Nama Mahasiswa :

Nim :

Ruangan Rawat :

I. Identitas Klien
Inisial :
Umur :
Tgl Pengkajian :
Informan :

II. Alasan Masuk

Pengumpulan Data
 Kalasifikasi Data

Data Subjektif Data Objektif

Pohon Masalah

Daftar Masalah Keperawatan

Analisa Data

Data Focus Etiologi Masalah Keperawatan

Diagnosa Keperawatan (Prioritas)

1.
Rencana Keperawatan / Intervensi

Dx Keperawatan Noc Nic