FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK

_____________________________________________________________________

Disusun Oleh :
NAMA : …………….........................
NIM : ………………………………..

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
MALANG
FORMAT PENGKAJIAN
TAHUN 2018
 A. PENGKAJIAN

A1. PENGUMPULAN DATA

I. BIODATA

IDENTITAS ANAK IDENTITAS BAPAK

Nama : An.F Nama : Tn.R
No. Register : 1726XXX Umur : 30th
Umur (bln, hr) : 7th Jenis kelamin : Laki-Laki
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Jl. Alpukat No.31 SBY
Alamat : Jl. Alpukat No.31 SBY Pendidikan : S1
Suku bangsa : Indonesia Pekerjaan : Pegawai negeri sipil
Tanggal lahir/Umur : 24 Juli 2011 Suku bangsa : Indonesia
Tgl MRS : 28 September 2018 No. Tlp/HP : 085236xxxxxx
Tanggal pengkajian : 28 September 2018
Diagnosa medis : Leukima IDENTITAS IBU
Urutan anak : Satu
Nama : Ny. L
Umur : 27th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Alpukat No.31 SBY
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku bangsa : Indonesia
No. Tlp/HP : 085468xxxxxx

II. KELUHAN UTAMA/ALASAN KUNJUNGAN

III. RIWAYAT KESEHATAN
Px mengeluh lemas sejak 2 minggu yan lalu

A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Saat Px mengalami lemas dan demam px dibawa ke RS Suka Sari dan menjalani rawat inap,
dengan diagnosa meis leukimia, dengan hasil pemeriksaan TD: 100/65 mmHg, S:380C, BB:15kg
(sebelum sakit 25kg), hasil labolaturium Hb: 12,5 g/dl. Px datang ke rumah sakit untuk
melakukan kemoterap ke-3.

B. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

1) Penyakit-penyakit waktu kecil : Leukimia
2) Pernah dirawat di rumah sakit : Pernah
3) Obat-obatan : Kemoterapi, PCT, Novalgin
4) Tindakan (misalnya : operasi) : tidak pernah
5) Allergi : tidak pernah
6) Kecelakaan : tidak pernah
7) Imunisasi : BCT, BC, Campak, Polio
 C. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
a. Prenatal : Tidak ada masalah pada masa prenatal, melakukan perawatan hamil sejak
3 bulan.
b. Intranatal : Tidak ada masalah pada masa Intranatal

c. Post natal : Tidak ada masalah pada masa Postnatal

IV. Riwayat Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit menurun dalam keluarga.

V. Riwayat Sosial
a. Yang mengasuh : Ibu Px
b. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik
c. Hubungan dengan teman sebaya : Baik
d. Pembawaan secara umum :
e. Lingkungan rumah : Lingkungan rumah baik untuk perkembangan Px

VI. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

A. Keadaan Umum
Postur:
Kesadaran: Compos mentis
B. Kepala dan rambut
Kebersihan : kepala dan rambut px tampak bersih
Bentuk kepala : simetris
Keadaan rambut : rambut nampak bersih tidak ada kelainan
Keadaan kulit kepala : caput succedanum, cefalohematom: normal tidak ada masalah
keperawatan
Fontanela anterior : lunak/menonjol/tegas/cekung/datar: tegas
Sutura sagitalis : tepat/terpisah/menjauh: tepat
Distribusi rambut : merata/tidak merata: merata
C. Mata
Kebersihan : bersih
Pandangan : baik, tidak ada masalah keperawatan
Sclera : baik, tidak ada masalah keperawatan
Conjungtiva : Anemis
Pupil : Baik, tidak ada masalah keperawatan
Gerakan bola mata : Baik, tidak ada masalah keperawatan
 Sekret: Tidak ada sekret berlebih
D. Hidung
Pernafasan Cuping hidung : Tidak ada
Struktur : Simetris
Kelainan lain : polip/perdarahan/peradangan: Tidak ada masalah keperawatan
Sekresi: Tidak ada
E. Telinga
Kebersihan : Bersih
Sekresi : Tidak ada
Struktur : Simetris
Fistulaaurikel: Noemal
Membran timpani: Normal
F. Mulut dan Tengorokan
Jamur (stomatitis, moniliasis): Tidak ada
Kelaianan bibir dan rongga mulut (gnato/labio/palato skizis): Tidak ada
Problem menelan : Tidak ada masalah
G. Leher
Venajugularis : Normal
Arteri karotis : Normal
Pembesaran tiroid dan limfe : Tidak ada pembesaran
Torticoliis: Normal
H. Dada/Thorak (jantung dan Paru)
Bentuk dada: Simetris
Pergerakan kedua dinding dada: Nornal
Tarikan dinding dada ke atas/bawah: Normal
Suara pernafasan: Terdapat Weezing
Frekwensi nafas: 32x/ menit
Abnormalitas suara nafas:
Suara jantung: Normal DJ 1 dan DJ 2
I. Ekstremitas atas
Tonus otot:
CRT: Baik, Kembali dalam 2 detik
Trauma, deformitas: Tidak ada
Kelainan struktur: Tidak ada
J. Perut
Bentuk perut: Normal
Bising usus: 10x/ menit
 Ascites: Tidak ada
Massa: Tidak ada
Turgor kulit: kembali lebih dari 2 detik
Vena: Normal
Hepar: Baik
Lien:
Distensi:
K. Punggung
Spina bifida: Tidak ada
Deformitas: Tidak ada
Kelainan struktur: Tidak ada
L. Kelamin dan anus
Keadaan kelamin luar (kebersihan, lesi, kelainan) : Tidak ada kelainan
Anus : Tidak ada kelainan / normal
Kelainan: Tidak ada
M. Ekstremitas bawah
Tonus otot: Normal
Trauma, deformitas: Tidak ada
Kelainan struktur: Tidak ada masalah keperawatan
N. Integumen
Warna kulit: ada bercak-bercak memar
Kelembaban: Normal
Lesi: Tidak ada
Warna kuku : Pucat
Kelainan:

VII. PENGUKURAN ANTROPOMETRI

Berat badan: 25kg
Panjang/Tinggi badan: 110cm
Lingkar kepala: 35cm
Lingkar dada: 41cm
Lingkar lengan Atas:
Kesimpulan Status gizi: Baik, kurus, Sangat kurus, Gemuk, Sangat gemuk (lingkari salah
satu)

VIII. RIWAYAT IMUNISASI

 Sebutkan imunisasi yang sudah diberikan beserta umur saat diimunisasi: (BCG, Polio 1,
DPT 1 [umur 2 bulan]), (HB 1, Polio II, DPT II [3 bulan]), (HB II, Polio III, DPT III [4 bulan]),
(HB III, Polio IV, Campak [9 bulan]), (DT [6 Tahun])

IX. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

A. OKSIGEN
Kebutuhan oksigen:
Dosis oksigen: 4ml
Cara pemberian: Nassal kanul
B. CAIRAN:
Kebutuhan cairan dalam 24 jam: 1000ml/hari
Jenis cairan yang diberikan: RL
Cara/rute pemberian: IV
Balance cairan dalam 24 jam:
Intake: 1200ml
Output : 750ml
IWL:
Kesimpulan:
C. Nutrisi:
Kebutuhan kalori: 1850 kkal/hari
Bentuk/jenis nutrisi yang diberikan: Proein, karbohidrat, sayur, buah-buahan, vitamin
dan mineral.
Cara pemberian: Oral
Frekwensi pemberian: Sedikit tapi sering
Alergi/Pantangan: Daging berlemak, seafood, ikan asin, kopi, jeroan, sawi putih, tauge,
cabai, durian, duku, anggur, nanas,nangka dan kelengkeng
Nafsu makan:
D. ELIMINASI URINE
Volume urine:
Warna: Terdapat darah pada urine
Frekwensi:
Cara BAK (spontan/kateter): spontan
Kelaianan pemenuhan BAK: Tidak terdapat kelainan

E. ELIMINASI ALVI
Volume feses:
Warna feses: Hitam
 Konsistensi: Cair
Frekwensi:
Darah, lendir dalam feses:
F. TIDUR
Jumlah jam tidur dalam 24 jam:
Kualitas tidur (sering terbangun, rewel, tidak bisa tidur):
G. PSIKOSOSIAL
Hubungan orangtua dengan anak: Berlangsung dengan baik
Yang mengasuh: Ibu kandung

X. TANDA-TANDA VITAL
a. Tekanan Darah : 100/65 mmHg
b. Denyut Nadi : 84x/menit
c. Pernafasan : 32x/menit
d. Suhu Tubuh : 380

XI. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (KPSP/Denver)

Interpretasi perkembangan :
KPSP
 Sesuai

Meragukan
Penyimpangan
(Lampirkan KPSP)

Denver
 Normal
Suspect
Untestable
(Lampirkan formulir Denver)
XII. DATA PENUNJANG
A. Radiologi
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

B. Laboratorium
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

28 September 2018  Darah lengkap 12,5 g/dl

 Albumin 3 g/dl
C. Pemeriksaan lainnya
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Terapi Kompres basah
28 September 2018 PCT 3,25 mg
Novalgin 250 mg k/p

Diet Diet TKTP

28 September 2018 Susu 3x200 cc/hari

Mengetahui, ...............................,.......................................
Pembimbing klinik
Mahasiswa

(.......................................................) (............................................................)
NIM.
A2. ANALISIS DATA

HARI/TGL : ...............................................................................................

NO KEMUNGKINAN
DATA MASALAH
PENYEBAB
1. DS: Keluarga px mengatakan px Lambung
mengeluh nyeri pada perut sebelh
kiri bagian atas
Peradangan pada mukosa
Nyeri kronis lambung
DO:
- Ekspresi wajah nyeri
- Fokus pada diri sendiri Erosi dinding Lambung
- Nyeri tekan akibat pembesaran
- Lien shuffer dengan skala II
Nyeri perut

2. DS: Keluarga px mengatakan selama Hematopolesis terlambat

2 minggu px tampak pucat lesu dan
demam
Leukosit menurun
Hipertermi
DO: TTV
RR:32x/menit Daya tahan tubuh /
N: 84x/menit imunitas menurun
TD: 100/65 mmHg
S: 380C
Resiko infeksi

Demam

3. DS: Keluarga px mengatakan px

tidak nafsu makan Ketidakseimbangan Nutrisi Usus

DO: BB px menurun ( dibawah Peradangan pada dinding

rentang BB ideal [22kg] BB px saat usus
ini 15kg [sebelum sakit 25kg])

Penyumbatan usus parsial

menahun

Pnyerahan nutrisi
terganggu

Gangguan Nutrisi
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA & TANDA

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGAN
1. 28 September
2018  Nyeri kronis b.d Infiltrasi Tumor (00133)
 Hipertermi b.d Dihidrasi (00007)
 Ketidakseimbangan Nutrisi b.d Asupan diet
kurang (00002)
C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA NAMA & TANDA

NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL TANGAN
1. Nyeri kronis b.d Infiltrasi Setelah dilakukan 1. Manajeme Nyeri (1400) 1. Menciptakan rasa
Tumor (00133) tindakan keperawatan 2. Gali pengetahuab percaya antara pasien-
selama 1x24 jam px kepercayaan px mengenai perawat
diharapkan: nyeri 2. Mengetahui sampai
1. Melaporkan nyeri 3. Pasikan perawatan analgesik mana kepercayaan
yang sudah reda bagi px dilakukan dengan pasien mengenai nyeri
2. Wajah rileks pemantauan yang ketat 3. Menurukan rasa nyeri
3. Skala nyeri 2 4. Fakta-fakta yang dapat px
4. Px tenang menurunkan atau 4. Menghindari fakor yang
5. Px bisa istirahat memperberat nyeri memperberat nyeri
5. Pilih dan implementasikan 5. Memfasilitasi
tindakan yang beragam penurunan nyeri sesuai
6. Monitor kepuasan px terhadap dengan kebutuhan
manajemen nyeri dalam 6. Mengevaluasi
interval yang spesifik manajemen nyeri

2. Hipertermi b.d Dihidrasi Setelah dilakukan 1. Perawatan demam (3740) 1. Menciptakan rasa
(00007) tindakan keperawatan 2. Pantau suhu dan TTV lainnya percaya antara pasien-
selama 1x24 jam px 3. Dorong konsumsi cairan perawat
diharapkan: 4. Lembabkan bibir dan mukosa 2. Mengetahui
1. Px dapat berkeringat yang kering perkembangan TTV px
saat panas 5. Perespan obat (2390) 3. Membantu menurunkan
2. RR:16 -19x/menit Konsultasikan dengan dokter / suhu tubuh
3. T: 36,5-37,50C petugas farmasi obat sesuai 4. Memberi rasa nyaman
4. Akral normal kbutuhan pada px
5. Leukosit 9000- 5. Menurunkan suhu
1200/mm3 tubuh
 DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA NAMA & TANDA
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL TANGAN PERAWAT
3. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1. Manajemen Nutrisi (1109) 1. Menciptakan rasa
Nutrisi b.d Asupan diet tindakan keperawatan 2. Indentifikasi adanya alergi percaya antara pasien-
kurang (00002) selama 1x24 jam px atau intoleransi makanan yang perawat
diharapkan: dimiliki px 2. Menghindari dampak
1. Asupan gizi 3. Tentukan jumlah kalori dan alergi
adekuat jenis nutrisi yang dibutuhkan 3. Memperbaiki gizi
2. Asupan makanan px 4. Menghindari
baik 4. Atur diet yang diperlukan penyimpanan gisi yang
3. Asupan caran 5. Tawarkan makanan ringat tidak seimbang
terpenuhi yang padat gizi 5. Menambah nafsu
makan
D. IMPLEMENTASI RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA & TANDA

NO TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
TANGAN
1. 28-09-2018 Diagnosa 1
14.00 1. Menanyakan seberapa jauh pengetahuan px terhadap nyeri
14.15 2. Memberikan pemantauan ketat dalam pmberian obat asamefenat
3. Mengkaji faktor-faktor yang dapat menurunkan atau memperberat nyeri
15.00 4. Mengimplementasika tindakan yang berbeda untuk memfasilitasi oenurunan
nyeri
15.45 5. Mengevaluasi kepuasan px dalam manajemen nyeri

Diagnosa 2
18.00 1. Mengobservasi TTV
2. Memberikan konsumsi cairan NaCl 0.9% dengan kecepatan 20tpm
18.30 3. Melembabkan bibir atau mukosa hidung
08.00 4. Berkolaborasi dengan tim kesehatan pemberian obat parasetamol 150mg 3x
sehari

Diagnosa 3
08.20 1. Mengidentifikasi atau mentoleransi makanan yang dimiliki px
2. Menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
08.45 3. Menyediakan makanan berprotein tinggi, menyarankan menggunakan bumbu
dan rempah sebagai alternatif untuk garam, kalori, menambah/mengurangi
vitamin, mineral, atau suplemen
09.00 4. Menawarkan makanan yang ringan dan padat gizi
E. EVALUASI

DIAGNOSA TANGGAL
NO
KEPERAWATAN 1 2 3
1. Nyeri kronis b.d Infiltrasi
Tumor
S: Ibu px mengatakan nyeri sudah S: Ibu px mengatakan suhu tubuh sudah S: Ibu px mengatakan nafsu makan
berangsur mereda. Px tidak lagi terlalu mereda, kulit sudah terasa lebih dingin. membaik, berat badan sepertinya naik.
mengeluh nyeri pada perut kiri bagian atas. .
Skala nyeri 4

2. Hipertermi b.d Dehidrasi

O : Ekspresi px tidak menunjukkan adanya O : Suhu tubuh 370, RR: 24x/menit, bibir dan O : BB 20kg,makanan selalu habis, tubuh
rasa nyeri. Nyeri tekan (-). Px terlihat lebih mukosa hidung lembab, leukosit 11.000/mm3, terlihat lebih kuat, kulit nampak sehat,
ceria, sudah bisa beraktivitas ringan, px akral normal rambut berkilau, lebih ceria dari
nampak lebih tenang, px dapat beristirahat sebelumnya, BAB teratur (sehari 1x)

3. Ketidakseimbangan Nutrisi
b.d Asupan diet kurang
A : masalah teratasi sebagian A : masalah teratasi A : masalah teratasi sebagian

P : Hentikan intervensi P : Hentikan intervensi P : Hentikan intervensi

 DIAGNOSA TANGGAL
NO
KEPERAWATAN 1 2 3

..............................,.......................................

Mengetahui,
Pembimbing Klinik Mahasiswa

(.......................................................) (............................................................)
NIM.