Akademi keperawatan Yatna Yuana Lebak Kode

Jl. Jendral Sudirman Km 2 Rangkasbitung

FORMAT RESUME HARIAN KEP GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Alinda Nurhidayati

NIM : 20101009

A. Data Pasien

Nama : An. A No RM : 00142352

Jenis Kelamin: Laki-laki Tgl Lahir: 02 April 2008 Umur : 15 Tahun

B. Primary Survey

Waktu Kedatangan Transportasi : Kondisi datang

09.10 Keluarga dan klien dating memakai An. M tampak pucat,
kendaraan pribadi (mobil). dengan kondisi lemas.
Tindakan Pre Hospital:
Tidak ada.

C. Triage.

Kesadaran Katagori Triage Klasifikasi Kasus :

Allert p2
Pasien sadar penuh dengan
tampak meringis. kuning. Non Trauma
Diagnosa Medis:
GEA

D. Keluhan Utama
Deman sudah 1 minggu naik turun

An. A datang ke IGD Sentosa dengan keluhan Karaktristik : nyeri ulu hati seprti di tusuk tusuk
demam sudah 1 minggu, demam naik turun
pasien mengeluh badan lemas, nyeri ulu hati
dengan skala 6 (0-10) nyeri seperti ditusuk Faktor Yang memperingan: saat klien minum obat
 tusuk, nyeri muncul saat banyak bergerak,
pasien mengatakan mual dan muntah 2x, Tindakan yg telah dilakukan sebelum ke RS:
nafsu makan menurun, pasien juga Berobat ke klinik terdekat di sekitar rumahnya
mengatakan kepalanya pusing Faktor pencetus: saat demam

Riwayat Penyakit dahulu: An. A mengatakan tidak memiliki penyakit dahulu.

Riwayat Alergi : An.A mengatakan tidak memiliki alergi

E. Tanda Vital:

Tensi: 120/80 HR: 89 RR:20 Suhu: 38.1

Lokasi: Dahi

Airway: Circulation :
Paten Irama jantung : Reguler
Obstruksi : Aklal : Dingin.
Tindakan :

Breating : Membran mukosa:

Pergerakan dada : simetris Crt : > 2 detik
Irama pernapasan : Reguler . Turgor kulit : Tampak kering dan pucat.
Suara napas Tambahan: Edema: Tidak ada
Tidak ada suara tambahan. Perdarahan : tidak ada.

Disabillity GCS : E 4 V 5 M6
Total : 15
Fraktur : - Kesimpulan :
LOkasi : - sadar penuh
Paralisis : -
Lokasi : -

F. Secondary Survey

Diagram Tubuh Pemerksaan Head To Toe

Warna kulit sawo matang, akral teraba hangat,
bentuk mata simetris, konjungtiva anemis, pupil
isokor, hidung simetris, tidak terdapat secret,
telinga simetris tidak terdapat serumen, bibir
berwarna pucat, bentuk dada simetris, frekuensi
napas regular, bunyi napas vesikuler, ada nyeri
 tekan di ulu hati, ekstremitas atas dan bawah
dapat bergerak dengan bebas. Tekanan darah :
120/80 mmHg, Nadi : 89x/menit spo2 : 97% Suhu
: 38.1ºC

G. Pemeriksaan Penunjang.

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

SEROLOGI
WIDAL
Salmonella paratyphi AH 1/80 Negatif
Salmonella paratyphi AO 1/160 Negatif
Salmonella paratyphi BH 1/80 Negatif
Salmonella paratyphi BO 1/80 Negatif
Salmonella paratyphi CH 1/80 Negatif
Salmonella paratyphi CO Negatif Negatif
Salmonella thyphoid H 1/80 Negatif
Salmonella thyphoid O Negatif Negatif
HEMATOLOGI
Hemoglobin 15.6 13.2 – 17.3 g/dl
Leoukosit 8.5 3.8 – 10.6 /u
Trombosit 263 150 – 450 Ribu/ul
Hemaktrokrit 47.0 40 - 52 %

H. Pemberian Terapi:

Nama obat Dosis/rute Indikasi Kontraindikasi Efek samping

Ivfd RL 500ml/ Sebagai pengganti Pasien yang mengalami Nyeri

8jam (iv) cairan ekstrasel pembengkakan pada dada,detak
yang hilang atau anggota tubuh akibat jantung
mengatasi adanya penumpukan abnormal,penur
dehidrasi isotonik cairan dalam jaringan unan tekanan
(edema) darah

ranitidine 50 mg (iv) Adalah obat yang Bila terdapat riwayat Sakit kepala,
 digunakan untuk porfiria akut dan pasien sembelit,diare
mengobati gejala dengan gangguan fungsi
atau penyakit yang ginjal memerlukan
berkaitan dengan penyesuaian dosis
produksi asam
lambung berlebih

Vometa 3x5 mg Mual & muntah akut Stimulasi gerakan saluran Sakit kepala
sirup (iv) serta dispepsia pencernaan mungkin Diare
fungsional. Pada Ruam kulit
berbahaya
anak diindikasikan Haus
untuk mual & Prolaktinoma (tumor Cemas
muntah yang hipofisis)
disebabkan
kemoterapi &
radioterapi untuk
kanker
Pct 500 mg untuk meredakan Paracetamol tidak dapat Perut bagian
(parecetam drip gejala demam dan digunakan pada pasien kanan atas terasa
nyeri pada berbagai sakit
ol) yang memiliki
penyakit seperti Urine berwarna
demam dengue, hipersensitivitas gelap
tifoid, dan infeksi terhadap paracetamol Tinja berwarna
saluran kemih. dan penyakit hepar aktif pucat atau keabu-
derajat berat. abuan
Hilang nafsu
makan
 G. Diagnosa, Hasil yang diharapkan. intervensi

Analisa Data

DATA ETIOLOGI DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ds Agen pencedera fisiologis Nyeri Akut

1. An. A mengatakan nyeri
ulu hati dengan skala 6(0-
10)
2. An.A mengatakan nyeri
seperti ditusuk tusuk
3. Nyeri dirasakan saat
beraktivitas
Do
1. Tampak meringis
kesakitan
2. skala nyeri 6(0-10)
Ds Proses infeksi Hipertermi
1. An. A mengatakan sudah
Demam sejak 1 minggu
2. An. A mengatakan
demamnya naik turun
Do
1. Feses cair
2. Suhu tubuh klien tampak
panas saat di periksa
Ds Faktor psikologis Deficit nutrisi
(keengganan untuk
1. An.A mengatakan badan
makan)
lemas
2. Nafsu makan menurun
3. Mual
4. Muntah 2x
 Do
1. Membrane mukosa pucat
2. Diare
Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

1. Nyeri Akut Berhubungan Dengan Agen Pecendera Fisiologis

2. Hipertermi Berhubungan Dengan proses infeksi infeksi
3. Deficit Nutrisi Berhubungan Dengan faktor psikologis ( keengganan untuk makan )
No Tujuan dan Kriteria Intervensi
DX

1 Setelah dilakukan asuhan keperawatan Observasi

selama 1x3 jam,dengan kriteria hasil :
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
1. Keluhan nyeri menurun (5) durasi, frekuensi, kualitas
2. Meringis menurun(3) intensitas nyeri
3. Frekuensi nadi membaik (5) 2. Identifikasi skala nyeri
4. Skla nyeri menurun 5 (0-10) 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
Terapeutik

4. Berikan Teknik non farmakologis

untuk mengurangi rasa nyeri
(rileksasi napas dalam)
Edukasi

5. Jelaskan penyebab, priode dan

pemicu nyeri
6. Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi

7. Kolaborasi pemberian ketorolac

2 Setelah dilakukan asuhan keperawatan
1x3jam dengan kriteria hasil :
1. Suhu tubuh membaik
2. pucat menurun
3. Tekanan darah membaik
30mg (iv)
Manajemen diare
Observasi:
1. Identifikasi penyebab hipertermi
2. Monitor Suhu tubuh Terapeutik
Terapeutik:
1. Sediakan Lingkungan yang dingin
2. Longgarkan atau lepaskan Pakaian
Edukasi:
3. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian paracetamol
3 Setelah dilakukan asuhan keperawatan Observasi
selama 1x3 jam,dengan kriteris hasil :
1. Identifikasi status nutrisi
1. Kekuatan otot pengunyah 2. Monitor asupan makanan
meningkat (5) Terapeutik
2. Frekuensi makan membaik (5)
3. Nafsu makan membaik (5) 3. Lakukan oral hygiene sebelum makan,
4. Membran mukosa membaik (5) jika perlu
Edukasi

4. Anjurkan posisi duduk, jika mampu

Kolaborasi

5. Kolaborasi pemberian

I. Implementasi dan Evaluasi

Hari/ Implementasi Evaluasi
Tanggal/
waktu

Senin 09 S
Januari 2023 Nyeri Akut Berhubungan Dengan Agen
Pecendera Fisiologis. Pasien mengatakan nyeri
12.00 berkurang menjadi skala 5 (0-
Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 10)
frekuensi, kualitas intensitas nyeri

Rs :
O
Pasien mengatakan nyeri ulu hati seperti di
Pasien sedikit rileks
tusuk tusuk dan nyeri dirasakan dengan
skala 6 (0-10)

Ro : tampak meringis A

Masalah belum teratasi

12.10
Mengidentifikasi skala nyeri

Rs : nyeri seperti ditusuk tusuk, skala 6 (0- P

10)
Intervensi dilanjutkan pasien
Ro : tampak meringis dipindahkan ke ruangan
12.15

Mengidentifikasi respon nyeri non verbal

Rs : -

Ro : Pasien tampak meringis

12.25

Memberikan Teknik non farmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri (rileksasi napas
dalam)

Rs :

pasien mengatakan nyeri berkurang setelah

melakukan napas dalam

12.30 Ro : tampak sedikit rileks

Memberikan obat ketorolac 30 mg

Rs : pasien mengatakan nyeri berkurang

skala 6 (0-10)

Ro : tidak rewel

09/01/ 2023 Hipertermi Berhubungan Dengan proses S : - pasien mengatakan

infeksi infeksi demam
sudah 1 minggu
12.40 1. melakukan ttv O:
TD : 120/80mmhg pasien tampak pucat
N: 89x/menit Observasi ttv
S : 38.1 TD : 110/80mmhg
RR : 20x/menit. N : 89x/menit
RR : 20x/menit
S: 36,7
2. Monitor suhu tubuh A:
12.45 Rs : pasien mengatakan demam Masalah teratasi Sebagian
sudah 1 minggu
Ro: pasien tampak pucat. P :
intervensi dilanjutkan
diruangan
3. Sediakan lingkungan yang dingin
Rs : pasien mengatakan nyaman
dengan cuaca lingkungan yang
dingin tidak panas
Ro : pasien tampak nyaman.

12.50 4. Anjurkan tirah baring

Rs : pasien mengatakan istirahat
dengan cara berbaring ditempat
12.55 tidur.
Ro : pasien tampak tidur
nyenyak.

09 /01/2023 Deficit Nutrisi Berhubungan Dengan faktor S

psikologis ( keengganan untuk makan )
Pasien mengatakan masih
Mengidentifikasi status nutrisi merasa mual
13.00
Rs : Pasien mengatakan sudah 2x mual
muntah O
Ro : tampak muntah Pasien tampak terus muntah
muntah

Memonitor asupan makanan

13.05
Rs : A

Pasien mengatakan tidak nafsu makan Masalah belum teratasi

karena setiap makan selalu di muntahkan

Ro : tampak menghabiskan ½ porsi P

Intervensi dilanjutkan pasien

13.20 Memberikan Ondan Ranitidine 2x50 mg dipindahkan ke ruangan

Tangerang 15 Januari 2023

Mahasiswa

Alinda Nurhidayati