No.

RM : 123456
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. A
PASIEN GAWAT DARURAT
Tgl. Lahir : 23 th L

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 30 Juni 2020 Tanggal Pengkajian : 30 Juni 2020
Jam Masuk Rumah Sakit : 14.00 WIB Jam Pengkajian : 14.30 WIB
Kategori Triage : 1 2 3 4 5
0
Riwayat Alergi : ………………………….

GCS (Glasgow Coma Scale) : E4M6V5

Behavior Response
Eye 4 Spontan
3 Rangsangan suara
2 Rangsangan nyeri
Akut Kronik Ringan
1 No respon
Sedang Berat
Motoric 6 Mengikuti perintah
5 Melokalisir nyeri
4 Menjauhi nyeri RESIKO JATUH ANAK
3 Abnormal Fleksi 7 - 11 (Rendah)
2 Abnormal Ekstensi 12 - 23 (Tinggi)
1 No respon
Verbal 5 Orientasi baik RESIKO JATUH DEWASA
4 Bingung
0 – 24 (Ringan)
3 Bicara kacau
25 – 45 (Sedang)
2 Mengerang 2
1 No respon ≥ 46 (Berat)

Keluhan Utama saat Masuk Rumah Sakit

Klien mengeluh nyeri pada paha kiri

Riwayat Penyakit/Pengobatan
Tidak memilki penyakit/ pengobatan di masa lalu

PENGKAJIAN MASALAH IMPLEMENTASI

KEPERAWATAN
A. Airway Bersihan Jalan Nafas Tidak Head tilt Hidrasi
Hidung/mulut kotor Darah Efektif Chin lift Colar Neck
Bebas Benda padat Aktual Jaw trust Batuk efektif
Spontan Stridor Resiko Oro Faringeal
Spasme Snoring Potensial Naso Faringeal
Pangkal lidah jatuh Gargling Tidak ada masalah Suctioning

B. Breathing Pola nafas Tidak Efektif Memonitor irama pernafasan

Pernafasan : 28 x/menit Teratur/tidak Aktual Memonitor kedalaman nafas
Apnoe Vesikular Resiko Memonitor penggunaan otot
Dispnea Crackels Potensial bantu nafas
Bradipnea Wheezing Tidak ada masalah Mengatur posisi
Retraksi dada Ronchi Teknik nafas dalam
Pernapasan cuping hidung Kolaborasi
Penggunaan Otot Bantu Nafas Pemberian O2 5 L/menit
Penggunaan Alat Bantu Nafas Inhalasi Rontgen
Pemeriksaan darah Obat

Catatan : *coret yang tidak perlu dan beri tanda √ pada setiap pilihan
 No. RM : 123456
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. A
PASIEN GAWAT DARURAT
Tgl. Lahir : 23 th L

C. Circulation Gangguan Keseimbangan Mengukur

Pucat Sianosis Cairan dan Elektrolit Kekuatan nadi perifer
Perdarahan : ................ cc Aktual Status dehidrasi
Luka Bakar Grade : .......... Resiko Intake Output
Luas Luka Bakar : ............ % Potensial Balance cairan
Nadi Frekuensi : 68x/menit Tidak ada masalah CVP
Teratur Tidak Teratur Memberikan cairan per-Oral
Tekanan Darah : 130/85mmHg Gangguan Perfusi Jaringan Kolaborasi
Teraba Tidak Teraba Perifer Pemberian O2
Suhu : ............ OC Aktual Menghentikan perdarahan
CRT : < 2 detik > 2 detik Resiko Memasang infus
Akral : : Hangat Dingin Potensial Pemberian cairan / darah
Edema > Tidak ada masalah Memasang cateter urine
Kulit : : Kering Lembab Pemeriksaan Lab
Turgor : Normal Sedang Obat
: Kurang
D. Disability Gangguan Perfusi Jaringan Mengobservasi
Kesadaran Cerebral Tingkat Kesadaran
Compos mentis Apatis Aktual TTV GCS
Delerium Sporokoma Resiko Head up
Koma Somnolen Potensial Hindari peningkatan TIK
GCS : E = 4 M = 6 V = 5 Tidak ada masalah Kolaborasi
Pupil : Diameter Pupil ...... / ...... Memberikan O2 …… L/menit
Isokor Anisokor Memasang infus
Miosis Midriasis Memasang NGT
Refleks Cahaya Memasang cateter urine
Negative Positive Pemeriksaan Laboratorium
Muntah Kejang Rontgen
Bicara Obat
Kekuatan Otot
Ekstremitas Atas : 5 / 5
Ekstremitas Bawah : 1 / 5
E. Exposure Gangguan Rasa Nyaman Observasi tingkat nyeri
Vulnous Nyeri Relaksasi
Ekskoriasi Aktual Diistraksi
Ptekhie Resiko Batasi aktivitas fisik
Ekimosis Potensial Cel PMS
Hematome Tidak ada masalah Pasang Bidai
Contusio Gangguan Mobilitas Fisik Observasi tanda infeksi
Dislokasi Aktual Teknik septik aseptik
Keterangan : Resiko Ruang Medis
Tanda (x) gangguan tersebut di gambar Potensial Kolaborasi
anatomi Tidak ada masalah Rontgen
Terdapat deformitas di paha kiri Infeksi Darah
Aktual Obat
Resiko
Potensial
Tidak ada masalah

F. Psikososial Gangguan Rasa Nyaman : Kaji perasaan pasien dan

Hubungan dengan anggota keluarga cemas keluarga
Baik Aktual Beri empati
Status Psikologi Resiko Jelaskan tentang kondisi pasien

Catatan : *coret yang tidak perlu dan beri tanda √ pada setiap pilihan
 No. RM : 123456
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. A
PASIEN GAWAT DARURAT
Tgl. Lahir : 23 th L

Cemas Marah Potensial Jelaskan rencana perawatan

Takut Sedih Tidak ada masalah dan prognosa
Libatkan pasien dan keluarga
dalam pengambilan keputusan

G. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Bentuk kepala simetris, rambut berwarna hitam,penyebaran merata, kulit kepala bersih,
tidak terdapat lesi dan nyeri tekan.
Mata : Bentuk mata kiri dan kanan simetris, penyebaran bulu mata dan alis rata, refleks pupil
baik, konjungtiva ananemis, tidak ada nyeri tekan
Telinga : telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada serumen, tidak ada nyeri tekan
Hidung : hidung simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
Mulut : Keadaan mulut bersih, keadaan mukosa lembab,
Gigi : Keadaan gigi lengkap, tidak ada karies gigi, gusi baik.
Leher : Keadaan leher baik, refleks menelan baik, tidak ada peningkatan JVP, tidak teraba massa,
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan KGB, dan nadi karotis teraba
Dada : Keadaan dada simetris kanan dan kiri, pengembangan dada simetris kanan dan kiri, ada
otot bantu nafas dan terdapat retraksi dada
Abdomen : Keadaan abdomen cekung, bising usus 6x/menit, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembesaran hepar
Genitalia : Tidak terkaji
Ekstremitas Atas : tidak terdapat lesi, pada tangan kiri terpasang infus RL 20 tetes /menit, tugor kulit elastis,
CRT <2 detik, tidak ada edema dan kekuatan otot 5.
Ekstremitas bawah : tidak terdapat lesi, tidak ada edema , tidak ada varises, tidak ada perdarahan,kekuatan otot
kaki kanan 5 kekuatan otot kaki kiri 1 dan terdapat nyeri pada paha kiri, akral dingin
H. Hasil Pemeriksaan Penunjang
EKG : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………...……………………………………………………................
Radiologi : Rontgen menunjukkan garis fraktur pada paha kiri
Laboratorium : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………...……………………………………………………................
Lainnya : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………...……………………………………………………................

I. Diagnosa Kerja
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan fraktur
3. Resiko perfusi perifer tidak efektif berhbungan dengan trauma
J. Pemberian Terapi Obat
Tanggal/Jam Nama obat/jenis cairan Dosis Cara Pemberian
15.10 Ringer laktat 20 tpm IV
15.20 Keterolac 30 mg IV

Catatan : *coret yang tidak perlu dan beri tanda √ pada setiap pilihan
 No. RM : 123456
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. A
PASIEN GAWAT DARURAT
Tgl. Lahir : 23 th L

K. Alat yang Terpasang Lokasi Keterangan

IV Line Ekstremitas atas sinistra ……………………………………...
CVC ……………………………………... ……………………………………...
Kateter ……………………………………... ……………………………………...
*NGT / OGT ……………………………………... ……………………………………...
ETT
Lainnya .................
L. Kesimpulan Ketika Pengobatan diakhiri
Klien dipindahkan ke ruangan untuk perawatan selanjutnya

M. Ringkasan Kondisi Pasien Sebelum Meninggalkan IGD

Klien sebelum meninggalkan IGD masih mengatakan nyeri pada paha kiri, sudah di pasang infus RL 20 tpm di
tangan kiri, dan sudah diberikan keterolac
N. Rencana Tindak Lanjut Perawatan
Keluar dari IGD tanggal : 30 Juni 2020 Jam : 17.00 dengan tindak lanjut perawatan:
Dirawat di ruang : Mawar Kelas : 3
Kamar Operasi
Dirujuk ke : .................. Dengan alasan : Indikasi medis Kamar penuh Permintaan pasien
Pulang : Indikasi medis Kontrol ke Poli Permintaan pasien
Menolak rawat inap dengan alasan : ...................................................
Meninggal dunia : Tanggal : .................. Jam : ...................
DOA(death on arrival): Tanggal : .................. Jam : ...................
Perawat yang mengkaji

(.....................................)

Catatan : *coret yang tidak perlu dan beri tanda √ pada setiap pilihan
 No. RM : 123456
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. A
PASIEN GAWAT DARURAT
Tgl. Lahir : 23 th L

OBSERVASI INSTALASI GAWAT DARURAT

Tanggal Jam TD HR RR T Skala Resiko Tindaka Intake Output Nama &
(mmHg) (x/mnt) (x/ (oC) Nyeri Jatuh n/ (cc) (cc) Paraf
mnt) Terapi
30/06/20 14.40 130/85 68 28 37 8 Infus Annisa.
D.N
30/06/20 15.20 130/80 70 24 36,8 7 Keterol Annisa
ac D. N

Catatan : *coret yang tidak perlu dan beri tanda √ pada setiap pilihan
 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN No. RM : 123456
GAWAT DARURAT Nama : Tn. A
Tgl. Lahir : 23 th L

ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Ds : Klien mengatakan Trauma langsung /tidak langsung Nyeri Akut

nyeri pada paha kiri
Do :
Tekanan eksternal tidak dapat
Nyeri dirasakan seperti ditahan
ditusuk-tusuk
Nyeri dirasakan di paha
Fraktur tertutup
kiri
Skala nyeri 8
Diskontinuitas tulang
TD : 130/85 mmHg

Cedera jaringan sekitar

Kerusakan jaringan syaraf

Reseptor nyeri terangsang

Nyeri akut
 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN No. RM : 123456
GAWAT DARURAT Nama : Tn. A
Tgl. Lahir : 23 th L

2. Ds : Klien mengatakan Trauma langsung/ tidak langsung Gangguan mobilitas

paha kiri tidak bisa fisik
digerakkan
Tekanan eksternal tidak dapat
Do :
ditahan
Kekuatan otot pada kaki
kiri 1
Faraktur tertutup

Diskontinuitas tulang

Deformitas tulang

Gangguan mobilitas fisik

 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN No. RM : 123456
GAWAT DARURAT Nama : Tn. A
Tgl. Lahir : 23 th L

3. Ds : Trauma langsung/ tidak langsung Risiko perfusi perifer

tidak efeketif
Do :
Akral dingin Tekanan eksternal tidak dapat
ditahan
TD : 130/85 mmHg
N : 68x/menit
Fraktur tertutup

Cedera jaringan sekitar

Kerusakan pembuluh darah

sekitar

Risiko perfusi perifer tidak efektif

 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN No. RM : 123456
GAWAT DARURAT Nama : Tn. A
Tgl. Lahir : 23 th L

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

WAKT DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
U KEPERAWATA
N
Nyeri Akut Setelah dilakukan I.08238
tndakan keperawatan
selama 1 x 24 jam Manajemen nyeri
nyeri berkurang Observasi
dengan kriteria hasil :
1. Melaporkan 1. Identifikasi 1. Mengetahui
nyeri menurun lokasi, lokasi nyeri
2. Kemampuan karakteristik, pasien
menggunakan durasi,
teknik non- frekuensi,
farmakologis kualitas,
meningkat intensitas nyeri
3. TD menurun 2. Identifikasi 2. Mengetahui
skala nyeri tingkat nyeri
pasien
Terapeutik
3. Berikan teknik
nonfarmakolog 3. Untuk
is untuk mengurangi
mengurangi nyeri
nyeri
Edukasi
4. Ajarkan teknik
nonfarmakolog 4. Agar
is untuk mengetahui
mengurangi cara
nyeri mengurangi
nyeri
Kolaborasi
5. Kolaborasi
pemberian 5. Mengurangi
analgetik rasa nyeri
 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN No. RM : 123456
GAWAT DARURAT Nama : Tn. A
Tgl. Lahir : 23 th L

Gangguan Setelah dilakukan I.05180

mobilitas fisik tindakan keperawatan
selama 1 x 24 jam Pembidaian
diharapkan gangguan Observasi
mobilitas fisik
membaik dengan 1. Identifikasi 1. Mengetahui
kriteria hasil : kebutuhan kebutuhan
1. Kekuatan otot dilakukan bidainya
meningkat pembidaian
2. Nyeri menurun 2. Ukur kekuatan
otot
Terapeutik 2. Untuk
mengurangi
3. Minimalkan cedera
pergerakan
terutama pada 3. Agar tidak
bagian cedera terjadi
4. Imobiisasi pergerakan
sendi di atas tulang
dan dibawah 4. Untuk
area cedera menyambungk
5. Pasang bidai an tulang
pada posisi
seperti saat
ditemukan
5. Untuk
Edukasi
mengurangi
6. Anjurkan cedera
membatasi
gerakan
Resiko perfusi Setelah dilakukan 1. Ukur kekuatan 1. Mengetahui
perifer tidak tindakan keperawatan nadi perifer kekuatan nadi
efektif 1x24 jam diharapkan perifer
resiko perfusi perifer 2. Pemasangan 2. Untuk
tidak efektif tidak infus memenuhi
terjadi dengan kriteria kebutuhan
hasil : cairan
1. Denyut nadi
perifer
 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN No. RM : 123456
GAWAT DARURAT Nama : Tn. A
Tgl. Lahir : 23 th L

meningkat
2. Akral membaik

IMPLEMENTASI
NO DX WAKTU TINDAKAN RESPON NAMA &
TTD
1 15.00 Observasi
1. mengidentifikasi 1. Lokasi paha kiri
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas
nyeri
2. mengidentifikasi 2. Skala 7 (0-10)
skala nyeri
Terapeutik
3. memberikan teknik 3. Pasien tampak
nonfarmakologis tenang
untuk mengurangi
nyeri
4. mengajarkan teknik 4. Pasien mengerti
nonfarmakologis teknik non
untuk mengurangi farmakologis
nyeri
Kolaborasi
15.20 5. Berkolaborasi 5. Pasien tampak
pemberian analgetik tenang
(keterolac)

2 15. 30 Observasi
1. Mengidentifikasi 1. Pembidaian pada paha
kebutuhan kiri
dilakukan
pembidaian
2. Mengukur kekuatan 2. Kekuatan otot 1
otot
Terapeutik
3. Meminimalkan 2. Pasien kooperatif
pergerakan terutama
pada bagian cedera
4. Mengimobiisasi 3. Pasien kooperatif
 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN No. RM : 123456
GAWAT DARURAT Nama : Tn. A
Tgl. Lahir : 23 th L

sendi di atas dan

dibawah area cedera
5. Memasang bidai 4.Bidai sudah dipasang
pada posisi seperti
saat ditemukan
6. Menganjurkan 5. Pasien paham
membatasi gerakan
3 15.35 1. Mengukur kekuatan 1. Nadi 70 x/menit, irama
nadi perifer teratur dan kuat
15.10 2. Memasang infus 2. Terpasang RL 20 tpm

EVALUASI
NO DX WAKTU EVALUASI KEPERAWATAN NAMA & TTD
1. 15.50 S : Klien mengatakan masih nyeri pada paha Annisa D. N
kiri
O:
Nyeri di paha kiri
Skala nyeri 7
TD : 120/80 mmHg
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi di ruangan
2 16.00 S : Klien mengatakan masih tidak bisa Annisa D.N
digerakan paha kirinya
O:
Terpasang bidai
Kekuatan otot 1
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi diruangan
3 16.05 S: Annisa D.N
O:
Nadi 70 x/menit, teraba kuat
Akral hangat
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi