39

FORMAT PENGKAJIAN

A. PENGKAJIAN

A1. PENGUMPULAN DATA

I. BIODATA

IDENTITAS ANAK IDENTITAS BAPAK

Nama : An. Z Nama : Tn. X
No. Register : 00301020 Umur : 30 tahun
Umur (bln, hr) : 3 Tahun Jenis kelamin : Laki-laki
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Jl. Sumberporong –
Lawang, Malang
Alamat : Jl. Sumberporong – Pendidikan : SMA
Lawang, Malang
Suku bangsa : Jawa - Indonesia Pekerjaan : Supir
Tanggal lahir/Umur : 27 Oktober 2017 Suku bangsa : Jawa - Indonesia
Tgl MRS : 30 Oktober 2020 No. Tlp/HP
Tanggal pengkajian : 31 Oktober 2020 : 08135425800
Diagnosa medis : Hepatitis IDENTITAS IBU :
Urutan anak :2
Nama : Ny. Y
Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Sumberporong,
Lawang-Malang
Pendidikan : D3 Administrasi
Pekerjaan : IRT
Suku bangsa : Jawa - Indonesia
No. Tlp/HP : 08245636780

II. KELUHAN UTAMA/ALASAN KUNJUNGAN

Ibu pasien mengatakan anak demam mulai 3 hari, disertai muntah , sakit perut sebelah kanan,
sclera, kulit dan bibir kekuningan, dan anak tidak mau makan.
III. RIWAYAT KESEHATAN
A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Ibu pasien mengatakan anak demam sudah 3 hari yang lalu, anoreksia, mual muntah mulai 3
hari yang lalu frekuensi 3-4 kali sehari, demam dengan suhu badan 37,6, seclera kulit/mukosa
ikterik, dan perut sebelah kanan atas terasa nyeri jika ditekan.
 40

B. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

1) Penyakit-penyakit waktu kecil : Demam
2) Pernah dirawat di rumah sakit : Tidak pernah
3) Obat-obatan : Paracetamol
4) Tindakan (misalnya : operasi) : Tidak pernah
5) Allergi : Tidak ada
6) Kecelakaan : Tidak pernah
7) Imunisasi : Lengkap

C. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

a. Prenatal
Ibu mengatakan selama kehamilan pemeriksaan kehamilannya 3 kali, keluhan
selama hamil ngidam, kadang-kadang demam dan lemas, mengalami kenaikan berata
badan 3kg selama kehamilan dan imunisasi 2 kali.
b. Intranatal
Ibu mengatakan selama proses persalinan spontan/ normal tidak ada komplikasi
ataupun setelah persalinan.
c. Post natal
Ibu pasien mengatakan setelah lahir kondisi anak baik, penyakit yang pernah dialami
demam.

IV. Riwayat Keluar.ga

Ibu pasien mengatakan jika tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti yang
diderita pasien, penyakit ini pertama muncul saat pasien sering muntah, kekuningan
pada kulit yang dialami pasien dalam waktu kurang lebih satu minggu.
V. Riwayat Sosial
a. Yang mengasuh : Ibu dan neneknya
b. Hubungan dengan anggota keluarga : sangat erat dengan semua anggota keluarga
c. Hubungan dengan teman sebaya : Baik sering bermain bersama
d. Pembawaan secara umum : Baik anak aktif
e. Lingkungan rumah : Lingkungan rumah bersih dan dekat dengan jalan raya.

VI. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

 41

A. Keadaan Umum
Postur : Normal
Kesadaran : Composmentis
B. Kepala dan rambut
Kebersihan : Kepala bersih tidak ada benjolan
Bentuk kepala : Simetris
Keadaan rambut : Kusut dan berminyak karena pasien tidak mandi hanya seka
Keadaan kulit kepala : caput succedanum, cefalohematom
Fontanela anterior : lunak/menonjol/tegas/cekung/datar : Datar
Sutura sagitalis : tepat/terpisah/menjauh : Tepat
Distribusi rambut : merata/tidak merata : Merata
C. Mata
Kebersihan : Bersih
Pandangan : Normal
Sclera : Ikterik
Conjungtiva : Anemis
Pupil : Reaksi cahaya (+), bila diberi cahaya mengecil dan melebar jika gelap
Gerakan bola mata : Normal
Sekresi : Normal
D. Hidung
Pernafasan Cuping hidung : Normal
Struktur : Simetris terdapat 2 lubang hidung
Kelainan lain : polip/perdarahan/peradangan : Tidak ada
Sekresi : Normal
E. Telinga
Kebersihan : bersih tidak ada kotoran
Sekresi : Normal
Struktur : Bentuk telinga kanan dan kiri simetris
Fistulaaurikel : Tidak ada
Membran timpani: Normal
F. Mulut dan Tengorokan
Jamur (stomatitis, moniliasis) : Tidak ada
Kelaianan bibir dan rongga mulut (gnato/labio/palato skizis) : mukosa bibir pucat dan
ikterik
 42

Problem menelan : Tidak ada

G. Leher
Venajugularis : Teraba jelas
Arteri karotis : Teraba jelas
Pembesaran tiroid dan limfe : Tiroid dan limfe normal tidak ada pembesaran,
Torticoliis : Tidak ada
H. Dada/Thorak (jantung dan Paru)
Bentuk dada : Simetris antara kana dan kiri
Pergerakan kedua dinding dada : Teratur
Tarikan dinding dada ke atas/bawah : Normal
Suara pernafasan : Vesikular
Frekwensi nafas : 22 x/menit
Abnormalitas suara nafas : Tidak ada
Suara jantung : Reguler (teratur)
I. Ekstremitas atas
Tonus otot : Lemah akibat tidak ada energi karena nafsu makan menurun dan muntah
CRT : 3 detik
Trauma, deformitas : Tidak ada
Kelainan struktur : Tidak ada
J. Perut
Bentuk perut : Buncit
Bising usus : normal
Ascites : Tidak ada
Massa : Tidak ada
Turgor kulit : Elastis
Vena : Teraba
Hepar : Teraba, dan terasa sakit jika disentih pas bagian hepar
Lien : Teraba
Distensi : Tidak ada
K. Punggung : Normal
Spina bifida : Tidak ada
Deformitas : Tidak ada
Kelainan struktur : Tidak ada
L. Kelamin dan anus
 43

Keadaan kelamin luar (kebersihan, lesi, kelainan) : Keadaan kelamin bersih, tidak ada lesi
Anus : Anus bersih tidak ada lesi
Kelainnan : Tidak ada
M. Ekstremitas bawah
Tonus otot : Lemah, akibat nafsu makan menurun dan muntah
Trauma, deformitas : Tidak ada
Kelainan struktur : Tidak ada
N. Integumen
Warna kulit : kekuningan
Kelembaban : cukup kering
Lesi : Tidak ada lesi
Warna kuku : Kekuningan
Kelainan : Tidak ada

VII. PENGUKURAN ANTROPOMETRI

Berat badan : 11 kg
Panjang/Tinggi badan : 87 cm
Lingkar kepala : 47 cm
Lingkar dada : 60 cm
Lingkar lengan Atas : 16 cm
Kesimpulan Status gizi: Baik, kurus, Sangat kurus, Gemuk, Sangat gemuk (lingkari salah
satu)

VIII. RIWAYAT IMUNISASI

Sebutkan imunisasi yang sudah diberikan beserta umur saat diimunisasi
1. BCG 0 bulan Demam
2. Hepatitis B 2 bulan Demam
3. DPT 2 bulan Demam
4. Polio 2- 4 bulan -
5. Campak 9 bulan Demam

IX. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

A. OKSIGEN
Kebutuhan oksigen : Tidak ada
Dosis oksigen : Tidak ada
Cara pemberian : Tidak ada
 44

B. CAIRAN:
Kebutuhan cairan dalam 24 jam : 1000 ml
Jenis cairan yang diberikan : Air putih dan susu
Cara/rute pemberian : Peroral melalui dot atau gelas
Balance cairan dalam 24 jam :
Intake : ±1300 ml/hari
Output : ±50 ml/hari
IWL : 6,8 cc
Kesimpulan :-
C. Nutrisi:
Kebutuhan kalori : 1400 kkal/hari
Bentuk/jenis nutrisi yang diberikan : Nasi dan lauk
Cara pemberian : Oral
Frekwensi pemberian : Tidak menentu
Alergi/Pantangan : daging berlemak, makanan panggang, makanan yang di gorng.
Nafsu makan : Menurun
D. ELIMINASI URINE
Volume urine : 600 ml
Warna : Kuning jernih
Frekwensi : 3-4 kali sehari
Cara BAK (spontan/kateter) : Spontan
Kelaianan pemenuhan BAK : Tidak ada
E. ELIMINASI ALVI
Volume feses : sedang
Warna feses : Kuning kecoklatan
Konsistensi : Lembek
Frekwensi : 1-2 kali sehari
Darah, lendir dalam feses: Tidak ada
F. TIDUR
Jumlah jam tidur dalam 24 jam : Tidak teratur
Kualitas tidur (sering terbangun, rewel, tidak bisa tidur) : Sering terbangun
G. PSIKOSOSIAL
Hubungan orangtua dengan anak : Sangat baik
Yang mengasuh : Ibu dan neneknya
 45

X. TANDA-TANDA VITAL
a. Tekanan Darah : 100/68 mmHg
b. Denyut Nadi : 80 x/menit
c. Pernafasan : 22 x/menit
d. Suhu Tubuh : 37,6 ºC

XI. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (KPSP/Denver)

Interpretasi perkembangan :
KPSP
Sesuai
Meragukan
Penyimpangan
(Lampirkan KPSP)

Denver
Normal
Suspect
Untestable
(Lampirkan formulir Denver)

XII. DATA PENUNJANG

A. Radiologi
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
 46

B. Laboratorium
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

C. Pemeriksaan lainnya
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
 47

Mengetahui, ...............................,......................................
Pembimbing klinik .

Mahasiswa

(.......................................................)
(............................................................)
NIM.
 48

A2. ANALISIS DATA

HARI/TGL : Sabtu, 31 Oktober 2020

KEMUNGKINAN
NO DATA MASALAH
PENYEBAB
1. DS : Difisit Nutrisi Faktor psikologis
Ibu pasien mengatakan anak deman keengganan untuk makan
sejak 3 hari yang lalu, nafsu makan
menurun

DO :
- S : 37,6 ºC
- Mukosa bibir pucat
- berat badan menurun
- porsi makan berkurang

2. DS : Nausea Peningkatan tekanan

-Pasien mual dan muntah intraabdominal

DO :
-Pasien pucat
- lemas

3.
DS : Gangguan rasa nyaman Kurang pengendalian
Ibu pasien mengatakan anaknya (istirahat tidur) situasional/lingkungan
susah tidur

DO :
-Wajah pasien tampak gelisah
- Tidur sering terbangun
 49

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

N NAMA & TANDA

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
O TANGAN
1. 31-10-2020 Defisit nutrisi b/d faktor psikologis keengganan
untuk makan d/d nafsu makan menurun dan
membran mukosa bibir pucat

Nausea b/d peningkatan tekanan intraabdominal d/d

2. 31-10-2020
perasaan ingin mual muntah dan pucat

Gangguan rasa nyaman b/d kurang pengendalian

3. 31-10-2020
situasional/lingkungan d/d keluhan tidak nyaman,
tampak gelisah dan sulit tidur
 50

C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA NAMA & TANDA

NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL TANGAN
1. Defisit nutrisi b/d faktor Setelah dilakukan -
psikologis keengganan tindakan Keperawatan
selama 2 x 24 jam
untuk makan d/d nafsu
diharapkan defisit nutrisi
makan menurun dan terpenuhi. Dengan
membran mukosa bibir kriteria hasil :
pucat - Frekuensi makan
membaik (5)
- Nafsu makan (5)
- Membran mukosa
membai k(5)

2.
Nausea b/d
Setelah dilakukan
peningkatan tekanan tindakan Keperawatan
intraabdominal d/d selama 2 x 24 jam
perasaan ingin mual diharapkan nausea
berkurang. Dengan
muntah dan pucat kriteria hasil :

- Keluhan mual
menurun (5)
- Perasaan ingin
muntah (5)
- Pucat membaik
(5)
 51

3. Gangguan rasa
nyaman b/d kurang Setelah dilakukan
pengendalian tindakan Keperawatan
situasional/lingkungan selama 2 x 24 jam
d/d keluhan tidak
diharapkan gangguan
nyaman, tampak gelisah
dan sulit tidur rasa nyaman menurun.
Dengan kriteria hasil :

- Keluhan tidak
nyaman
menurun(5)
- Gelisah menurun
(5)
- Keluhan sulit
tidur (5)
- Pola tidur
membaik (5)
 52

D. IMPLEMENTASI RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA & TANDA

NO TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
TANGAN

E. EVALUASI
DIAGNOSA
NO
KEPERAWATAN
S: .....................................................................
..
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
O:
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
A:
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
TANGGAL
S:
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
O:
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
A:
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
53
S: ....................................................................
...
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
O:
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
A:
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................

P:
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
Mengetahui,
Pembimbing Klinik
(.......................................................)
P:
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
..............................,.......................................
54
P:
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
Mahasiswa
(............................................................)
NIM.