STATUS PASIEN

RHINOSINUSITIS
Pembimbing : dr. M. Tri Andika N, Sp.THT-KL

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT

Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto
Periode 03 Januari 2022 - 04 Februari 2022
 01
Identitas Pasien
•Nama : Tn. M
•Nomor RM : XXXX
•Tanggal Lahir : 2 Januari 1997
•Usia : 24 Tahun
•Jenis Kelamin : Laki-laki
•Agama : Islam
•Alamat : Kwitang
•Pekerjaan : Driver ojek online
•Status Perkawinan : Belum Menikah
•Anamnesis : 5 Januari 2021
 02
Anamnesis
•Keluhan Utama :
Pasien mengeluhkan hidung tersumbat sejak 6 minggu SMRS
•Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan hidung tersumbat sejak 6
minggu SMRS. Pasien merasa hidung tersumbat semakin
bertambah parah ketika bangun tidur di pagi hari
Awalnya pasien bersin-bersin disertai pengeluaran cairan
berwarna bening pada kedua hidung. Setelah itu cairan
tersebut menjadi lebih kental dan berwarna kuning
kehijauan dan berbau busuk. Pasien mengeluhkan adanya
sumbatan jalan napas pada kedua hidung pasien. Selain
itu pasien juga mengeluhkan terjadi penuruan penciuman.
 3 minggu SMRS Keluhan pasien bertambah berat. Pasien
mengeluhkan adanya rasa nyeri pada pipi kanan dan kiri dan
rasa wajah seperti tertekan. Pasien mengaku sering merasakan
ada cairan yang turun dari belakang hidung ke tenggorokan.
Pasien juga mengeluhkan demam dan nyeri kepala. Keluhan
sakit menelan dan sakit tenggorokan disangkal. Nyeri pada
telinga disangkal. Tidak ada penurunan pendengaran.
Pasien sudah mengobati keluhannya dengan minum obat
warung panadol, keluhan bersin-bersin pasien membaik
namun timbul kembali.
 Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti
ini sebelumnya. Riwayat sering batuk, pilek dan
nyeri tenggorokan disangkal. Riwayat penyakit
amandel disangkal. Riwayat alergi disangkal.
Riwayat asma disangkal. Riwayat penyakit
hipertensi, kencing manis, dan batuk-batuk lama
disangkal.
Pasien menyangkal riwayat penyakit kencing manis,
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, asma pada
keluarga.

Pasien merokok sejak usia 19 tahun. 1 bungkus

perhari. Pasien seorang driver ojek online sehingga
sering terpapar asap kendaraan.
•Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti
ini sebelumnya. Riwayat sering batuk, pilek dan
nyeri tenggorokan disangkal. Riwayat penyakit
amandel disangkal. Riwayat alergi disangkal.
Riwayat asma disangkal. Riwayat penyakit
hipertensi, kencing manis, dan batuk-batuk lama
disangkal.
•Riwayat Penyakit Keluarga:
Pasien menyangkal riwayat penyakit kencing
manis, penyakit jantung, tekanan darah tinggi, asma
pada keluarga.
•Faktor Ekonomi / Kebiasaan
Pasien merokok sejak usia 19 tahun. 1 bungkus
perhari. Pasien seorang driver ojek online sehingga
sering terpapar asap kendaraan.
 03
Pemeriksaan Fisik
 Status Generalis
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 120/68 mmHg
b. Respirasi : 88x/menit
c. Nadi : 18x/menit
d. Suhu : 36,7 C
 Pemeriksaan Hidung
KANAN KIRI

BENTUK Normal Normal

KELAINAN KULIT Tidak ada Tidak ada

KOLUMELLA Normal Normal

NARES ANTERIOR Normal Normal

TANDA-TANDA FRAKTUR Tidak ada Tidak ada

PASASE UDARA Normal Normal

LAIN-LAIN - -
Pemeriksaan Hidung
Pemeriksaan Hidung
 Pemeriksaan Hidung
Rhinoskopi Posterior
1. Koana : dbn
2. Ostium Tuba : tenang
3. Torus Tubarius : dbn
4. Fossa Rossenmuller : dbn
5. Adenoid : dbn
6. Tumor : tidak ada tumor
7. Lain-lain : sekret mukopurulen pada nasofaring
 Pemeriksaan Hidung
Sinus Paranasal
1. Transiluminasi : suram pada sinus maksilaris dextra et sinistra
2. Tanda radang : edema, hiperemis pada pipi
3. Nyeri tekan (etmoid/frontal/maxilla) : -/-/+
 Resume
•Tn. M usia 24 tahun datang ke rumah sakit karena keluhan
hidung tersumbat sejak 6 minggu yang lalu.
•Hidung tersumbat dirasakan semakin parah di pagi hari
•Terdapat cairan kental dan berwarna kuning kehijauan dan bau
•Bersin-bersin saat bangun tidur pagi hari
•Hidung tersumbat di kedua sisi, penurunan penciuman dan nyeri
pada kedua pipi.
•Terdapat nyeri kepala dan demam
•Pasien mengkonsumsi obat warung (Panadol) tetapi gejala masih
timbul
•Pekerjaan pasien driver ojek online, pasien sudah merokok sejak
usia 19 thn 1 bungkus perhari
•Hasil pemeriksaan fisik hidung didapatkan vestibulum hiperemis,
sekret (+) pada kedua hidung. Konka superior dan inferior
ditemukan hipertrofi, sekret mukopurulen (+) pada kedua hidung.
Mukosa hiperemis (+) pada kedua hidung
 Diagnosis Kerja
•Rhinosinusitis akut
 Diagnosis banding
•Tidak ada
 04
Tatalaksana
Non medikamentosa :
● Hindari faktor pencetus
● Pola hidup yang baik (pola makan, olahraga)

Medikamentosa :
● Analgetik dan antipiretik : Paracetamol 500 mg 3x1
● Kortikosteroid spray : Fluticasone
● Dekongestan spray : Xylometazoline
● Saline irrigation NaCL 0,9%
 05
Usulan & Rencana
Kerja
 CT-Scan Sinus
Foto Polos
Paranasal
 06
Prognosis
● Quo at vitam : dubia ad bonam
● Quo at fungsional : dubia ad bonam
● Quo ad Sanationam : dubia ad bonam
Inspeksi
 Rinoskopi Anterior
1.Pemeriksaan Rhinoskopi Anterior
●Lakukan tamponade selama 5 menit dengan kapas yang dibasahi dengan larutan
xylocaine
●Angkat tampon hidung
●Lakukan inspeksi
○Vestibulum nasi (cuping hidung)
○Meatus nasal inferior : normal/tidak
○Concha inferior : normal/tidak
○Meatus nasal medius : normal/tidak
○Concha medius : normal/tidak
○Septum nasal : deviasi/tidak
○Keadaan rongga hidung : normal/tidak, sempit/lebar, pertumbuhan abnormal seperti
polip, tumor, benda asing, berbau
○Discharge dalam rongga hidung seperti banyak/sedikit, jernih, mukus, purulen, warna,
berbau
 Rhinoskopi Posterior

Alat yang di perlukan:

● Head Lamp
● Spatel Lidah
● Kaca Nasofaring
● Spiritus / anti fog
Teknik Pemeriksaan :

● Tangan kanan memegang kaca naso faring, tangan kiri memegang spatel lidah
● Pasien membuka mulut lebar, spatel lidah di tekan pada ⅔ dorsum lidah
● Kaca nasofaring menghadapat ka atas dimasukkan secara perlahan hingga terlihat
bayanga hidung bagian belakang (meminta pasien bernapas melalui mulut agar
uvula terangkat, setelah sampai kembali menggunakan hidung)
● Dengan perlahan di putar tangkai kaca nasofaring ke kanan dan kiri untuk
mengatamati struktur dalam hidung
● Selama pemeriksaan lidah dijaga agar tetap di dalam mulut dan pasien bernapas
melalui hidung.
Yang di nilai :

● Bagian belakang septum dan koana

● Lateral : Konka superior, media, dan inferior serta meatus superior dan
media
● Lebih lateral : Torus tubarius, muara tuba eustachius dan fossa rossenmuler
 Kelainan pada Rhinoskopi Posterior

● Choanal polyp atau atresia

● Hipertrofi ujung posterior dari konka inferior
● Discharge dari meatus media