LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN JIWA

Anisa Hanif Rizki Ainia

132011101063
Dokter Pembimbing: KSM Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember
dr. Alif Mardijana, Sp.KJ Fakultas Kedokteran Universitas Jember
2018
Ide ntitas P asie n
Nama : Ny S R
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Perkawinan : Sudah menikah
Suku Bangsa : Madura
Alamat : Jl. Ngatmorejo no 12, Dsn. Mandaran, Desa Puger Wetan, Puger, Jember
No. Rekam Medis : 226030
Status Pelayanan : Umum
Tanggal Pemeriksaan : 23 dan 25 Agustus 2018
ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal

23 Agustus 2018 di Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember.

Anamnesis (23 Agustus 2018)
Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember (23 Agustus 2018)

Keluhan Utama:
Tidak bisa tidur

Riwayat Penyakit Sekarang:

Autoanamnesis :Pasien datang ke poli psikiatri dengan menggunakan pakaian rapi dan
bersih, kerudung rapi, kuku bersih. Pasien berjalan santai dan roman wajah tampak sedih.
Pasien datang ke poli psikiatri ditemani anak tiri pasien. Akan tetapi anak pasien menunggu
diluar dan tidak ikut saat dilakukan pemeriksaan. Pasien mengeluhkan sedih, gelisah dan
sulit tertidur sejak sebulan terakhir. Hal tersebut muncul ketika pasien melihat cucu yang
dirawatnya dari kecil (dianggap sebagai anak) dimarahi oleh suami pasien. Pasien merasa
suami pasien membedakan antara anak tirinya dengan cucunya yang sudah dianggap
sebagai anaknya. Saat ini, pasien tinggal bersama suami, anak tiri, cucu pasien, dan ibu
pasien. Pasien menikah dengan suaminya yang sekarang sejak tahun 2014.
Anamnesis (23 Agustus 2018)
Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember (23 Agustus 2018)

Autoanamnesis :
Sebelumnya pasien sudah pernah menikah, akan tetapi bercerai dan pasien belum memiliki
keturunan. Pasien mengatakan bahwa pasien menjadi janda sekitar 15 tahun sebelum
akhirnya menikah dengan suaminya sekarang. Pasien memiliki perjanjian pra nikah untuk
membiayai keponakannya yang bernama A, tetapi tidak ada perjanjian pra nikah untuk
membiayai cucu yang dianggapnya sebagai anak yang bernama N, karena suami pasien
menganggap bahwa N masih mempuanyai ayah dan tidak perlu untuk membiayainya. Pasien
mengatakan bahwa sebelum menikah lagi pasien terbiasa melakukan semua urusan secara
mandiri yaitu mengurus semua urusan rumah tangga, merawat keponakan dan cucunya dari
kecil, merawat ibu pasien yang buta dan hanya bisa berada diatas tempat tidur. Namun saat
sudah menikah suami pasien melarang pasien untuk melakukan semua pekerjaannya secara
mandiri. Pasien juga sangat menginginkan untuk memiliki keturunan, tetapi pasien paham
bahwa usianya sekarang sudah sangat beresiko untuk hamil.
Anamnesis (23 Agustus 2018)
Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember (23 Agustus 2018)

Autoanamnesis :
Pasien selalu memikirkan hal hal tersebut dan tidak membicarakannya dengan suaminya.
Sehingga puncaknya setelah melihat N dimarahi oleh suaminya dan suami merasa keberatan
jika istrinya membiayai N, pasien tidak terima sehingga pasien menangis terus menerus dan
tidak bisa tidur sekitar 3 hari. Setelah kejadian tersebut pasien mengeluhkan nyeri dibagian
pingang dan tulang belakang. Kemudian pasien melakukan pemeriksaan di dokter spesialis
saraf untuk mengurangi nyeri dipinggang dan keluhan sulit tidurnya. Dari dokter spesialis
saraf pasien mendapatkan obat dan diminta untuk terapi. Keluhan tersebut tidak berkurang
sehingga pasien disarankan untuk menemui psikiater. Pasien pasien juga mengatakan
bahwa selain sulit untuk tidur , kepala terasa pusing, nafsu makan pasien berkurang, pasien
juga merasa hilang minat akan aktifitas dan mudah lelah.
c. Riwayat Penyakit Dahulu:
Keluhan serupa 1 tahun yang lalu
d. Riwayat Pengobatan:
diazepam, amitriptilin dan merlopam dari dokter spesialis saraf
e. Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan serupa
f. Riwayat Sosial
Status : Sudah menikah
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Premorbid : Kepribadian normal
Faktor Organik : Tidak ada
Faktor Keturunan : Tidak ada
Faktor Pencetus : Masalah Keluarga
Faktor Psikososial : Belum mempunyai keturunan
Pemeriksaan (23 Agustus 2018)
Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember (23 Agustus 2018)

Status Internist
Keadaan Umum
 Kesadaran : Compos Mentis, Tidak Berubah, GCS 4-5-6
 Tensi : 110/80 MmHg
 Nadi : 94x/menit
 RR : 20x/menit
 Suhu : 36,6 °C
Pemeriksaan (23 Agustus 2018)
Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember (23 Agustus 2018)

Pemeriksaan Fisik
 Kepala – leher : a/i/c/d -/-/-/-
 Jantung : ictus cordis tidak tampak dan teraba pada ICS
5 anterior axila line, redup, S1S2 tunggal,
e/g/m = -/-/-
 Paru – paru : Simetris, retraksi -/-, fremitus n/n,
vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
 Abdomen : Flat, BU (+) normal, timpani, soepel
 Ekstremitas : Akral hangat di keempat ekstremitas dan tidak ada edema di
keempat ekstremitas
 Pemeriksaan (23 Agustus 2018)
Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember (23 Agustus 2018)

Status Neurologis
 GCS : 4-5-6
 Nervus Cranialis:
o N III : Pupil bulat isokor, 3/3 mm, RC +/+
o N VII : diam/gerak : simetris / simetris
 Motorik: KO TO RF B +2 +2 RP H - -
555 555 n n T +2 +2 T - -
P +2 +2 B - -
555 555 n n A +2 +2 C - -
O - -
Sensorik: hipoestesi (-), parestesi (-), anaesthesia (-)
G - -
Otonom: BAK (+), BAB (+)
G - -
S - -
Status Psikiatri
• Kesan Umum : Pasien berpakaian rapi, bersih dan sesuai gender, kuku bersih,
cara berjalan santai dan roman wajah muram.
• Kontak : mata (+), verbal(+) lancar
• Kesadaran : Jernih
• Bicara : artikulasi jelas, volume cukup
• Afek : depresi
• Emosi : sedih
• Keserasian afek dan emosi: serasi
• Pembicaraan : spontanitas (+),
• Proses berpikir : Bentuk: realistic, Arus: sircumstantiality, Isi: pesimisme (+),
waham (-), ide (-), preokupasi (+) terhadap nyeri pinggang
• Persepsi : Halusinasi (-), Ilusi (-), depersonalisasai (-)
• Intelegensi : dalam batas normal
• Kemauan : menurun
• Psikomotor : dalam batas normal
• Konsentrasi dan daya ingat : normal
• Kemampuan baca tulis : normal
• Kemampuan visuospasial : Tidak diperiksa
• Pikiran abstrak : normal
• Tilikan : Derajat 4 (menyadari dirinya sakit dan
butuh bantuan tetapi tidak memahami penyebab sakitnya.)
HOME VISITE
(25 Agustus 2018)
Home Visite (25 Agustus 2018)

Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama:
Sulit tidur membaik
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesis:Saat kunjungan dilakukan , pasien hanya dirumah dengan ibunya. Pasien
mengatakan bahwa suaminya sedang berada di Ajung, anak tiri laki lakinya sedang mengikuti
kegiatan dikampus, serta cucu dan anak tiri perempuannya sedang bermain diluar rumah.
Pasien berpakaian rapi dan bersih mengenakan gamis bermotif kotak kotak dan kerudung
berwarna oranye. Pasien mempersilahkan untuk duduk diruang tamunya. Pasien kemudian ijin
untuk mengurus ibunya yang yang terus memanggilnya dari tempat tidur. Pasien mengatakan
perasaannya sudah lebih baik dan bisa tidur setelah berkonsultasi ke RSDS. Pasien
mengatakan sudah lebih bisa menerima keadaannya sekarang dan ingin lebih terbuka dengan
suaminya. Suami pasien berpendapat bahwa cucunya masih memiliki ayah sehingga kewajiban
akan cucu tersebut tetap berada di ayahnya. Akan tetapi pasien masih berpendapat bahwa
hubungan darah pasien dengan cucunya itu lebih kental dari anak tirinya yang tidak berhungan
darah sehingga pasien berkewajiban untuk membantu membiayai cucunya tersebut walaupun
bertentangan dengan suaminya. Selain itu, pasien masih mengeluhkan nyeri dipingang hingga
Home Visite (25 Agustus 2018)

lehernya akan tetapi lebih berkurang dari sebelumnya. Pasien bisa makan 3x sehari, walaupun
terkadang tidak habis. Pasien mengatakan bahwa setelah minum obat dari RSDS pasien bisa
tidur mulai pukul 20.00, akan tetapi pasien terbangun pukul 24.00. saat terbangun pasien
merenung dan mimikiran masalah tersebut. Pasien kemudian bisa tertidur lagi hingga pagi hari.
Pasien mengatakan bahwa hubungannya dengan suami sudah membaik, akan tetapi pasien
masih merasa bahwa gesture tubuh suaminya masih terlihat marah kepada pasien. Selain itu
pasien juga menceritakan bahwa beberapa tahun yang lalu setelah menikah dengan suaminya,
perut pasien dipegang oleh temannya dan ditanya kapan akan punya anak, pasien merasa
tersiksa dalam hatinya, pasien hanya tersenyum kepada temannya. Semenjak menikah pasien
dilarang untuk menaiki sepeda motor sendirian oleh suami pasien supaya pasien tidak terlalu
capek dan bisa cepat hamil. Pasien mengatakan bahwa saat ini masih menstruasi dan belum
menoupause. Akan tetapi pasien pernah berkonsultasi dengan dokter kandungan, bahwa
merencakan kehamilan di usia pasien sangat beresiko tinggi. Pasien bekerja sebagai PNS
dipagi hari dan sebagai pengajar dimadrasah saat sore hari Pasien mengatakan pernah
menjabat sebagai ketua organisasi guru TK di kecamatan Puger selama 10 tahun, dan saat ini
pasien sudah tidak menjabat lagi karena pasien merasa tidak mampu dan terlalu banyak
pikiran.
Status Psikiatri
• Kesan Umum : Pasien berpakaian rapi, bersih sesuai gender dan usianya.
Mengenakan gamis bermotif kotak kotak dan kerudung berwarna oranye.
• Kontak : mata (+), verbal(+) lancer, relevan
• Kesadaran : Jernih
• Bicara : artikulasi jelas, volume cukup
• Afek : depresi
• Emosi : sedih
• Keserasian afek dan emosi: serasi
• Pembicaraan : spontanitas (+),
• Proses berpikir : Bentuk: realistic
Arus: sircumstantiality, flight of ideas
Isi: pesimisme (+) waham (-), ide (-), preokupasi (+) terhadap nyeri
• Persepsi : Halusinasi (-), Ilusi (-), depersonalisasai (-)
• Intelegensi : dalam batas normal
• Kemauan : dalam batas normal
• Psikomotor : dalam batas normal
• Konsentrasi dan daya ingat : normal
• Kemampuan baca tulis : normal
• Kemampuan visuospasial : Tidak diperiksa
• Pikiran abstrak : normal
• Tilikan : Derajat 6 (menyadari sepenuhnya
tentang situasi dirinya disertai motivasi untuk mencapai perbaikan.)
Status Neurologis
 GCS : 4-5-6
 Nervus Cranialis:
o N III : Pupil bulat isokor, 3/3 mm, RC +/+
o N VII : diam/gerak : simetris / simetris
 Motorik: KO TO RF B +2 +2 RP H - -
555 555 n n T +2 +2 T - -
P +2 +2 B - -
555 555 n n A +2 +2 C - -
O - -
G - -
Sensorik: hipoestesi (-), parestesi (-), anaesthesia (-)
Otonom: BAK (+), BAB (+) G - -
S - -
Diagnosis

Diagnosis
 Axis I : Episode Depresif sedang dengan gejala somatik (F32.11)
 Axis II : Tidak ada diagnosis Aksis 2 (Z03.2)
 Axis III :-
 Axis IV : Masalah dengan keluarga
 Axis V : GAF SCALE 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi secara umum masih baik)
Diagnosis Banding
F33.11 Gangguan depresif berulang, episode kini sedang dengangejala somatik
Terapi

Farmakoterapi

• Golongan Benzodiazepin: Clobazam 10 mg 0-0-1

• Golongan SSRI: Iglodep 50 mg 1-0-0
• Asam Mefenafamat (k/p) untuk nyeri pinggang
 Terapi

Psikoterapi suportif
Katarsis atau Ventilasi dengan membiarkan pasien bercerita mengeluarkan isi hati
sesukannya, agar pasien lega dan kecemasannya berkurang. Dokter melakukan dengan sikap
penuh pengertian (empati) dan dengan anjuran, tidak terlalu banyak memotong.
Persuasi dengan menerangkan yang masuk akal tentang timbulnya gejala-gejala serta baik-
buruknya atau fungsi gejala-gejala itu.
Sugesti dengan cara halus dan tidak langsung menanamkan pikiran pada pasien atau
membangkitkan kepercayaan padanya bahwa gejala-gejala akan hilang. Dokter sendiri harus
mempunyai sikap yang meyakinkan dan otoritas profesional.
Bimbingan dengan memberi nasihat-nasihat praktis dan khusus (spesifik) yang berhubungan
dengan masalah kesehatan jiwa pasien agar ia lebih sanggup mengatasinya, mengadakan
hubungan antar-manusia, cara berkomunikasi, belajar dan sebagainya.
Terapi

Terapi keluarga, menjelaskan kepada keluarga pasien tentang gangguan yang dialami pasien
agar keluarga pasien dapat menerima dan mendukung terapi yang diberikan pada pasien serta
mengingatkan untuk kontrol. Motivasi keluarga pasien untuk lebih sering berkomunikasi dengan
pasien agar pasien lebih terbuka dan merasa nyaman
Prognosis

Dubia ad bonam karena:

Premorbid (Kepribadian normal) : Baik
Perjalanan penyakit (>1 bulan) : Buruk
Umur permulaan (> 30tahun) : Baik
Riwayat Pengobatan (belum berobat) : Buruk
Jenis penyakit (depresi pada perempuan) : Buruk
Faktor keturunan (-) : Baik
Faktor pencetus (Keluarga) : Baik
Perhatian keluarga (kurang tanggap) : Buruk
Ekonomi (Menengah ke atas) : Baik
Kepatuhan dlm pengobatan (patuh) : Baik
Terima Kasih