LAPORAN PENDAHULUAN SISTEM INTEGUMEN

Untuk Memenuhi Tugas Matakuliah

Keperawatan Jiwa
Yang dibina oleh Bapak Abdul Hanan, A.Per. Pen. S Kep. Ns.M Kes

Oleh
Sonia Nabila
(P17220194050)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
D-III KEPERAWATAN LAWANG
Februari 2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

TEMPAT DIRAWAT : Rs. Fatima Banyuwangi TANGGAL DIRAWAT : 25 Februari 2021

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Nn. N(L / P) Tanggal Pengkajian : 25 Februari 2021
Umur : 20 Tahun RM No. : 0037219
Alamat : Banyuwangi Pekerjaan : Mahasiswa
Suku bangsa : Jawa/Indonesia Agama : Islam
Pendidikan : SMK Informan : Keluarga klien

II. ALASAN MASUK

Keluhan utama (gejala/perubahan perilaku yang menyebabkan klien dirawat)
Keluarga klien mengatakan bahwa anaknya berubah saat memasuki SMP hingga sekarang
menjadi sangat sensitiv dan mudah sekali terpancing emosi, cenderung tidak mudah merasa
nyaman di suatu lingkungan baru, keadaan itulah yang membuat klien harus berpindah
sekolah 2 kali. Keluarga klien mengatakan sejak keluarganya tidak baik-baik saja, klien
mulai mencemaskan keadaan keluarga untuk kedepannya dan terbayang-bayang jika suatu
saat keluarganya berpisah di sisi lain klien sangat membenci ayahnya yang dirasa tidak
bertanggung jawab.

III. STRESSOR PRESIPITASI (Masalah/kejadian yang dialami klien saat ini sehingga klien
dirawat)
1. Masalah Biologis
 Penyakit fisik sekarang (alergi, trauma, infeksi, keganasan, degenerative, genetik,
bawaan, pertumbuhan, dll)
✔ Tidak ada

Jelaskan:
 Penyalahgunaan/ketergantungan zat
✔ Ya
obat-obatan
Jelaskan:
 Terpapar racun/polutan
✔ ya, jelaskan ________________________________________
 Masalah seksual (aktifitas, fungsi, gangguan, perilaku)
✔ ya jelaskan _________________________________________
 Gangguan tidur
Jelaskan : merasakan kecemasan terhadap keluarga
 Gangguan makan/nutrisi
✔ Jelaskan :
_________________________________________

Masalah Keperawatan____
1
 2. Masalah Psikologis
 Abuse/Penganiayaan
Tidak✔ada ada Jelaskan ___________________________________

Pelaku Korban Saksi

Aniaya fisik
Aniaya seksual
Aniaya
emosional
Tindakan
criminal
 Neglect/penelantaran
Tidak✔ada ada Jelaskan _______________________________
 Bullying/perundungan
Tidak✔ada ada Jelaskan :
 Kejadian traumatis
Tidak✔ada ada Jelaskan _______________________________

Masalah Keperawatan

3. Masalah Sosiobudaya
 Masalah Pendidikan:
Tidak ✔ Ada, jelaskan : seringnya berpindah sekolah sehingga pendidikan nya tidak
ada terlolerir
 Masalah Penghasilan/ekonomi
✔ Ada, jelaskan _________________________________________________

 Masalah Pekerjaan :
✔ Ada, jelaskan _________________________________________________

 Konflik Budaya :
✔ Ada, jelaskan _________________________________________________

 Konflik Keyakinan/agama :
✔ Ada, jelaskan _________________________________________________

 Kegagalan dalam kegiatan politik :

✔ Ada, jelaskan _________________________________________________

 Masalah dengan keluarga

Ada, jelaskan : hubungan yang tidak harmonis diantara keluarga

 Masalah dengan masyarakat

✔ Ada, jelaskan _________________________________________________

2
 Masalah Keperawatan

IV. FAKTOR PREDISPOSISI (Riwayat masalah/kondisi masa lalu yang pernah dialami klien)
1. Riwayat biologis
 Riwayat penyakit fisik yang lalu
Saat masih SMP klien tidak mudah merasa nyaman di suatu lingkungan baru,
keadaan itulah yang membuat klien harus berpindah sekolah 2 kali.
 Riwayat selama di kandungan dan kelahiran (khusus untuk klien anak atau terkait )
Tidak terkaji
 Riwayat pertumbuhan dan perkembangan (khusus untuk klien anak atau terkait )
Klien menjadi sangat sensitiv dan mudah sekali terpancing emosi
 Riwayat imunisasi (khusus untuk klien anak)
lengkap tidak lengkap, Jelaskan :
____________________________________
 Riwayat paparan racun,/polutan
✔ Ya, Jelaskan_________________________________________

 Riwayat status gizi masa lalu

✔ baik cukup Kurang
Jelaskan :
___________________________________________________________________
 Riwayat gangguan hormonal
Tidak✔ada ada sebutkan _______________________________
 Riwayat gangguan seksual (aktifitas, fungsi, gangguan, perilaku)
Jelaskan : tidak terkaji
 Riwayat penggunaan/penyalahgunaan zat
✔ Ya

obat-obatan
Jelaskan :
 Riwayat reproduksi (kehamilan, persalinan, jumlah anak) (untuk klien ibu)
Jelaskan : tidak terkaji
 Kebiasaan/Gaya hidup
Jelaskan : tidak terkaji
Masalah Keperawatan

2. Faktor Psikologis
 Riwayat gangguan jiwa yang lalu
Tidak ada ada
Jelasakan (Waktu/lama, gejala, & penanganannya)
Saat masih SMP klien tidak mudah merasa nyaman di suatu lingkungan baru, keadaan
itulah yang membuat klien harus berpindah sekolah 2 kali. Klien merasa susah berkonsentrasi,
perasaan tertekan, tidak berdaya dan stress psikososial.

 Kesan kepribadian
3
  extrovert ✔ introvert Gangguan kepribadian

Jelaskan :
 Pertahanan psikologi : Kebiasaan koping yang digunakan
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Penyalahgunaan zat
Menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih
Negosiasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif ✔ Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya …………………….. Lainnya ………………………………..
Jelaskan :
_________________________________________________________________________
 Riwayat kejadian/masalah masa lalu yang tidak menyenangkan (bencana, kekerasan,
pelecehan, dll)
Jelaskan : tidak terkaji
Masalah Keperawatan :

3. Faktor Sosiobudaya-spiritual
 Riwayat masalah Pendidikan
✔ Ada, jelaskan _________________________________________________
 Riwayat masalah penghasilan/ekonomi
✔ Ada, jelaskan _________________________________________________
 Riwayat masalah pekerjaan
✔ Ada, jelaskan _________________________________________________
 Riwayat konflik dengan nilai budaya
✔ Ada, jelaskan _________________________________________________
 Riwayat konflik nilai dengan keyakinan/agama yang dianut
✔ Ada, jelaskan _________________________________________________
 Riwayat keikutsertaan dan masalah dalam kegiatan politik
✔ Ada, jelaskan _________________________________________________
 Karakteristik hubungan sosial
Dengan Keluarga : tidak berjalan baik
Dengan Masyarakat : tidak terkaji
 Peran sosial :
Di Keluarga : emosional
Di Masyarakat : tidak terkaji
 Adakah anggota keluarga yang lain mengalami masalah/gangguan jiwa
Jelaskan : tidak terkaji

V. STATUS PSIKOSOSIAL (untuk klien dengan masalah psikososial)

1. Konsep diri (pandangan klien terhadap dirinya)
a. Citra tubuh : bingung, gelisah, khawatir
b. Identitas : individu/seseorang
c. Peran : sebagai anak
4
 d. Ideal diri : tidak terkaji
e. Harga diri : tidak terkaji
Masalah Keperawatan : kecemasan

2. Kecemasan (tanda dan gejala)

a. Fisiologis : gemetar, berkeringat, detak jantung meningkat
b. Perilaku : merenung, emosional
c. Afektif : mudah terganggu, gelisah
d. Kognitif : bingung, gelisah, susah konsntrasi, khawatir
Masalah Keperawatan : (cemas ringan, sedang, berat, panik)
Cemas sedang
3. Respon Kehilangan (tahap dan respon kehilangan)
Denial
Anger
Bergaining
Depresi
Acceptance
Jelaskan :
____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________
4. Harapan/semangat klien terhadap kesembuhan/masalah
Penuh harapan
Perasaan putusasa
Perasan tidakberdaya
Jelaskan :
____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________
5. Distress spiritual :
Kebingunan terhadap suatu keyakinan yang dianut
Sering mempertanyakan makna kehidupan, kematian, dan penderitaan
Mempertanyakan kebenaran suatu keyakinan
Tampak keputusasaan menjalankan keyakinan
Tidak melakukan ritual keagamaan yang biasa dilakukan
Perasaan ambivalen (ragu) terhadap keyakinannya
Merasakan perasaan kekosongan nilai spiritual
Mengekspresikan perhatian, marah, dendam, ketakutan, penderitaan terhadap
kematian
Meminta bantuan spiritual adanya gangguan dalam keyakinan
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________
6. Respon pasca trauma :
Sering teringat pada peristiwa traumatis
Kecenderungan untuk mengelak bercerita terhadap peristiwa traumatis
Pemikiran dan perasaan negative pada diri atau orang lain

5
 Perubahan perilaku dan emosi
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________

VI. STATUS MENTAL (untuk klien dengan gangguan jiwa)

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan :
_____________________________________________________________________
2. Kesadaran kwalitatif
Tidak berubah Berubah
Meninggi Berkabut
Menurun Disosiasi
Jelaskan :
_____________________________________________________________________
3. Disorientasi :
Waktu Tempat Orang
Jelaskan :
_____________________________________________________________________
4. Proses Pikir
 Arus Pikir
Koheren relevan asosiasi longgar
Inkoheren irelevansi Perseverasi
Flight of ideas Blocking Logorea
Tangensial Sirkumstansialit Bicara cepat
y
Neologisme Bicara lambat Assosiasi bunyi
Main kata-kata afasi

Jelaskan :
______________________________________________________________________
 Isi Pikir
Wajar ekstasi Fantasi
Ide aneh pesimisme Pikiran magis
Bunuh diri Ideas of reference Rendah diri
alienasi Isolasi Fobia sebutkan :
……………
preokupasi Obsesif
Waham : sebutkan jenisnya
Agama Somatik/hipokond Kebesaran Curiga
rik
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol
piker
kejaran Dosa
Jelaskan :
______________________________________________________________________
6
  Bentuk Pikir
realistik nonrealistik Autistic
logik nonlogik
Jelaskan :
_____________________________________________________________________
7. Persepsi
Halusinasi ilusi
Macam Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Pembauan
Jelaskan :
_____________________________________________________________________
8. Afek dan Emosi
Afek
adequat datar labil
inadequat tumpul Ambivalensi

Emosi
Euforia Cemas Anhedonia
Sedih Marah Apatis
Alienasi

Jelaskan :
_____________________________________________________________________
9. Aktivitas Motorik/Psikomotor
Kelambatan :
Hipokinesa Sub stupor katatonik
Hipoaktivitas Flexibilitas serea
Katalepsi Katapleksi
Jelaskan :
_____________________________________________________________________
Peningkatan
Hiperkinesa Hiperaktivitas Gaduh Kompulsif
gelisah
Tik Grimase Tremor gagap
stereotipi mannarism Echolalia echopraxia
Rigid automatism Negativism Reaksi konversi

Jelaskan :
_____________________________________________________________________
10. Memori
Baik Gangguan daya ingat saat ini
Gangguan daya ingat jangka Gangguan daya ingat jangka panjang
pendek
Amnesia: 1. retrograde 2. anterograde 3. total
Paramnesia: 1. dejavu, 2. jamaisvu. 3. Konfabulasi 4. Fausse
reconaisance
7
 Hipermnesia
Jelaskan :
_____________________________________________________________________
11. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu berhitung
berkonsentrasi sederhana
Jelaskan :
_____________________________________________________________________
12. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan :
_____________________________________________________________________
13. Daya tilik diri /insight
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :
_____________________________________________________________________
14. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata kurang Defensif Curiga
Jelaskan :
_____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________

VII. PENGKAJIAN FISIK

1. Keadaan umum :
________________________________________________________________
2. Kesadaran neurologis
Compos mentis Apati/sedasi somnolensia
stupor subkoma koma
3. Tanda vital : TD : N : S : P : _______
________ _______ _________
4. Tinggi Badan/Berat TB : BB : Turun Naik
Bedan ________ ________
5. Keluhan fisik : Tidak ada ada
Jelaskan :
_____________________________________________________________________
6. Pemeriksaan fisik :
 Kepala
_____________________________________________________________________
 Leher________________________________________________________________
_______
 Thorax_______________________________________________________________
_______

8
  Abdomen_____________________________________________________________
_______
 Genetalia_____________________________________________________________
_______
 Integumen____________________________________________________________
_______
 Ektremitas
__________________________________________________________________
 Fungsi neurologis
_____________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________

VIII. AKTIFITAS SEHARI-HARI

1. Makan
Frekwensi
______________jenis___________________Kesukaan_________________________
mandiri Bantuan minimal Bantuan Bantuan total
Sebagian
2. BAB / BAK
Frekwensi_______________keluhan ________________________________________________
Mandiri Bantuan minimal Bantuan Bantuan total
Sebagian
3. Personal Hygiene
Frekwensi__________________________kualitas
______________________________________
Mandiri Bantuan minimal Bantuan Bantuan total
Sebagian
4. Berpakaian / berhias
Frekwensi ganti _______________kualitas ____________________________________________
Mandiri Bantuan minimal Bantuan Bantuan total
Sebagian
5. Istirahat dan tidur
Lama Tidur_____________________________________________________
Aktivitas sebelum / sesudah tidur
________________________________________________
Kualitas tidur
Baik Tidak baik
6. Pemberian obat
Mandiri Bantuan minimal Bantuan Bantuan total
Sebagian

7. Pemeliharaan Kesehatan
9
 ada Tidak
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung
8. Aktivitas di dalam rumah
Bisa Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
9. Aktivitas di luar rumah
Bisa Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain ___________________
Jelaskan :
_____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________

IX. PENILAIAN TERHADAP STRESSOR/MASALAH

Penilaian klien terhadap masalah yang sedang dihadapi
Tantangan Ancaman Bahaya
Jelaskan :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
____________________________________________________________

X. SUMBER KOPING
1. Kemampuan personal
 Problem solving skill
baik kurang
 Status Kesehatan
baik cukup kurang
 Sosial skill
baik cukup kurang
 Intelegensia
Geni/superio Rata-rata perbatasan Reterdasi Mental
r
 Pengetahuan tentang
Gangguan jiwa baik cukup kurang
Faktor presipitasi baik cukup kurang
Faktor predisposisi baik cukup kurang
Sistem pendukung baik cukup kurang
Koping baik cukup kurang
Obat-obatan baik cukup kurang
Lainnya : baik cukup kurang
………………
 Pandangan hidup yang dimiliki
10
 realistis Tidak realistis
Jelaskan :
__________________________________________________________________
2. Dukungan sosial
 Dukungan dari keluarga/kelompok/masyarakat

__________________________________________________________________________
 Jaringan sosial (perkumpulan, organisasi, asuransi)

_________________________________________________________________________
3. Aset material
 Kecukupan penghasilan untuk kebutuhan
kurang cukup lebih
 kekayaan yang dimiliki
Tidak cukup cukup
 Pelayanan kesehatan :
terjangkau Tidak terjangkau Tidak ada
4. Keyakinan
 Keyakinan dan nilai
_____________________________________________________________
 Motivasi_______________________________________________________________
_______
 Orientasi kesehatan
____________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________

XI. MEKANISME KOPING/CARA PENYELESAIAN MASALAH

Menggunakan defense mekanisme, sebutkan
_________________________________
Lari dari stessor
Mengabaikan masalah
Mencari Informasi
Mengidentifikasi faktor-faktor yang berkontribusi terhadap permasalahan
Membandingkan kemampuan diri dengan orang lain
Problem sloving

Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medis
__________________________________________________________________
Terapi
__________________________________________________________________________
Pemeriksaan Lab:

11
 Darah
_________________________________________________________________________
__
urine
_________________________________________________________________________
__
faces
_________________________________________________________________________
___
Pemeriksaan diagnostik / penunjang lainnya
__________________________________________________________________________
______

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

___________________________________________________________________________
_______
___________________________________________________________________________
_______
___________________________________________________________________________
_______
___________________________________________________________________________
_______
___________________________________________________________________________
_______

12
XIV. ANALISA DATA

N DATA MASALAH
O

13
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(berdasarkan prioritas)

Ruang :
Nama Pasien :
No. Register :

No. TANGGAL TANGGAL TANDA

DX MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN TERATAS TANGA
I N

14
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA KLIEN :
NO. REG :

NO DIAGNOSA TUJUAN
TGL DX KEPERAWATAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL TT
STANDART

15
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : ____________ Ruangan : ________________ RM No. : ________________

NO
Dx Tanggal IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
& jam

16