PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

MASALAH PSIKOSOSIAL

INFORMASI UMUM
Inisial klien : Ny. I
Usia : 51 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Sunda
Bahasa dominan : Sunda
Status perkawinan : Menikah
Alamat :-
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian : 11 November 2022
Ruang rawat :
Nomor rekam medik :
Diagnose medis :
Riwayat alergi :
Diet :

KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan anggota tubuh sebelah kanan mengalami struk yang kedua kalinya, bisa
digerakan sedikit demi sedikit, tetapi tidak bias memegang sesuatu yang berat seperti memegang
gelas, makan dengan tangan kiri, tidak bias menulis, pandangan mata menjadi terbayang-bayang.

PENAMPILAN UMUM DAN PERILAKU MOTOR

Fisik
Berat badan :
Tinggi badan :
Tanda-tanda vital TD : P: N: T:
Riwayat pengobatan fisik
Klien mengatalkan pernah mengalami struk selama 7 tahun kebelakang, pernah sembuh
namun saat obat habis pasien tidak melakukan control.
Hasil pemeriksaan laboratorium/visum/dll
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :

Tingkat Asietas
Sedang,
Masalah Keperawatan :

KELUARGA
Genogram

51

Penjelasan : Klien merupakan anak 7 dari 10 bersaudara, didalam keluarga kakek dari ayah
klien mengalami hal yang sama dengan klien yaitu struk.
Tipe keluarga :
Pengambilan keputusan :
Hubungan klien dengan kepala keluarga :
Kebiasaan yang dilakukan bersama keluarga
___________________________________________________________________________
Kegiatan yang dilakukan keluarga dalam masyarakat
___________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :

RIWAYAT SOSIAL
Pola sosial
Teman/ orang terdekat
________________________________________________________________________

Peran serta dalam kelompok

________________________________________________________________________
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
________________________________________________________________________
Obat-obatan yang dikonsumsi
Adakah obat herbal/ obat lain yang dikonsumsi diluar resep
________________________________________________________________________
Apakah klien menggunakan obat-obatan dan alcohol untuk mengatasi masalah
________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
STATUS MENTAL DAN EMOSI
Penampilan
1. Cacat fisik
Ada, jelaskan :
Tindakan, jelaskan :
2. Kontak mata
Ada, jelaskan :
Tindakan, jelaskan :
3. Pakaian
Tidak rapi, jelaskan :
 Penggunaan tidak sesuai :
4. Perawatan diri
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

Tingkah laku
Masalah Keperawatan :

Pola komunikasi
Masalah Keperawatan :

Mood dan afek

Masalah Keperawatan :

Proses piker
Masalah Keperawatan :

Persepsi
Masalah Keperawatan :

Kognitif
1. Orientasi realita
Waktu :
Tempat :
Orang :
Situasi :
2. Memori

3. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Masalah Keperawatan

IDE-IDE BUNUH DIRI

Ide-ide merusak diri sendiri/orang lain
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

Masalah Keperawatan :
KULTURAN DAN SPIRITUAL
Agama yang dianut
1. Bagaimana kebutuhan klien terhadapt spiritual dan pelaksanaannya ?
2. Apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan kegiatan spiritualnya setelah
mengalami kekerasan atau penganiayaa ?
3. Apakah pengaruh spiritual terhadap koping individu ?
Budaya yang diikuti
Apakah ada budaya klien yang mempengaruhi terjadinya masalah
________________________________________________________________________
Tingkat perkembangan saat ini
________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :