NO RM :..................
Penyakit utama :..................................... Kode ICD :..... Lama hari rawat :..
Urine lengkap
Fungsi hati
Seromarker
3. Radiologi / Foto Thorax Usia > 40th
Imaging
Elektromedik EKG Usia > 40th
USG hepar
4. Konsultasi Dokter Internis
Dokter lain
6. Edukasi 1. Penjelasan
Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
8. Prosedur Administrasi
Administrasi Keuangan
Penjadwalan Tindakan
9.Terapi/medikamentosa
Hepatoprotektor
Roborantia
Anti muntah
Makan Biasa
11. Tindakan
12. Monitoring
Monitoring Kebutuhan
Pasien
Monitoring Tanda
2. Dokter Ruangan Vital
Monitoring Tanda
3. Dokter Internis Vital
Lama Rawat
Penjelasan Mengenai
diet yang diberikan
sesuai dengan keadaan
umum pasien
Bandar Lampung,
(__________________________________) (___________________________)
Pelaksana Verifikasi
(_________________________________)
Keterangan :