1

BAB I

PENDAHULUAN

Gangguan telinga luar dan telinga tengah dapat meyebabkan tuli

konduktif, sedangkan gangguan telinga dalam, gangguan nervus VIII atau

gangguan di pusat pendengaran menyebabkan tuli sensorineural. Mixed hearing

loss merupakan kombinasi dari tuli konduktif serta tuli sensorineural dan kedua

gangguan tersebut dapat terjadi bersamaan misalnya radang telinga tengah dengan

komplikasi ke telinga dalam atau merupakan dua penyakit yang berlainan.

Gangguan pendengaran merupakan masalah kesehatan yang sangat

penting. Gangguan pendengaran pada bayi dan anak memengaruhi perkembangan

berbahasa mereka, sedangkan pada orang dewasa menyebabkan kesulitan saat

bekerja maupun berinteraksi sosial.

Diagnosis mixed hearing loss dapat ditegakkan dengan anamnesis,

pemeriksaan telinga dan pemeriksaan penunjang berupa audiometri nada murni

untuk membedakan jenis ketulian yang terjadi. Penatalaksanaan tuli campuran

didasarkan pada penyebab ketulian konduktif maupun sensorineural, tetapi pada

umumnya tuli sensorineural bersifat permanen sehingga untuk menolong

penderita dapat menggunakan alat bantu dengar.

 2

BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.SDNM

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 39 tahun

Suku : Ambon

Status pernikahan : Menikah

Pekerjaan : Pegawai honorer sekolah

Alamat : Oesao

No. MR : 42-61-89

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

a. Keluhan Utama : Telinga kanan sakit dari beberapa hari lalu

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesis pada tanggal 1 Agustus 2017

Pasien datang dengan keluhan telinga kanannya sakit sejak 4 hari yang lalu

dan tidak bisa mendengar di telinga kanan sejak 2 hari lalu, sakit dirasakan

perlahan-lahan dan memberat sejak pasien mengorek telinga kanan 6 hari

yang lalu menggunakan besi. Pasien mengorek-ngorek telinga karena gatal

dan merasa sakit di telinganya. Setelah telinga dikorek keluar sedikit cairan

bening yang tidak bau. Sehari setelah mengorek telinga pasien merasa

telinganya berbunyi nyut-nyut tetapi saat ini bunyi tidak dirasakan lagi.

Menurut pengakuan pasien sebelumnya pendengaran pasien normal, tetapi

 3

setelah jatuh dari motor pada tahun 2015 pendengaran di telinga kiri pasien

mulai menurun sangat berat dan telinga kanan agak menurun, tetapi

sekarang pasien merasa telinga pendengaran pada telinga kanan juga sudah

sangat menurun. Pasien masih bisa mendengar asalkan orang berbicara

perlahan-lahan dalam jarak dekat. Keluhan sakit kepala dan pusing

disangkal oleh pasien.

c. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Tahun 2015 jatuh dari motor dengan kepala terbentur, setelah jatuh

sefalgia (+), pingsan (-), muntah (-).

Bulan Oktober 2015 pernah berobat ke RS Umum dan didiagnosis

otitis externa difus dan mixed hearing loss.

Riwayat penyakit metabolik tidak diketahui karena tidak pernah

melakukan pemeriksaan.

d. Riwayat Pengobatan

Obat antiinflamasi, betahistin dan vitamin B1 saat berobat tahun 2015.

Tidak terdapat riwayat mengonsumsi obat dalam jangka waktu lama.

e. Penyakit Keluarga

Menurut pasien, Ayah dan Ibu menderita hipertensi, kakak kandung dan

orang tua pasien tidak ada yang mengalami gangguan pendengaran.

f. Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Lingkungan

Pasien adalah anak ke delapan dari delapan bersaudara. Pasien sudah

menikah dan kondisi rumah tangganya baik. Pasien bekerja sebagai tenaga

honorer disebuah sekolah, hubungan dengan teman-teman baik tetapi

 4

komunikasi agak sulit. Pasien sering menggunakan headset dalam waktu

lama dengan volume keras. Pasien tidak merokok dan tidak ada yang

merokok didalam rumah.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Status general:

Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 80 kali/menit, reguler, kuat angkat

B. Pemeriksaan telinga, hidung, dan tenggorok

1. Pemeriksaan Telinga
No Pemeriksaan Telinga kanan Telinga kiri
telinga

1 Tragus Nyeri tekan (-), edema Nyeri tekan (-), edema

(-) (-)

2 Daun telinga Bentuk dan ukuran Bentuk dan ukuran

(pinna) dalam batas normal, dalam batas normal,
hematoma (-), nyeri hematoma(-), nyeri
tarik aurikula (-) tarik aurikula (-)

3 Liang telinga Serumen (-),mukosa Serumen (-),mukosa

eritem (-), furunkel (-), eritem (-), furunkel (-),
edema (-), otorrhea (-) edema (-), otorrhea (-)
 5

4 Membran Retraksi (-), bulging (- Retraksi (-), bulging (-

timpani ), hiperemis (-), edema ), hiperemis (-), edema
(-), perforasi (+) (-), perforasi (-), refleks
cahaya (-)

Perforasi Suram

2. Pemeriksaan Hidung

Konka Nasalis Media

Konka Nasalis Inferior

Pemeriksaan Hidung Hidung Kanan Hidung Kiri

Hidung luar Bentuk normal, hiperemis (-), Bentuk normal, hiperemis (-),
nyeri tekan (-), deformitas (-) nyeri tekan (-),deformitas (-)

Rinoskopi Anterior

Vestibulum nasi Normal, ulkus (-) Normal, ulkus (-)

Cavum nasi Edema (-) mukosa normal, edema, mukosa normal,

rhinorrhea (-) rhinorrhea (-)

Konka nasalis inferior Edema (-), mukosa normal, Edema (-), mukosa normal,
rhinorrhea (-) rhinorrhea (-)

Septum nasi Deviasi (-), perdarahan (-), ulkus (-), mukosa normal
 6

3. Pemeriksaan Tenggorok
Uvula

Arkus
palatoglossus

Tonsila palatina

Bibir Mukosa bibir basah, berwarna merah muda

Mulut Mukosa mulut basah, berwarna merah muda
Geligi Normal
Lidah Tidak ada ulkus, pseudomembran (-)
Uvula Bentuk normal, hiperemis (-), edema (-),
pseudomembran (-)
Palatum mole Ulkus (-), hiperemis (-), edema (-)
Faring Mukosa hiperemis (-), pseudomembran (-), sekret
(-)
Tonsila Kanan Kiri
palatina T1 T1
Fossa Hiperemis (-) Hiperemis (-)
tonsilaris dan
arkus
faringeus
 7

4. Hasil Audiometri

Tahun 2015

Tahun 2017
 8

Interpretasi audiogram:

BC menurun > 25 dB

Hasil perhitungan derajat ketulian yaitu telinga kiri 95 dB, telinga

kanan 97,5 dB Tuli sangat berat

BC dan AC terdapat gap

Terdapat takik (notch) pada frekuensi 6000 Hz

DIAGNOSIS

AD/S H.90.6 Mixed conductive and SNHL bilateral

H.83.3 Akustik trauma

PENATALAKSANAAN

Penggunaan alat bantu dengar

PROGNOSIS

Dubia ad malam
 9

PEMBAHASAN

Telah dilaporkan seorang wanita usia 39 tahun dengan diagnosis mixed

conductive dan SNHL bilateral serta trauma akustik. Mixed hearing loss adalah

kombinasi tuli konduktif dan tuli sensorineural. Diagnosis ditegakkan berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik dan audiometri nada murni.

A. Anamnesis

Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien datang dengan keluhan telinga

kanannya sakit dan tidak bisa mendengar, sakit dirasakan perlahan-lahan

dan memberat sejak pasien mengorek telinga kanan menggunakan besi.

Menurut pengakuan pasien sebelumnya pendengaran pasien normal, tetapi

setelah jatuh dari motor pada tahun 2015 pendengaran di telinga kiri

pasien mulai menurun sangat berat dan telinga kanan agak menurun, tetapi

sekarang pasien merasa telinga pendengaran pada telinga kanan juga sudah

menurun jauh. Pasien masih bisa mendengar asalkan orang berbicara

perlahan-lahan dalam jarak dekat.

B. Pemeriksaan fisik

Telinga luar : dalam batas normal

Telinga tengah : perforasi membran timpani auricula dextra dan membran

timpani auricula sinistra tampak suram.

C. Pemeriksaan penunjang

Audiometri : Mixed hearing loss bilateral derajat sangat berat dengan

trauma akustik

Tes laboratorium : tidak dilakukan

 10

Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien telah mengalami penurunan

pendengaran 2 tahun lalu. Diagnosis mixed hearing loss ditegakkan dengan

pemeriksaan telinga yaitu membran timpani tampak suram, audiometri untuk

menunjukkan AC dan BC mengalami penurunan pada kedua telinga dan terdapat

gap. Dicurigai tuli sensorineural yang terjadi pada pasien akibat presbikusis dini

(pre-koks) karena hasil audiometri menunjukkan peningkatan ambang batas

dengar yang simetris tanpa riwayat konsumsi obat lama yang bersifat ototoksik

terlebih lagi riwayat penyakit metabolik pasien tidak diketahui karena tidak

pernah melakukan pemeriksaan.

D. Usul pemeriksaan penunjang:

Tes laboratorium : profil lipid (kolesterol total, HDL, LDL) dan

pemeriksaan glukosa (glukosa sewaktu, glukosa puasa dan GD2PP)

Tes audiometri tutur (Speech audiometry)

E. Penatalaksanaan

Tidak ada obat yang dapat mengembalikan fungsi pendengaran pasien karena

derajat ketulian yang diderita sudah sangat berat dan pasien mengalami ketulian

sensorineural yang umumnya bersifat permanen sehingga untuk membantu pasien

berkomunikasi digunakan alat bantu dengar. Upaya pencegahan agar proses

penurunan pendengaran tidak bertambah buruk dan mengatasi gejala tinitus

dengan pemberian vasodilator perifer (betahistin atau cinnarizine) dan

neutrotropik (vitamin B1). Edukasi untuk tidak menggunakan headset dan telepon

genggam dengan volume keras dilakukan untuk mencegah perburukan trauma

akustik pasien.
 11

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi
Mixed hearing loss merupakan kombinasi dari tuli konduktif serta SNHL.

Penyebab SNHL bilateral yang akan dibahas yaitu presbikusis. Presbikusis adalah

tuli sensorineural yang berhubungan dengan proses penuaan.(1) Presbikusis pada

audiogram ditandai dengan gambaran peningkatan ambang pendengaran simetris

tipe sensorineural. Penderita juga mengalami kesulitan dalam memahami ucapan

terutama pada kondisi lingkungan yang bising dan gangguan dalam melokalisir

sumber suara.(1)

Etiologi

Presbikusis merupakan akibat dari proses degenerasi.(1) Diduga kejadian

presbikusis mempunyai hubungan dengan faktor genetik, pola makanan,

metabolisme, arteriosklerosis, infeksi, gaya hidup atau bersifat multifaktor.

Menurunnya fungsi pendengaran secara berangsur merupakan efek kumulatif dari

pengaruh faktor-faktor tersebut.(2) Faktor genetik diduga berperan sangat penting

yang menyebabkan presbikusis.(3) Studi kohort oleh Framingham menunjukkan

faktor genetik sangat berperan terutama pada presbikusis tipe metabolik.(3) Gen

yang terkait dengan presbikusis yaitu SNPs pada KCNQ4, polimorfisme

NAT2*6A, grainyhead-like 2 gen, Glutamat reseptor-7 gen and delesi pada DNA

4977-bp mitokondria.(3)

Presbikusis pre-koks ditemukan sebagai salah satu manifestasi klinis

miotonik distrofi tipe 1. Mekanisme gangguan pendengaran akibat MD tipe 1

 12

belum diketahui secara pasti, tetapi berdasarkan penelitian prevalensi tuli

sensorineural frekuensi tinggi cukup tinggi ditemukan pada penderita MD tipe

1.(4)

Klasifikasi Presbikusis

Berdasarkan hasil audiometri dan perubahan patologik yang terjadi, Schuknecht

dkk menggolongkan presbikusis menjadi 4 kategori yaitu tipe sensoris, tipe

neural, tipe metabolik atau strial dan tipe koklear.(3)(2)

1. Tipe Sensoris

Presbikusis tipe sensoris terjadi karena degenerasi organ Corti. Sel-sel rambut

luar dan sel penunjang mengalami kerusakan terutama diawali oleh bagian

koklea yang bertanggung jawab untuk mendengar nada frekuensi tinggi.(3)

Menurut hasil penelitian presbikusis tipe sensoris terjadi sebanyak 11,9% dari

keseluruhan kasus presbikusis.(2) Gambaran audiometri nada murni

menunjukkan penurunan yang tajam setelah frekuensi 2000 Hz.(2)

2. Tipe Neural

Kerusakan yang terjadi pada presbikusis neural yaitu pada sel-sel neuron

koklea dan jaras aferen auditorik.(2) Presbikusis tipe neural terjadi

kecenderungan penurunan yang tajam pada gambaran audiometri nada murni

(downward slope) frekuensi tinggi dan terjadi penurunan berat diskriminasi

bicara.(3) Berdasarkan data histologi, hilangnya 50% atau lebih 35.500 sel

neuron koklea digunakan sebagai kriteria neural presbikusis. Studi dari Otte

menunjukkan bahwa setiap 10 tahun sebanyak 2.100 sel neuron koklea

manusia hilang/rusak.(3)
 13

3. Tipe Metabolik/Strial

Metabolik presbikusis terjadi karena atrofi stria vaskularis.(2,3) Ambang batas

pendengaran akan meningkat jika terjadi kehilangan 30% atau lebih jaringan

stria vaskularis.(3) Atrofi stria vaskularis menganggu proses biokimia K+

sehingga menurunkan potensial endolimfatik.(3) Gambaran audiometri

presbikusis metabolik memperlihatkan penurunan ambang dengar pada

keseluruhan frekuensi.(3) Menurut penelitian, tipe metabolik adalah penyebab

utama presbikusis dan terjadi pada 34,6% penderita presbikusis.(2,3)

4. Tipe Koklear

Presbikusis tipe koklear terjadi karena proses degenerasi yang menyebabkan

kekakuan pada membrana basilaris.(3) Dikatakan bahwa presbikusis tipe

koklear bermanifestasi sebagai gangguan pendengaran pada frekuensi nada

rendah tanpa gangguan diskriminasi bicara.(3)

Gejala Klinis

Keluhan utama presbikusis berupa berkurangnya pendengaran secara

perlahan-lahan dan progresif, simetris pada kedua telinga. Kapan berkurangnya

pendengaran tidak diketahui secara pasti. Keluhan lainnya adalah telinga

berdenging. Pasien dapat mendengar suara percakapan, tetapi sulit untuk

memahaminya terutama di tempat dengan latar belakang yang bising, selain itu

penderita sukar dalam melokalisir sumber suara.(1,2) Bila intensitas suara

ditinggikan akan timbul rasa nyeri di telinga, hal ini disebabkan oleh faktor

kelelahan saraf.(2)
 14

Diagnosis

A. Anamnesis

Penderita mengeluhkan pendengarannya yang turun secara perlahan tanpa

menyadari kapan proses tersebut dimulai.(2) Faktor risiko presbikusis juga

harus ditanyakan seperti paparan terhadap bising, merokok, diabetes,

hipertensi dan riwayat keluarga menderita presbikusis.(1)(5)

B. Pemeriksaan Fisik

Dengan pemeriksaan otoskopik tampak membran timpani suram dan

mobilitasnya berkurang.(2) Tes bisik dapat dilakukan sebagai skrining

untuk mendeteksi presbikusis.(1)

C. Audiometri nada murni

Pemeriksaan audiometri nada murni merupakan pemeriksaan yang

esensial untuk mendiagnosis dan mengevaluasi presbikusis.(1) Hasil

pemeriksaan menunjukkan tuli sensorineural nada tinggi, bilateral dan

simetris.(2) Pada tahap awal terdapat penurunan yang tajam setelah

frekuensi 2000 Hz.(2) Gambaran ini khas pada presbikusis tipe sensoris dan

neural.(2) Garis ambang dengar pada audiogram jenis metabolik dan koklea

lebih mendatar, kemudian tahap berikutnya bernagsur-angsur terjadi

penurunan. Pada semua tipe presbikusis tahap lanjut juga terjadi

penurunan pada frekuensi yang lebih rendah.(2)

 15

D. Audiometri Tutur

Pemeriksaan audiometri tutur menunjukkan adanya gangguan diskriminasi

wicara, terutama pada tipe neural.(3) Pemeriksaan ini juga bermanfaat

dalam menentukan apakah rehabilitasi diperlukan dalam tatalaksana

presbikusis.(1)

E. Hearing in Noise Test (HINT)

Tes audiometri nada murni tidak dapat menentukan seberapa berat

presbikusis dapat mempengaruhi keseharian penderita.(1) Kemampuan

penderita untuk mengenali ucapan dalam suasana bising perlu dinilai

dengan HINT yang merupakan modifikasi audiometri tutur.(1) HINT dapat

digunakan untuk menilai kemampuan penderita dalam mendengar

percakapan pada suasana sunyi maupun bising dan membandingkannya

dengan standar.(1)

Penatalaksanaan

Sebagai upaya mengembalikan fungsi pendengaran dilakukan dengan

pemasangan alat bantu dengar. Pemasangan alat bantu dengar juga bisa

dikombinasikan dengan latihan membaca ujaran dan latihan mendengar, prosedur

pelatihan tersebut dilakukan bersama ahli terapi wicara.(2) Vasomodulator seperti

betahistin dan cinnarizine dapat mengurangi gejala tinitus pada presbikusis.(6)

 16

BAB IV

KESIMPULAN

Telah dilakukan pemeriksaan pada pasien perempuan berusian 39 tahun.

Pasien datang dengan keluhan telinga kanan sakit dari beberapa hari

sebelumnya. Pada anamnesis ditemukan gejala nyeri telinga kanan yang semakin

memberat setelah dikorek menggunakan besi, juga disertai keluhan penurunan

pendengaran pada telinga kiri dan kanan yang dirasakan sejak 2 tahun lalu.

Pasien masih bisa mendengar asalkan orang berbicara perlahan-lahan dalam

jarak dekat. Pada pemeriksaan otoskopi ditemukan perforasi pada membran

timpani telinga kanan dan membran timpani telinga kiri terlihat suram. Pada

audiometri nada murni didapatkan mixed hearing loss bilateral derajat sangat

berat dengan trauma akustik. Tuli sensorineural pada pasien ini diduga karena

presbikusis berdasarkan hasil anamnesis dan audiometri nada murni.

Pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan pada pasien ini, namun rencana

pemeriksaan profil lipid dan glukosa darah dapat membantu mencari faktor

risiko presbikusis. Penatalaksanaan yang dilakukan yaitu dengan memberikan

alat bantu dengar, obat vasodilator perifer dan neurotropik untuk mengupayakan

mencegah perburukan penyakit dan mengatasi tinitus. Pasien diedukasi agar

tidak lagi menggunakan headset dan telepon genggam dalam volume keras dan

waktu yang lama untuk mencegah perburukan trauma akustik. Prognosis pasien

ini adalah dubia ad malam.

 17

BAB V

PENUTUP

Telah dilaporkan kasus presbikusis pada seorang perempuan

berusia 39 tahun. Definisi, etiologi, klasifikasi, gejala klinis, diagnosis dan

penatalaksanaan presbikusis telah dibahas dalam laporan kasus ini. Begitu pula,

perbandingan antara kasus presbikusis dan teori presbikusis telah dibahas dalam

bagian pembahasan. Demikian laporan kasus ini dibuat sebagai bahan

pembelajaran dan referensi bagi dokter muda ataupun pembaca dalam menangani

kasus presbikusis

.
 18

DAFTAR PUSTAKA

1. Kim TS, Chung JW. Evaluation of Age-Related Hearing Loss. Korean J

Audiol. 2013;17:503.
2. Soepardi E, Iskandar N, Bashirudin J, Restuti R. Buku ajar ilmu kesehatan
Telinga hidung tenggorokan kepala & leher. 7th ed. Jakarta: Badan penerbit
FKUI; 2015.
3. Lee K-Y. Pathophysiology of Age-Related Hearing Loss (Peripheral and
Central). Korean J Audiol. 2013;17(2):459.
4. Pisani, Tirabasso, Mazzone. Early subclinical cochlear dysfunction in
myotonic dystrophy type 1. Eur J Neurol [Internet]. 2011;18(12). Available
from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21777352
5. Wong A, Ryan A. Mechanism of sensorineural cell damage, death and
survival in the cochlea. Front Aging Neurosci. 2015;7(58):115.
6. Gananca M, Caovilla H, Gazzola J, Gananca C, Gananca F. Betahistine in
the treatment of tininitus in patients with vestibular disorder. Braz J
Otorhinolaryngol. 2011;77(4).