKAN MEDIS:
25
An.DP; 10th; 130cm; 19kg
Anamnesis: pasien datang dengan keluhan demam (+), batuk (+), pilek (+), sejak 1 hari yang
lalu. Badan lemas dan kurang nafsu makan.
RR: 20x/m
HR: 80x/m
T: 36,5 C
DIAGNOSIS:
Acute nasopharyngitis (common cold)
Paracetamol syr 3x1cth
Glyceryl Guaiacolate 3x1 pulv
Chlorpheniramine maleat 3x1 pulv
TINDAKAN MEDIS:
26
An.S; 7th; 120cm; 11kg
Anamnesis: Anamnesis: pasien datang dengan keluhan demam (+), batuk (+), pilek (+), sejak
3 hari yang lalu. Badan lemas dan kurang nafsu makan.
RR: 24x/m
HR: 80x/m
T: 36,5 C
DIAGNOSIS:
Ambroxol 3x1 pulv
TINDAKAN MEDIS:
27
Kode kegiatan: kegawatdaruratan
Tn.S; 44th; 162cm; 72kg
Anamnesis: pasien mengeluhkan nyeri perut kiri sisi bawah yang menjalar ke pinggang kiri,
nyeri dirasakan seperti tertusuk benda tajam. Demam (-), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati
(-). Sebelumnya pasien memiliki keluhan susah buang air kecil. Pasien kurang
mengkonsumsi air mineral, pasien sering mengkonsumsi kopi dan teh.
TD: 130/90 mmHg
RR: 20x/m
HR: 80x/m
T: 36,5 C
Inspeksi abdomen: jejas (-)
Palpasi abdomen: supel
Nyeri tekan regio iliaka sinistra (+)
Nyeri ketok CVA kiri (+), kanan (-)
DIAGNOSIS: calculus of lower urinary tract
Batu saluran kemih
IVFD RL 500cc 20tpm
Inj. Ketorolac 30mg/1ml
Inj. Ranitidin 25mg/ml
Hyoscine butylbromide 3x1 kaplet
TINDAKAN MEDIS:
Pemasangan infus
28
Tn.MH; 38th; 162cm; 70kg
Anamnesis: pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sejak 2 hari, batuk berdahak, flu
hilang timbul, demam (-)
TD: 110/90 mmHg
RR: 24x/m
HR: 80x/m
T: 36,6 C
Thoraks: inspeksi: barrel chest
Palpasi: vokal fremitus (+/+)
Perkusi: sonor (+/+)
Auskultasi: wheezing (+/+)
DIAGNOSIS: other chronic obstructive pulmonary disease
ISPA dd PPOK
Salbutamol tablet 3x2 mg
Amoxicillin tablet 3x500 mg
TINDAKAN MEDIS:
29
Tn.A; 39th; 161cm; 69kg
Anamnesis: pasien datang untuk kontrol ulang. Pasien masih ada keluhan sesak saat
beraktivitas, pasien tidak sanggup berlari.
TD: 120/80 mmHg
RR: 20x/m
HR: 80x/m
T: 36 C
DIAGNOSIS:
CHF
Candesartan tablet 1x16 mg
Spironolactone tablet 2x25 mg
Clopidogrel tablet 1x75 mg
TINDAKAN MEDIS:
30
Tn.FB; 53th; 162cm; 71kg
Anamnesis: pasien datang dengan keluhan nyeri di tumit kaki sejak 2 hari, keluhan nyeri di
sendi jari-jari tidak ada. Keluhan bengkak tidak ada. Pasien sulit untuk berjalan dan
beraktivitas.
TD: 120/80 mmHg
RR: 20x/m
HR: 80x/m
T: 36 C
DIAGNOSIS: other arthritis
Atralgia
Natrium diklofenak tablet 3x50 mg
Antasida 3x1 tablet
TINDAKAN MEDIS:
31
An.S; 15th; 152cm; 44kg
Anamnesis: pasien mengeluhkan nyeri tenggorokan sejak 5 hari yang lalu, susah menelan (+),
suara menjadi serak, tidur mengorok. Namun tidak ada keluhan kesulitan bernapas.
Sebelumnya pasien juga keluhan demam, sekarang sudah turun, leuhan batuk flu tidak ada.
TD: 110/70 mmHg
RR: 20x/m
HR: 68x/m
T: 36,7 C
Inspeksi mulut: faring hiperemis (+), pembesaran tonsil (T3/T2), dentritus (-)
DIAGNOSIS:
faringotonsilitis
Chlorpheniramine maleat 3x1 tablet
Ambroxol tablet 3x30 mg
Rujuk Sp.THT
TINDAKAN MEDIS:
32
Kategori kasus: non-covid
Tn.B; 20 tahun; 165cm; 65kg.
Anamnesis: pasien demam sejak 1 hari ini, menggigil (+), panas tidak turun, flu (+), sakit
kepala (+). Keluhan batuk (-), nyeri tenggorokan (-), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), sesak
napas (-), penurunan indra penciuman (-), nafsu makan berkurang (+).
Pemeriksaan fisik: Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: komposmentis
Tekanan darah: 120/100 mmHg
RR: 20x/m
HR: 80x/m
T: 39,0 C
Auskultasi: vesikuler (+/+), S1 S2 reguler
DIAGNOSIS: acute nasopharyngitis (common cold)
Antasida 3x1 tablet
TINDAKAN MEDIS:
33
Tn.AH; 23 tahun; 161cm; 95kg.
Anamnesis: pasien demam sejak 4 hari yang lalu, panas naik turun, flu (+), batu (+), sakit
kepala (+), nyeri tenggorokan (+), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), sesak napas (-),
penurunan indra penciuman (-), nafsu makan berkurang (+).
Pemeriksaan fisik: Keadaan umum: Tampak sakit sedang
RR: 20x/m
HR: 80x/m
T: 36,9 C
Pemeriksaan penunjang: rapid antigen Covid-19 (+)
DIAGNOSIS: pneumonia ec covid-19
Favipiravir tablet 200 mg (2x8 tablet hari-I) (2x3 tablet hari-II-V)
Antasida doen 3x1 tablet
Bionicom zinc 1x1 tablet
TINDAKAN MEDIS:
34
Ny.DD; 26 tahun; 155cm; 58kg.
Anamnesis: pasien datang dengan sekitar mata kanan bengkak akibat disengat binatang 1 hari
yang lalu, bengkak pada kelopak mata kanan bagian atas, nyeri (+), merah (+)
Pemeriksaan fisik: Keadaan umum: Tampak sakit ringan
RR: 16x/m
HR: 78x/m
T: 36 C
Status lokalis: palpebra superior edema (+), rubor (+), color (+), dolor (+),
DIAGNOSIS: other disordes/inflamation of eyelid

TINDAKAN MEDIS:
35
Nn.R; 21 tahun; 157cm; 70kg.
Anamnesis: pasien mengeluhkan gatal di hampir seluruh tubuh, gatal dirasakan setelah pasien
merasa keinginan dimalam hari, pasien memiliki riwayat alergi udara dingin
RR: 16x/m
HR: 78x/m
T: 36 C
Status lokalis: makula eritema all body
DIAGNOSIS:
Dermatitis alergi
TINDAKAN MEDIS:
36
Kode kegiatan: kejiwaan
Ny.H; 69 tahun; 140cm; 40kg.
Anamnesis: keluarga pasien datang untuk mengambil obat rutin pasien, pasien sering kambuh
mengamuk jika tidak meminum obat, pasien sudah lama didiagnosa dengan gangguan jiwa
RR: 16x/m
HR: 78x/m
T: 36 C
DIAGNOSIS: schizophrenia
skizofrenia
Haloperidol 1x1 tablet
Amitriptilin 1x1 tablet
TINDAKAN MEDIS:
37
An.A; 7th; 128cm; 33kg
Anamnesis: Anamnesis: pasien datang dengan keluhan demam (+), batuk (+), pilek (+), sejak
3 hari yang lalu. Badan lemas dan kurang nafsu makan.
RR: 24x/m
HR: 80x/m
T: 36,5 C
DIAGNOSIS:
Ambroxol 3x1 pulv
TINDAKAN MEDIS:
38
Ny.H; 45 tahun; 150cm; 70kg.
Anamnesis: pasien mengeluhkan nyeri pada jari jari tangan, pasien merasa kesemutan di jari-
jari tangan terutama di pagi hari, rasa kaku dan bengkak disangkal
RR: 16x/m
HR: 78x/m
T: 36 C
Pemeriksaan penunjang: asam urat: 5,5 mg/dl
DIAGNOSIS:
osteoartritis
Natrium diklofenak 3x1 tablet
Vitamin c 1x1 tablet
TINDAKAN MEDIS:
39
Ny.YS; 37 tahun; 155cm; 79kg.
Anamnesis: pasien mengeluhkan nyeri pada kedua lutut, juga merasakan kaku pada pagi hari,
keluhan nyeri disertai rasa hangat, bengkak (-), jejas (-)
RR: 16x/m
HR: 78x/m
T: 36 C
DIAGNOSIS:
osteoartritis
Meloxicam 2x1 tablet
Antasida 2x1 tablet
Vitamin b kompleks 1x1 tablet
TINDAKAN MEDIS:
40
Kode kegiatan: medikolegal
Ny.S, 43 thn; 160cm; 80kg
1. Anamnesis
Sekitar 30 menit sebelum dilakukan pemeriksaan (pukul 13.00 WIB) korban mengaku
dipukul 1 kali di daerah lengan kanan dengan menggunakan tangan kosong, oleh 1 orang
yang dikenal yaitu saudara korban. Korban mengeluh nyeri pada daerah lengan.
2. Korban datang dengan keadaan umum tampak sakit ringan, sadar penuh dan tanda-tanda
vital dalam batas normal.
3. Pada korban terdapat:
a. Pada lengan bawah kanan sisi belakang, 8 cm dibawah siku, terdapat luka memar berwarna
merah dengan ukuran 7 cm x 4 cm.
4. Pemeriksaan penunjang:
Tidak dilakukan.
5. Pada korban tidak dilakukan perawatan medis mutlak.
6. Korban dipulangkan.
KESIMPULAN: Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang korban Perempuan yang
berdasarkan Kartu Tanda Penduduk berusia 43 tahun. Pada pemeriksaan ditemukan luka
memar pada lengan kanan akibat kekerasan tumpul. Cedera tersebut tidak menimbulkan
penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan, jabatan atau pencaharian.
DIAGNOSIS: superficial injuries of forearm
Penganiayaan derajat ringan
Pemeriksaan luka
Pembuatan visum et repertum
TINDAKAN MEDIS:
41
An.A; 7th; 128cm; 33kg
Anamnesis: pasien datang dengan keluhan demam (+), batuk (+), pilek (+), sejak 1 hari yang
lalu. Badan lemas dan kurang nafsu makan.
Pemeriksaan fisik keadaan umum: tampak sakit sedang; kesadaran: komposmentis
RR: 24x/m
HR: 90x/m
T: 38,5 C
DIAGNOSIS: fever
Paracetamol syr 120 mg 3x5 ml
Ambroxol syr 15 mg 3x5 ml
Amoxicillin syr 125 mg 3x5 ml
Vit. B komp tab 1x1 pulv
TINDAKAN MEDIS:
42
Kode kegiatan: kebidanan
Ny.SZ; 20th; 148cm; 40kg
Anamnesis: pasien datang untuk kontrol kehamilan.
Pemeriksaan fisik keadaan umum: tampak sakit sedang; kesadaran: komposmentis
HPHT: 19-01-2021
HPL: 26-10-2021
BB sebelum hamil: 34 kg
BB saat ini: 40 kg
TB: 148 cm
LILA: 21,5 cm
TD: 90/60 mmHg
TFU: 20 cm
DJJ: 130x/i
Ballotement (+)
Diagnosis kerja: G2P1A0H1 gravid 35-36 minggu, belum inpartu
DIAGNOSIS:
G2P1A0H1
Penambah darah 1x1 tablet
Asam folat 1x1 tablet
TINDAKAN MEDIS:

Borang September 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang September 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

11

Tgl Pelayanan: 01/09/2021

DIAGNOSIS: open wound

TINDAKAN MEDIS: Menjahit Luka

ISI DATA PENATALAKSANAAN:

Anda mungkin juga menyukai