Nama : Erikha Anggrainy

NIM : 2005730023
STATUS
T H T
LAPORAN KASUS


IDENTITAS
Nama : Nn.M
Umur : 20 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 20 Juni 1990
Alamat : Jl. Jatibening
Pekerjaan : Mahasiswi
Ras / Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Tanggal MRS : 25 September 2010

Keluhan Utama : Hidung tersumbat

Keluhan Tambahan : Bersin-bersin lebih dari 8 kali, hidung meler dan hidung terasa gatal.


Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang perempuan usia 20 tahun datang dengan keluhan hidung tersumbat sejak 10
hari yang lalu terutama saat pagi hari. Keluhan semakin memberat saat pasien tidur dengan
menggunakan AC sejak 7 hari yang lalu. Pasien mengatakan, mula-mula bersin-bersin lebih dari
8 kali disertai hidung tersumbat dan gatal, setelah itu baru di rasakan ada ingus yang keluar
encer, jernih dan banyak, tapi tidak berbau. Keluhan ini dirasakan semakin mengganggu. Sakit
di bagian muka disangkal, sakit kepala, batuk, dan demam disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu:
- Keluhan ini sering dirasakan hilang timbul sejak 1 tahun yang lalu.

FKK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
Jl. Cempaka Putih Tengah I/1



Riwayat Kebiasaan:
- Setiap tidur pasien menggunakan AC dan suka minum air dingin

Riwayat Penyakit Keluarga
- Ibu pasien alergi terhadap cuaca dingin.
- Bapak pasien alergi terhadap debu.

Riwayat Pengobatan:
- Pasien pernah berobat di dokter spesialis THT 1 tahun yang lalu dengan keluhan yang
sama dan di diagnosis dokter dengan alergi.

























Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum : Pasien tidak tampak sakit
Kesadaran : Komposmentis
TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/mnt
S : 37 C
RR : 20 x/mnt

Kepala :
- Normochepal.
- Tidak ada deformitas.
Mata :
- Sklera ikterik -/-.
- Konjungtiva anemis -/-.
- Pupil bulat 3 mm, isokor, refleks langsung dan tidak langsung +/+.
Thorax :
- Inspeksi : Simetris, retraksi -/-
Abdomen :
- Datar, asites (-)
Ekstremitas :
- Deformitas -, sianosis (-), oedem











STATUS THT
Telinga kanan Telinga kiri

- nyeri tarik helix (-)
- nyeri tekan tragus (-)
Aurikula
- nyeri tarik helix (-)
- nyeri tekan tragus(-)

- diameter: 7 mm
- serumen (+)
CAE
- diameter: 7 mm
- serumen (+)

- Bulging (-)
- Refleks cahaya (+)
- Intak (+)
- hiperemis (-)

Membran Tympani
- Bulging (-)
- Refleks cahaya(+)
- intak (+)
- Hiperemis (-)
+ Rinne +
Tidak ada lateralisasi. Weber Tidak ada lateralisasi
Schwabach pasien sama
dengan pemeriksa
Schwabach
Schwabach pasien =
pemeriksa
Interpretasi : ADS Normal.

Hidung

Pemeriksaan hidung luar
Inspeksi dan Palpasi:
Bentuk hidung simetris kanan dan kiri
Tampak kemerahan pada hidung.
Sinus paranasal : nyeri tekan pada: pangkal hidung (-)
pipi (-/-)
dahi (-)







Rinoskopi Anterior

Cavum nasi : cavum nasi kanan dan kiri tampak sempit, sekret serosa +/+

Mukosa : Permukaan Edema, basah dan warna pucat.

Concha : hipertropi +/+

Septum : lurus di tengah

Pharynx

Nasofaring : Post nasal drip (+)

Mukosa faring : hiperemis(-), sekret (+).

Dinding faring : Jaringan granulasi (-)

Arkus faring : simetris kanan dan kiri

Uvula : ditengah

Tonsil : hiperemis (-), T1/ T1



Larynx

Sulit dilakukan
Leher
Trakhea : Tepat lurus ditengah, tidak terdorong kearah yang sehat

Tiroid : Pada perabaan tidak ada benjolan yang ikut menelan

KGB : Pada perabaan tidak ada benjolan lebih dari 5mm


Resume
Seorang perempuan usia 20 tahun datang dengan keluhan hidung tersumbat sejak 10
hari yang lalu terutama saat pagi hari. Keluhan semakin memberat saat pasien tidur
dengan menggunaka AC sejak 7 hari yang lalu. Pasien mengatakan, mula-mula bersin-
bersin lebih dari 8 kali disertai hidung tersumbat dan gatal, setelah itu baru di rasakan ada
ingus yang keluar encer, jernih dan banyak, tapi tidak berbau. Keluhan ini dirasakan
semakin mengganggu. Sakit di bagian muka disangkal, sakit kepala, batuk, dan demam
disangkal.
Keluhan ini sering dirasakan hilang timbul sejak 1 tahun yang lalu. Pasien
mempunyai kebiasaan tidur menggunakan AC dan suka minum air dingin. Ibu dan bapak
pasien mempunyai alergi.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan : Tampak kemerahan pada hidung, Keluar cairan encer
dan jernih. cavum nasi kanan dan kiri tampak sempit, sekret serosa +/+, Mukosa
Edema, basah dan warna pucat, Concha hipertropi +/+, Post nasal drip (+) dan sekret (+) di
mukosa faring.





Diagnosis Kerja

Rhinitis Alergi

Pengobatan
Medikamentosa :
- Antihistamin : Klorfeniramin maleat 2mg No.VI / 2dd1
- Dekongestan : Efedrin HCL 25mg No.XII / 2dd2


Non Medikamentosa
Hindari Alergen cuaca dingin dengan memakai selimut
Hindari pemakaian AC dan minum air dingin

Prognosis
Ad vitam : Bonam
Ad Functionam : Bonam
Ad sanantionam : dubia ad Bonam

PEMBIMBING MAHASISWA


(Dr. Muchtar Sp.THT) (Erikha Anggrainy)









ANALISIS KASUS

A. Dasar Diagnosis
Diagnosis pada kasus diatas adalah Rhinitis alergi. Hal ini ditegakkan berdasarkan :
Kriteria Subjektif
1. Hidung tersumbat.
2. Bersin-bersin lebih dari 8 kali
3. Hidung gatal.
4. Hidung meler
Kriteria Objektif
1. Tampak kemerahan pada hidung.
2. Keluar cairan encer dan jernih.
3. cavum nasi kanan dan kiri tampak sempit.
4. Sekret serosa +/+.
5. Mukosa Edema, basah dan warna pucat.
6. Concha hipertropi +/+.
7. Post nasal drip (+) dan sekret (+) di mukosa faring.
A. KAUSA
Etilogi : Alergen inhalan
Pencetus : AC, minum air dingin/es
Predisposisi :
o Gen : Jika kedua orang tua alergi, maka 50 % akan mengenai
keturunannya.

C. Patofisiologi

Pasien merupakan usia 20 tahun dan mempunyai herediter pembawa alergi sehingga
ketika lingkungan disekitarnya dingin terjadi proses imunologis. Antigen di tangkap oleh
APC (makrofag atau monosit) yang menempel di permukaan mukosa hidung. Setelah
diproses, antigen akan membentuk kom-plek peptida MHC kelas II (Major Histo-
compatibility Complex) yang kemudian dipresentasikan pada sel T helper (Th 0). Kemudian
interleukin 1 (IL 1) yang akan mengaktifkan ThO untuk berproliferasi menjadi Th 1 dan Th


2.Th 2 akan menghasilkan berbagai sitokin seperti IL 3, IL 4, IL 5 dan IL 13. IL 4 dan IL 13
dapat diikat oleh reseptornya di permukaan sel limfosit B sehingga menjadi aktif dan akan
memproduksi Imunoglobulin E (IgE).
IgE di permukaan sel mastosit atau basofil (sel mediator) sehingga ke dua sel ini
menjadi aktif. Bila mukosa yang sudah tersensitisasi terpapar dengan alergen yang sama,
maka kedua rantai IgE akan mengikat alergen spesifik dan terjadi degranulasi (pecah-nya
dinding sel) mastosit dan basofil dengan akibat terlepasnya mediator kimia yang sudah
terbentuk (Preformed Mediators) terutama histamin. Histamin akan merangsang reseptor
H1 pada ujung saraf vidianus sehingga menimbulkan rasa gatal pada hidung dan bersin-
bersin. Histamin juga akan menyebabkan kelenjar mukosa dan sel goblet mengalami
hipersekresi dan permeabilitas kapiler meningkat sehingga terjadi rinore. Gejala lain adalah
hidung tersumbat akibat vasodilatasi sinusoid.

D. Komplikasi
Polip Nasi: Iritasi mukosa hidung edema terus menerus dan menjadi polip
Sinusitis : edema di komplek ostiomeatal

E. Pemeriksaan Penunjang
- Eosinofil, IgE ( Elisa ), Tes cukit kulit (Prick Test) untuk memastikan Rhinitis
alergi

F. Penatalaksanaan
- Sasaran:
Kausa:
Etiologi:
o Alergen :
Antihistamin
Pencetus:
o AC, dan minum air dingin
Hindari minuman dingin
Hindari paparan AC (lingkungan sekitar yang dingin)
Memakai selimut


Predisposisi:
o Genetik tidak dapat dihindari

Kondisi patologis (simptomatik)
o Hidung tersumbat
Denkongestan lokal (efedrin), sistemik (pseudoefedrin)
o Bersin-bersin
Anti histamin

Komplikasi
o Hindari faktor pencetus dan terjadinya rinitis alergi yang berulang.

Memperbaiki prognosis
o Rhinitis alergi
Hindari faktor pencetus

- Cara Penatalaksanaan
o Medikamentosa
Rhinitis Alergi
Diberikan dekongestan lokal (Efedrin HCL 0,5%) bila hidung tersumbat, atau
sistemik (Pseudoefedrin 3x30 mg), antihistamin (CTM 2x 2 mg) untuk bersin-
bersin.

o Non Medikamentosa (Edukasi)
Hindari minum minuman dingin dan pemakaian AC
Hindari Alergen cuaca dingin dengan memakai selimut

o Operatif
Rujuk ke dr.THT (konkotomi parsial)






G. Risiko Penatalaksanaan
Anti histamin : Antihistamin generasi-1 bersifat lipofilik, sehingga dapat menembus sawar
darah otak (mempunyai efek pada SSP) dan plasenta serta mempunyai efek kolinergik. efek
kardiotoksik.
HCL efedrin takikardi, ansietas, ketegangan, insomnia, tremor, aritmia, mulut
kering, rasa dingin di ekstremitas pemberian jangka panjang dihindari (sebatas
bila ada keluhan hidung tersumbat)

H. Prognosis
1. Ad Vitam : bonam
Pada pasien ini, perjalanan alamiah penyakit ini ada harapan untuk tetap hidup. Hal
ini dikarenakan penyakit ini tidak mengancam kehidupan bila mendapatkan terapi
yang adekuat.

2. Ad Fungtionam : Bonam
Pada pasien ini walaupun saat ini terdapat gangguan di hidung terasa berupa hidung
meler, tersumbat, dan gatal namun fungsi penghidu masih baik. Ini di karenakan
adanya proses imunologi dan pembentukan histamin. Namun bila di lakukan
pengobatan yang adekuat maka fungsi hidung akan kembali normal.

3. Ad Sanantionam : dubia ad Bonam
Setelah dilakukan pengobatan secara medikamentosa maupun operasi, maka pasien
memiliki harapan untuk menjadi sembuh kembali asalkan tidak terpapar dengan
alergen, tetapi kadang-kadang pasien tidak mengetahui bentuk alergen, sehingga
mudah untuk terjadi kekambuhan.