Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat Nama Mahasiswa : Adit Kurniawan

AKPER Yatna Yuana Lebak NIM :  018.002                   

              
ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT
A. Data Pasien

Nama :Tn “S” No Rekam medik : 269692

Jenis Kelamin : Pria Tanggal lahir : .07/08/1995           Umur: 25 Tahun

B. Primary Survey

Waktu kedatangan :13.00 WIB Transportasi : Di antar menggunakan Kondisi datang : Pasien tidak sadar,
kendaraan mobil angkutan umum menggunakan bantuan troli emergency
dengan kondisi luka robekan di bagian
kepala atas dan luka goresan di bagian
tangan kiri
Tindakan Pre Hospital :

CPR             O2             Infus             Bidai                  Bebat                 Urin Kateter

Lain – lain :

Triage
Kesadaran : Kategori Triage : Klasifikasi Kasus :
Allert ✔P1        P2            P3 ✔Trauma   
Verbal ✔Merah Kuning Hijau Hitam Non Trauma
Pain
✔Unrespon Dx Medis : Vulnus Laceratum
Keluhan Utama
Tanda Dan Gejala Karakteristik : Nyeri dibagian kepala atas nyeri hilang
Pasien mengatakan ada luka robekan dibagian kepala atas timbul seperti ditusuk tusuk
dan ada luka goresan dibagian tangan kiri, nyerinya hilang
timbul dengan skala nyeri 5 dari 0-10
Faktor Yg Meringankan : Pasien mengatakan nyeri
berkurang ketika berbaring
Onset/Awal Kejadian
Pasien mengatakan awal mulanya pasien mengendarai
mobil truck lalu mungkin karena kelelahan tiba tiba Tindakan Yang Telah Dilakukan Sebelum Ke Rs
menabrak tiang listrik dan pingsan Pasien mengatakan tidak tau dan pasien tidak sadarkan diri

Lokasi : Kepala bagian sebelah atas Faktor Pencetus :Nyeri muncul jika pasien banyak
bergerak/aktivitas berlebih
Durasi : Nyerinya hilang timbul

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit

 Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat
AKPER Yatna Yuana Lebak

Riwayat Allergi   : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat

Tanda Vital : Tensi :130/80 Mmhg   Hr :100 X/ Menit    Rr :  20 X/Menit    Suhu : 35,9C.
Lokasi : Dahi
Airway Circulation
 Paten  Irama Jantung :
Obstruksi  Reguler  
Ireguler 
Tindakan         
Akral : 
 HKM      
Breathing Dingin 
Pergerakan Dada :  asah  
Pucat
 Simetris   Asimetri,
Membran.Mukosa :
Irama Pernapasan :  Sianosis 
Jaundice 
 Reguler  Ireguler
 Normal  
Suara Napas Tambahan :           
Spo2 98 Crt :        
 < 2 Dtk        
> 2dtk

Turgor Kulit : 
 Baik    
Sedang    
Jelek

Edema : tidak ada edema

Perdarahan : adanya pendarahan dibagian kepala atas

Disability Gcs : E4 V5 M 6
Fraktur  : 
Total :15
 Tidak Ada     Ada    Pasien sadar penuh
Lokasi
Paralisis : 

 Tidak Ada     Ada
Lokasi :
 Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat
AKPER Yatna Yuana Lebak

C. Secondary Survey
Diagram Tubuh : PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
Kepala leher, thoraks, abdomen, Genitourinaria

Kepala leher, thoraks, abdomen, Genitourinaria

1.Kepala : Bentuknya Simetris, adanya luka robekan dan

adanya nyeri tekan dan pendarahan

2. Mata : Simetris, penglihatan tajam,konjungtiva tidak

anemis,

3. Hidung : Simetris,bersih tidak ada secret,tidak ada

pembesaran polip,indra penciuman normal.

4. Telinga : Simetris, bersih tidak ada serumen dan tidak ada

gangguan pendengaran

5. Mulut : Bersih, bibir simetris, tidak ada sianosis, mukosa

bibir baik,tidak ada karang gigi,gusi baik dan
tidak ada pendarahan.

6. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

7. Thorak :
a) Inspeksi : Simetris, Pengembangan dada kanan dan kiri
sama.
b) Palpasi : Vocal fremitus kanan dan kiri sama.
c) Perkusi : Terdengar suara sonor
d) Auskultasi : Bunyi vesikuler dan tidak ada suara nafas
tambahan .

8. Abdomen :
a) Simetris, tidak ada asites.
b) Auskultasi : Terdengar peristaltic 30x/menit.
c) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
d) Perkusi : Suara tympani kuadran 1,2,3,4.

9. Jantung :
a) Inspeksi : Ictus cordis tampak.
b) Palpasi : Ictus cordis teraba.
c) Perkusi :suara redup.
d) BJ 1 dan II terdengar reguler.

10. Ekstermitas :
a) Atas : Tidak ada odema dan lesi,turgor kulit
elastis,crt kurang dari 3 detik adanya luka
dibagan tangan kanan
b) Bawah : Tidak ada oedema, lesi dan lecet tidak adanya
luka
.
11. Anus : Bersih, tidak tampak kemerahan.

12. Genetalia : Bersih , tidak ada lesi, tidak ada keluhan

 Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat
AKPER Yatna Yuana Lebak

D. Pemeriksaan Diagnostik

Jenis Pemeriksaan Hasil :

Darah Lengkap Kimia Klinik  Gula darah Acak Dilakukan Shoulder,,,hasil

Hecting…
Blood Gas Analisa Kultur Urin   EKG

BUN Kreatinin  Foto Thorak

Lain – lain Hecting

Tindak lanjut : 
KRS  

MRS   

✔ PP  DOA  OPERASI PINDAH   LAIN LAIN

E. Pemberian Terapi

Pukul Medikasi/Obat yang diberikan Dosis / rute pemberian

14.30 Lidocaine injeksi 300 mg

16.00 Paracetamol 2x 500 mg

16.00 Asam Mefenamat 4x 500 mg

 Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat
AKPER Yatna Yuana Lebak

F. Diagnosa,Intervensi & Implementasi Keperawatan

Masalah Tindakan Evaluasi

Tujuan Waktu
Keperawatan keperawatan (SOAP)
Masalah Aktual Setelah dilakukan 13.30 ✔ Observasi S : Pasien mengatakan Masih
✔ Nyeri akut b.d
tindakan Tanda – merasa nyeri
Terputusnya
kontinitas keperawatan selama Tanda Vital pada kepala bagian atas
jaringan 2x24 jam nyeri dapat Tekanan Darah :
berkurang dengan 130/80 O : Pasien tampak meringis
Kerusakan
integritas
kriteria hasil : Hr : 100X/Menit dengan skala nyeri 5 dari
jaringan b.d - Mampu RR : 20x/Menit (0-10)
faktor mekanik mengontrol nyeri Suhu : 35,9
(Robekan) -Melaporkan bahwa A : Masalah nyeri akut belum
nyeri berkurang ✔ Heacting teratasi
Resiko infeksi
b.d trauma -Mampu mengenali ✔ Pemberian
jaringan nyeri obat IV P : Intervensi dilanjutkan
-Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang

Rangkasbitung
Perawat

.....................................
 Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat
AKPER Yatna Yuana Lebak

G. Penatalaksanaan Komprehensif

Waktu Tindakan kolaborasi Rasional Evaluasi

Rabu,22 April 2021 1. Menghentikan S : Pasien
1. Pemberian Obat pendarahan mengatakan
- Lidocaine injeksi nyeri pada luka
300 Mg 2. Memfokuskan dibagian kepala
- Paracetamol 500 perhatian membantu atas berkurang
Mg menurunkan tegagan otot
- Asam mefenamat dan meningkatkan proses O : Pasien tampak
500 Mg penyembuhan. nyaman

3. Tirah baring dalam A : Masalah teratasi

posisiyang nyaman
memungkinkan pasien P : Intervensi
untuk menurunkan dihentikan
spasme otot,
menurunkan penekanan
pada bagian tubuh
tertentu.

4. Penambah
pengetahuan pasien
tentang perawatan luka

Rangkasbitung
Perawat

.............................................
Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat
AKPER Yatna Yuana Lebak
Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat
AKPER Yatna Yuana Lebak