MODUL

TATALAKSANA
Asma
 Modul

Tatalaksana

Asma

Program Studi Spesialis-1

Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
2022
 Modul
Tatalaksana Asma

I. Waktu
Mengembangkan kompetensi Waktu
Sesi Tutorial 2 x 60 menit
Diskusi kelompok 4 x 60 menit
Sesi praktik dengan fasilitasi pembimbing 3 x 120 menit
Sesi praktik mandiri 4 x 120 menit
Pre-test & Post-test 2 x 30 menit
Pencapaian kompetensi 1 minggu

II. Tujuan Pembelajaran

A. Tujuan Umum
Modul ini menguraikan tentang proses dan asuhan yang diberikan pada kasus asma
stabil dan eksaserbasi. Disini dijelaskan tentang anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang dan penatalaksanaan asma stabil dan eksaserbasi.

B. Tujuan Khusus
Pada akhir pembelajaran modul diharapkan peserta didik mampu mengenali gangguan
fungsi, melakukan pemeriksaan, menetapkan diagnosis dan prognosis serta melakukan
penatalaksanaan pasien dengan asma stabil dan eksaserbasi.

III. Kompetensi
A. Kompetensi Kognitif
1. Memahami definisi, penyebab, patogenesis dan risiko asma stabil dan eksaserbasi
2. Memahami gambaran klinis asma stabil dan eksaserbasi
3. Memahami berbagai teknik pemeriksaan yang berkaitan dengan asma stabil dan
eksaserbasi
4. Memahami diagnosis asma stabil dan eksaserbasi
5. Memahami tatalaksana terapi asma stabil dan eksaserbasi

1
 6. Memahami indikasi dan kontraindikasi tindakan dan terapi asma stabil dan
eksaserbasi
7. Memahami risiko, komplikasi yang dapat terjadi akibat tindakan diagnostik dan
terapi

B. Kompetensi Keterampilan
1. Mampu mengenali gejala dan tanda
2. Mampu melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik
3. Mampu merencanakan dan melaksanakan pemeriksaan penunjang
4. Mampu menginterpretasi hasil pemeriksaan penunjang
5. Mampu membuat keputusan klinik dan memberikan tindakan yang tepat

IV. Metode dan Strategi Pembelajaran

A. Metode
1. Kuliah Interaktif
2. Curah pendapat dan diskusi
3. Bed side teaching
4. Pendampingan (Coaching)

B. Strategi
Tujuan 1. Mampu mengenali gejala dan tanda
(metode 1,2,3,4)
Tujuan 2. Mampu melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik
(metode 1,2,3,4)
Tujuan 3. Mampu merencanakan dan melaksanakan pemeriksaan penunjang
(metode 1,2,3,4)
Tujuan 4. Mampu menginterpretasi hasil pemeriksaan penunjang
(metode 1,2,3,4)
Tujuan 5. Mampu membuat keputusan klinik dan memberikan tindakan yang tepat
(metode 1,2,3,4)

2
V. Persiapan Sesi
Bahan dan peralatan yang diperlukan :
1. Materi modul penanganan asma stabil dan eksaserbasi
2. Materi Presentasi : Power point
3. Model
4. Contoh kasus
5. Daftar tilik kompetensi
6. Audiovisual

VI. Referensi Buku Wajib

Buku wajib yang perlu dibaca :
Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, 4th Edition

VII. Gambaran Umum

Memberikan penjelasan dan upaya yang akan dilakukan selama modul atau praktik
yang dilakukan terkait dengan modul ini sehingga tujuan pembelajaran dapat dicapai
dalam waktu yang telah dialokasikan dan kompetensi yang diperoleh adalah sesuai
dengan yang diinginkan.

VIII. Contoh Kasus

Tn. A, 32 tahun, datang ke IGD dengan sesak napas berbunyi mengi, sesak napas dan
batuk terutama malam hari, serangan sesak 5x/minggu, riwayat sesak napas sejak SD.

IX. Rangkuman Kasus

A. Bahan Diskusi
o Gangguan apa yang diderita oleh Tn. A. ?
o Pemeriksaan apa yang harus dilakukan pada Tn. A. ?
o Terapi apa yang dapat diberikan pada Tn. A. ?

B. Penuntun Diskusi Kasus

o Proses inflamasi
o Gangguan napas dan aktivitas

3
X. Evaluasi
Kognitif
• Pre-test dan Post-test, dalam bentuk lisan, essay dan / atau MCQ
• Self Assessment dan Peer Assisted Evaluation
• Curah Pendapat dan Diskusi

Contoh Soal
Kuesioner awal modul
1. Asma eksaserbasi termasuk kegawatdaruratan.
2. Atopi adalah faktor risiko asma eksaserbasi.
3. Asma eksaserbasi hanya ditemukan pada pasien yang memiliki faktor keturunan.
4. Prognosis asma eksaserbasi umumnya jelek.
5. Pengobatan asma eksaserbasi bersifat suportif.

Kuesioner tengah modul

1. Pemeriksaan gas darah merupakan instrumen pemeriksaan utama untuk membuat
diagnosis.
2. Asma eksaserbasi bersifat akut.
3. Edema mukosa saluran napas merupakan penyebab asma eksaserbasi.
4. Inhalasi agonis β2 merupakan terapi suportif yang utama dalam pengobatan asma.
5. Merokok merupakan penyebab langsung asma eksaserbasi.

Psikomotor
• Self Assessment dan Peer Assisted Learning
• Peer Assisted Evaluation (berbasis nilai 0, 1 dan 2)
• Penilaian Kompetensi (berbasis nilai memuaskan, perlu perbaikan dan tidak
memuaskan)
• Kesempatan untuk Perbaikan (Task-based Medical Education)

Kognitif dan Psikomotor

• OSCE

4
XI. Instrumen Penilaian
Instrumen pengukuran kompetensi kognitif & psikomotor
1. Observasi selama proses pembelajaran
2. Log book
3. Hasil penilaian peragaan keterampilan
4. Pre-test modul
5. Post-test modul
6. Penilaian Kinerja Pengetahuan dan Keterampilan (ujian akhir semester)
7. Ujian akhir profesi

XII. Penuntun Belajar

Skor
Penuntun Belajar
0 1 2 3
1. Melakukan penyapaan, memberikan informasi dan edukasi
pada pasien
2. Melakukan anamnesis :
a. Keluhan utama
b. Keluhan tambahan
c. Riwayat penyakit sekarang
d. Faktor risiko
e. Riwayat penyakit dahulu
f. Riwayat penyakit keluarga
g. Riwayat psikososial
h. Riwayat pekerjaan dan kebiasaan
3. Melakukan pemeriksaan fisik status generalis
a. Keadaan umum
b. Tanda vital
4. Melakukan pemeriksaan fisik status lokalis secara sistematis
a. Inspeksi
b. Palpasi
c. Perkusi
d. Auskultasi
5. Melakukan pemeriksaan penunjang
6. Menetapkan diagnosis kerja
7. Menetapkan diagnosis banding
8. Menetapkan rencana penatalaksanaan
9. Menentukan prognosis
10. Melakukan evaluasi hasil tindakan (terapi)

5
 11. Mengenali masalah dan penyulit serta melakukan antisipasi
pencegahan
12. Mengenasi masalah dan penyulit yang ada dan melakukan
penanganan sesuai kemampuan serta fasilitas yang tersedia
dan/atau melakukan rujukan apabila diperlukan
Jumlah Skor
Keterangan :
0 : Tidak diamati (TD)
1 : Dikerjakan semua tapi tidak benar, atau tidak berurutan, atau tidak dikerjakan
2 : Dikerjakan, dengan bantuan
3 : Dikerjakan semua dengan lengkap dan benar

Maksimal Skor : 36
Skor akhir : Jumlah skor

Lampiran
1. Form Pemeriksaan
2. Modul Pemeriksaan Faal Paru
3. Modul Pemeriksaan Bidang Paru Lain

XIII. Daftar Tilik

Kompetensi
Daftar Tilik
Ya Tidak
1. Penyapaan, informasi dan edukasi pada pasien
2. Melakukan anamnesis yang terarah
3. Melakukan pemeriksaan fisik status generalis
4. Melakukan pemeriksaan fisik status lokalis
5. Melakukan pemeriksaan penunjang
6. Menetapkan diagnosis kerja
7. Menetapkan diagnosis banding
8. Menetapkan rencana penatalaksanaan
9. Menentukan prognosis
10. Menjelaskan hasil penanganan yang diharapkan
11. Mengenali masalah dan penyulit yang mungkin
terjadi dan melakukan antisipasi pencegahan
12. Mengenali masalah dan penyulit yang ada dan/atau
melakukan rujukan apabila diperlukan

6
 Keterangan :
TD : Tidak diamati
Centang pada kolom yang relevan
Hasil : semua kolom harus tercentang kompeten, bila tidak Peserta didik harus
mengulang

XIV. Materi Baku

DEFINISI ASMA
Asma adalah penyakit heterogen, biasanya ditandai dengan inflamasi saluran napas
(SN) kronik. Didapatkan riwayat gejala respirasi antara lain mengi (wheeze), sesak napas,
dada terasa berat dan batuk yang bervariasi (baik mengenai waktu maupun intensitas),
disertai hambatan aliran udara ekspirasi yang bervariasi. Hambatan aliran udara
dikemudian hari kemungkinan dapat menjadi persisten1.

DESKRIPSI ASMA
Asma adalah penyakit respirasi kronik yang umum, diderita 1-18% populasi di
berbagai negara. Asma ditandai oleh gejala mengi, sesak napas, rasa berat di dada
dan/atau batuk, disertai hambatan aliran udara yang bervariasi. Gejala dan gangguan
aliran udara memiliki karakteristik bervariasi terhadap waktu dan intensitas. Variasi
tersebut sering kali dipicu oleh berbagai faktor antara lain olah raga, pajanan allergen atau
iritan, perubahan cuaca, infeksi virus1.

Gejala dan hambatan aliran udara mungkin bisa hilang sendiri atau respons terhadap
pengobatan dan mungkin tidak timbul dalam hitungan minggu atau bulan. Di sisi lain,
pasien dapat mengalami kejadian (episode) flare up atau eklsaserbasi atau mungkin
mengalami kondisi yang mengancam jiwa dan menimbulkan beban bagi pasien dan
masyarakat. Asma dapat juga disertai hiperresponsif saluran napas terhadap rangsangan
langsung atau tidak langsung dan dengan inflamasi saluran napas yang kronik.
Penampilan tersebut biasanya menetap, walaupun tidak ada gejala atau uji faal paru
normal, tapi mungkin dapat normal dengan pengobatan.

DIAGNOSIS
Penampilan di bawah ini khas untuk asma dan bila dijumpai, memperbesar
kemungkinan bahwa pasien tersebut benar mengidap asma2:
• Lebih dari satu gejala (mengi, sesak napas, batuk, berat di dada), terutama pada
dewasa
7
• Gejala sering kali lebih buruk pada malam hari atau dini hari
• Gejala bervariasi terhadap waktu dan intensitas
• Sesak yang di induksi olah raga
• Gejala sering timbul atau lebih parah saat infeksi virus

Riwayat keluhan dan keluarga

Dimulai gejala respirasi pada masa kanak-kanak, riwayat alergi rinitis atau ekzem,
atau riwayat keluarga yang mengidap asma atau alergi, gejala respirasi tersebut
kemungkinan besar disebabkan oleh asma. Mengi mungkin tidak dijumpai selama
eksaserbasi berat, akibat hambatan aliran udara yang sangat berat (disebut silent chest),
tapi pada beberapa penampilan, tanda fisik gagal napas biasanya muncul. Mengi dapat
juga dijumpai pada PPOK, infeksi paru, trakeomalasia, atau tersedak benda asing. Ronki
dan mengi inspirasi bukan gambaran khas asma. Pemeriksaan pada hidung dapat dijumpai
tanda rinitis alergi atau polip.

Faal paru
Asma ditandai dengan hambatan aliran udara yang bervariasi. Pada pasien yang
sama, dapat dijumpai faal paru yang normal sampai obstruksi berat. Asma yang tidak
terkontrol berhubungan dengan variasi yang lebih besar dibandingkan yang terkontrol3.
Pemeriksaan uji faal paru harus dilakukan oleh operator yang sudah terlatih yang dapat
merawat alat dengan baik dan melakukan kalibrasi teratur. Volume ekspirasi paksa detik
pertama (FEV1) yang diperoleh dari spirometri lebih bernilai daripada arus puncak
ekspirasi (APE). Uji APE harus menggunakan alat yang sama pada pasien yang sama,
perbedaan alat dapat sampai 20%4.

Penurunan FEV1 dapat ditemukan pada penyakit paru yang lain atau pemeriksaan
spiromter yang tidak sempurna, tapi penurunan rasio FEV1/ FVC menunjukkan hambatan
aliran udara. Pada berbagai studi populasi rasio FEV1/FVC normal bila > 0,75 sampai
0,8. Nilai yang lebih rendah menunjukkan terjadi hambatan aliran udara5.

Di praktek klinik, sekali dideteksi kelainan obstruksi, variasi hambatan aliran udara
didasarkan pada FEV1 atau APE. Variabilitas merujuk pada perbaikan dan/atau
perburukan gejala dan nilai faal paru. Variabilitas yang terlalu besar dapat dijumpai dalam
sehari (variabilitas diurnal), dari hari ke hari, dari kunjungan ke kunjungan, atau musiman,
atau dari uji riversibilitas. Riversibilitas umumnya merujuk pada perbaikan FEV1 atau
8
 APE yang cepat, diukur dalam hitungan menit setelah inhalasi bronkodilator kerja cepat,
misal, salbutamol 200-400 mcg, atau perbaikan yang lebih menetap dalam hitungan hari
dan minggu setelah pemberian pengobatan pengontrol yang efektif, misal, ICS6.

Pada pasien dengan gejala respirasi yang khas, dibuktikan dengan variabilitas yang
besar pada uji faal paru. Ekspirasi merupakan komponen penting menegakkan diagnosis
asma. Beberapa contoh uji faal paru yang spesifik :
• Peningkatan faal paru setelah pemberian bronkodilator atau setelah uji pemberian
obat pengontrol
• Penurunan faal paru setelah olah raga atau selama tes provokasi bronkial
• Variasi faal paru di luar rentang normal ketika diulangi waktu kunjungan yang
terpisah atau monitoring di rumah setelah paling sedikit 1-2 minggu

Penurunan faal paru pada waktu infeksi respirasi sering dijumpai pada asma,
walaupun tidak harus terjadi pada asma, bisa juga terjadi pada penyakit paru yang lain,
missal, PPOK atau orang sehat.

DIAGNOSIS BANDING1

Diagnosis alternatif asma sebagai berikut:

• Disfungsi pita suara
• Hiperventilasi
• PPOK
• Bronkiektasis
• Gagal jantung
• Batuk akibat obat
• Penyakit parenkim paru
• Emboli paru
• Obstruksi SN sentral
•

ASMA KONTROL1

Asma kontrol terdiri dari 2 domain yaitu kontrol gejala dan risiko kemudian hari
terhadap kejadian yang tidak diinginkan. Faal paru bagian yang penting untuk penilaian
risiko kemudian hari, harus dimulai saat pengobatan dan setelah 3-6 bulan pengobatan
dan selanjutnya secara periodik.

9
 Tabel 3.1. Penilaian kontrol asma1

Kontrol Gejala Level Kontrol Gejala

Dalam 4 Minggu Terakhir Terkontrol Terkontrol Tidak
Penuh Parsial Terkontrol
1 Gejala > 2 Ya/Tidak
kali/ minggu
2 Terbangun Ya/Tidak tak 1-2
3-4
malam satupun kriteria
hari kriteria
3 Pelega > 2 Ya/Tidak
kali/ minggu
4 Keterbatasan Ya/Tidak
aktivitas

FAKTOR RISIKO1,7

Faktor risiko yang berpotensi terjadi eksaserbasi:

• Asma yang tidak terkontrol
• Penggunaan short acting β2 agonist (SABA) yang berlebihan
(angka kematian meningkat jika >1X200 dosis atau satu kanister/bulan)
• Penggunaan ICS yang tidak memadai : tidak mendapat ICS, kepatuhan yang
kurang, teknik penggunaan inhaler yang tidak tepat
• Rendahnya FEV1, terutama jika < 60% prediksi
• Masalah fisiologis atau sosio-ekonomi
• Pajanan: asap rokok, allergen, polusi
• Ko-morbiditas: obesitas, rhinosinusitis, alergi makanan
• Eosinofilia sputum atau darah
• Kehamilan
Pasien yang memiliki satu atau lebih faktor risiko meningkatkan risiko eksaserbasi
walaupun gejala terkontrol dengan baik.
10
 Penilaian keparahan asma

Keparahan asma dinilai retrospektif berdasarkan level pengobatan yang dibutuhkan

untuk mengontrol gejala dan eksaserbasi8,9. Penilaian dilakukan setelah pasien mendapat
terapi pengontrol selama beberapa bulan, bila terkontrol baik, di lakukan step down untuk
menentukan pengobatan yang efektif dengan dosis paling rendah. Keparahan asma tidak
statis tapi dapat berubah sepanjang waktu bulan atau tahun. Penilaian keparahan asma
selama dapat terapi pengontrol reguler selama beberapa bulan:
• Ringan: terkontrol dengan baik, terapi step 1 dan 2, contoh, pelega dan pengontrol
dosis rendah
• Sedang: terkontrol dengan baik step 3, contoh, ICS/LABA dosis rendah
• Berat: memerlukan pengobatan step 4 dan 5, misal, dosis tinggi untuk mencegah asma
menjadi tidak terkontrol atau tetap tidak terkontrol walaupun dengan dosis tersebut.
Thoracic Society mendefinisikan asma berat pada pasien dengan asma refrakter atau
terapi ko-morbid tidak lengkap10.

PENGOBATAN ASMA

Prinsip umum managemen asma

Tujuan pengobatan asma :
• Kontrol gejala : untuk mencapai kontrol gejala dan mempertahankan aktivitas
normal
• Mengurangi risiko : meminimalkan risiko eksaserbasi, keterbatasan aliran udara
yang menetap dan efek samping pengobatan di kemudian hari
Hubungan pasien – pelayan kesehatan1
Pencapaian tujuan pengobatan memerlukan hubungan yang baik antara pasien dan
tenaga kesehatan setempat.
• Tanyakan kepada pasien tentang tujuan pengobatan asmanya
• Strategi komunikasi yang baik amat diperlukan
• Pertimbangkan sistem pelayanan kesehatan, ketersediaan obat, budaya, obat pilihan
pasien dan literasi kesehatan
• Mantapkan hubungan dokter-pasien
Strategi kunci untuk memasilitasi komunikasi yang baik 1
Perbaiki ketrampilan komunikasi:
• Bersahabat
• Persilakan pasien mengekspresikan tujuan, keyakinan dan perhatiannya

11
 • Empati
• Berikan semangat dan pujian
• Berikan informasi yang tepat (personal)
• Umpan balik dan pengkajian ulang
Keuntungan meliputi:
• Peningkatan kepuasan pasien
• Outcomes kesehatan yang lebih baik

Mengurangi dampak kurangnya literasi kesehatan

Literasi kesehatan berdampak pada outcome kesehatan, termasuk asma. Literasi
Kesehatan berarti lebih dari kemampuan membaca, didefinisikan sebagai “tingkat
individu memiliki kemampuan mendapatkan, memroses dan memahami informasi
kesehatan untuk mengambil keputusan yang tepat"11.

Strategi mengurangi dampak kurangnya literasi kesehatan11:

• Prioritas informasi (paling penting sampai kurang penting)

• Bicara pelan, hindari istilah medis, sederhanakan konsep
• Pakai anekdot, gambar, tabel dan grafik
• Pakai metode ‘teach-back’– persilakan pasien mengulangi intruksi
• Persilakan orang ke-dua mengulangi pesan utama
• Berikan perhatian pada komunikasi nonverbal
Pengelolaan Asma berbasis Kontrol
Pada pengelolaan asma berbasis kontrol, terapi farmakologi dan nonfarmakologi
diatur dalam suatu siklus yang kontinu yang meliputi penilaian, pengaturan dan pengajian
(review). Outcome asma menunjukkan perbaikan setelah diperkenalkannya control-based
guidelines12,13 atau alat praktis untuk mengimplementasi strategi pengelolaan asma
berbasis kontrol14,15.

Siklus pengelolaan asma berbasis kontrol1.

• Penilaian
• Pengaturan pengobatan (farmakologi dan nonfarmakologi)
• Pengajian ulang terhadap respons

12
 Gambar 3.1. Siklus managemen asma berbasis kontrol 1

Pemilihan obat terapi asma

Setiap tahapan terapi, tersedia opsi obat yang berbeda, meskipun efikasi tidak identik,
dapat dipakai sebagai alternatif kontrol asma.

Pilihan obat di tataran populasi.

Contoh formularium nasional, organisasi kesehatan, pedoman nasional

Pengobatan yang dipilih pada setiap step berdasar pada16 :

• Efikasi
• Efektivitas
• Keamanan (Safety)
• Ketersediaan dan beaya
pada tataran populasi
Berdasarkan pada data rerata
kelompok untuk gejala,
eksaserbasi dan faal paru
(dari RCTs, studi pragmatis
and data observasional)

Pilihan obat di tataran pasien

Keputusan untuk pasien sebagai individu

Pilihan pada tataran ini pertimbangkan setiap ciri pasien atau fenotip yang dapat
memrediksi perbedaan respons klinik yang penting dibanding pasien lain, juga
pertimbangkan kesukaan (pilihan) pasien dan isu praktis (beaya, kemampuan
menggunakan obat dan ketaatan).
Obat-Obat Asma

Sebagian besar obat-obat yang dipakai untuk asma memiliki rasio terapetik yang
baik. Pilihan farmakologi untuk jangka panjang dibagi dalam 3 kategori:
1. Obat pengontrol (controller medication)
2. Obat pelega (reliever medication)

13
 3. Terapi tambahan (add-on therapies) untuk pasien dengan asma berat
Pengobatan awal pengontrol (controller)

Untuk menghasilkan outcome terbaik, pengobatan pengontrol reguler setiap hari

dapat dimulai sedini mungkin setelah diagnosis ditegakkan, bukti yang mendukung
adalah:
• Pemberian dosis rendah ICS lebih dini, memberikan perbaikan faal paru yang lebih
besar daripada simtom yang sudah berlangsung selama 2-4 tahun17,18.
• Pasien yang tidak mengonsumsi ICS, dan mengalami eksaserbasi berat, mengalami
penurunan faal paru yang lebih besar dibandingkan yang mengonsumsi ICS19
• Pasien asma okupasi, menghindari pajanan sedini mungkin dan pengobatan awal
meningkatkan kemungkinan pemulihan20
Managementt Berjenjang (Stepwise) untuk dewasa, GINA 20211
Sesudah terapi asma dimulai, tahap selanjutnya mengikuti siklus managemen yaitu
penilaian, pengaturan dan pengajian. Dosis obat pengontrol diatur, dinaikan atau
diturunkan sesuai pendekatan stepwise untuk mencapai tingkat terkontrol, mengurangi
eksaserbasi, menghindari obstruksi menetap dan meminimalkan efek samping obat.
Apabila asma mencapai terkontrol, pertahankan selama 2-3 bulan, selanjutnya dapat
disteped down sampai terapi minimum yang masih efektif1. Bila simtom persisten
dan/atau eksaserbasi walaupun sudah 2-3 bulan mengonsumsi pengontrol, nilai dan
perbaiki problem umum berikut ini sebelum memutuskan untuk stepped up ;
• Teknik inhaler salah
• Ketidaktaatan
• Pajanan masih berlangsung
• Ko-morbid yang berkontribusi pada simtom dan kualitas hidup
• Kesalahan diagnosis

Jalur (track) Pengobatan Asma1

Jalur 1
Pendekatan pilihan utama : pelega as needed ICS-formoterol dosis rendah

Pendekatan pilihan utama yang direkomendasi GINA adalah pemberian pelega as needed
ICS-formoterol dosis rendah, karena penggunaan ICS-formoterol dosis rendah sebagai
pelega dapat menurunkan risiko eksaserbasi berat dibandingkan dengan regimen SABA
tunggal sebagai pelega dengan kontrol simtom yang sama.

14
• Melalui pendekatan ini, ketika pasien pada setiap tahap (step) pengobatan timbul gejala,
untuk meredakan gejala, diberikan ICS-formoterol dosis rendah dalam satu inhaler
• Pada tahap pengobatan 3-5, pasien juga mengonsumsi ICS-formoterol sebagai terapi
pengontrol harian, bersama-sama, pendekatan ini disebut terapi pemeliharaan
(maintenance) dan pelega (reliever) -MART.
Jalur 2
Pendekatan pilihan alternatif : pelega dengan SABA
Jalur ini adalah pendekatan alternatif bila jalur 1 tidak memungkinkan atau tidak dipilih
pasien, yang tidak pernah mengalami eksaserbasi selama terapi terakhir. Sebelum pemberian
regimen SABA pelega, pertimbangkan apakah pasien kemungkinan taat dengan terapi
pengontrol yang mengandung ICS, jika tidak, pasien akan menanggung risiko eksaserbasi
karena cenderung menggunakan SABA tunggal.

• Pada tahap 1, pasien menggunakan SABA dan dosis rendah ICS Bersama-sama ketika
timbul gejala, untuk meredakan gejala (dalam inhaler kombinasi atau ICS diberikan
setelah SABA)
• Pada tahap 2-5 SABA dipakai untuk pelega gejala dan pasien mendapatkan obat
pengontrol yang mengandung ICS secara regular setiap hari.
Selama pengobatan diberikan, dapat dilakukan step up atau step down dalam satu jalur,
menggunakan pelega yang sama pada setiap tahap, atau dapat diganti antar jalur, berdasarkan
kebutuhan dan pilihan pasien secara personal.
Sebelum dilakukan step up, periksa masalah yang umum, seperti, teknik inhaler yang tidak
benar, ketaatan rendah dan pajanan lingkungan dan pastikan bahwa gejala disebabkan oleh
asma.

15
 GINA 20211

Tabel 2. Terapi awal asama. Pilihan yang direkomendasi

PENGOBATAN
PENGOBATAN AWAL
PENGOBATAN AWAL AWAL PILIHAN
PILIHAN ALTERNATIF
ASMA UTAMA
(TRACK 2)
(TRACK 1)
Gejala asma jarang, contoh, ICS-formoterol ICS dosis rendah bersamaan
kurang dari 2 kali setiap dosis rendah as dengan SABA , dalam bentuk
bulan, dan tidak ada faktor needed kombinasi atau inhaler yang
risiko eksaserbasi terpisah
Gejala asma atau gejala ICS-formoterol ICS dosis rendah dan SABA as
yang membutuhkan pelega dosis rendah as needed. Pertimbangkan
2 kali atau lebih setiap needed kemungkinan taat dengan
bulan pengontrol (ICS) setiap hari

Gejala asma berat pada
sebagian besar hari, atau
bangun malam disebabkan
oleh asma sekali dalam satu
minggu atau lebih, terutama
bila ada faktor risiko
ICS-formoterol ICS dosis rendah dan SABA as
dosis rendah - needed, atau ICS dosis medium
MART dan SABA as needed.
Pertimbangkan kemungkinan
taat dengan pengontrol setiap
hari

Gejala asma awal yang
ditampilkan adalah asma
berat tidak terkontrol, atau
dengan eksaserbasi akut
ICS-formoterol ICS dosis tinggi atau dosis
dosis medium- medium ICS-LABA dan SABA
MART. as needed. Pertimbangkan
Kemungkinan kemungkinan taat dengan
dibutuhkan pengontrol setiap hari.
kortikosteroid oral Kemungkinan dibutuhkan
dalam waktu kortikosteroid oral dalam waktu

16
 pendek. pendek.

TAHAPAN PENGOBATAN ASMA

Rekomendasi terapi asma diperbaharui pada GINA 2021 1, yang ditunjukkan dengan
pilihan terapi dalam 2 jalur (track). Kunci perubahan antar jalur terletak pada tipe pelega
(ICS-formoterol dosis rendah). Jalur 1 menggunakan ICS-formoterol as needed sebagai
pelega. ICS-formoterol merupakan pendekatan pilihan utama berdasarkan bukti efikasi,
efektivitas dan keamanan, risiko yang lebih rendah terhadap eksaserbasi berat, dengan
kontrol gejala yang sama dibandingkan menggunakan obat pengontrol plus SABA as needed
di jalur 2.

TAHAP 1
Pilihan utama tahap 1
Pilihan utama tahap 1 adalah kombinasi ICS-formoterol dosis rendah, dikonsumsi
saat diperlukan (as needed) untuk meredakan gejala dan bila diperlukan sebelum olah raga.
Rekomendasi GINA tahap 1 adalah 1:
• Terapi awal asma pada pasien dengan gejala kurang dari 2 kali per bulan dan tidak ada
faktor risiko eksaserbasi, kelompok ini jarang diteliti
• Terapi step-down untuk pasien asma yang terkontrol baik pada terapi tahap 2
Pertimbangan penting GINA perihal penggunaan ICS-formoterol dosis rendah as needed
pada tahap 1 adalah :
• Pasien dengan interval gejala yang jarang kemungkinan dapat terjadi eksaserbasi berat
atau fatal
• Penurunan risiko eksaserbasi berat dengan ICS-formoterol dibandingkan SABA as
needed terbukti pada pasien yang mengonsumsi SABA 2 kali seminggu
• Pasien dengan gejala yang jarang, ketaatan dengan ICS harian sangat rendah, apabila
diberikan ICS harian plus SABA as needed, pasien cenderung mengonsumsi SABA saja

17
• Rekomendasi dahulu yang memberikan hanya SABA, berdasarkan asumsi bahwa
pemberian ICS pada asma ringan tidak bermanfaat
• Penggunaan SABA regular sebanyak 1 kali seminggu meningkatkan secara bermakna
bronkokonstriksi diinduksi latihan/olahraga (exercise-induced bronchoconstriction),
airway hyperresponsiveness, inflamasi saluran napas, dan menurunkan respons
bronkodilator
• Penggunaan lebih dari 3 kanister/tahun berhubungan dengan peningkatan risiko
eksaserbasi berat, di satu studi meningkatkan kematian
• Pertimbangan yang penting oleh GINA adalah untuk mencegah pasien ketergantungan
pada SABA dan merupakan prioritas untuk mengindari konflik pada edukasi asma.
Sebelum ini, pasien semula disarankan hanya SABA untuk meredakan gejala, tapi
kemudian, walaupun terapi tersebut efektif dari perspektif pasien, pasien diberitahu
bahwa untuk mengurangi penggunaan SABA, memerlukan penggunaan obat pengontrol
harian walaupun tidak ada gejala. Rekomendasi bahwa semua pasien harus
menggunakan pengontrol saat mulai terapi (termasuk asma ringan, pilihannya ICS-
formoterol as needed) menjadikan informasi yang konsisten tentang kebutuhan
meredakan gejala, mengurangi risiko, dan menghindari ketergantungan pada SABA
sebagai obat utama asma.

Penggunaan praktis ICS-Formoterol untuk asma ringan

• Dosis yang biasanya digunakan untuk budesonid-formoterol pada asma ringan adalah
inhalasi tunggal 200/6 mcg (delivered dose 160/4,5) digunakan ketika ada gejala, dosis
maksimum 1 hari adalah 72 mcg formoterol (54 mcg delivered dose)
• Kumur-kumur tidak diperlukan setelah penggunaan ICS-formoterol dosis rendah as
needed karena tidak meningkatkan risiko stomatitis
• ICS-formoterol selain budesonid-formoterol belum diteliti, tetapi beklometason-
formoterol dapat juga digunakan
• Penggunaan sebelum latihan/olahraga. Pasien asma ringan penggunaan ICS-formoterol
as needed untuk mencegah eksaserbasi dan kontrol simtom dapat dipakai sebelum
latihan, bila diperlukan, dan tidak perlu pemberian SABA untuk pra l atihan.

Pilihan alternatif tahap 1 (jalur 2)

18
 ICS dosis rendah dihirup ketika menggunakan SABA. Bukti keamanan dan efikasi
kurang mendukung dibandingkan ICS-formoterol, tapi dapat sebagai pilihan apabila ICS-
formoterol tidak tersedia atau tidak terjangkau.
ICS dosis rendah sebagai dosis harian regular disarankan oleh GINA sejak 2014
sebagai pertimbangan terapi tahap 1, untuk pasien dengan gejala kurang dari 2 kali sebulan,
untuk mengurangi eksaserbasi. Pertimbangan ini berdasarkan bukti tidak langsung beberapa
studi pada pengobatan tahap 2. Pasien dengan gejala kurang dari 2 kali/bulan sangat sulit
untuk menerima pemberian ICS meskipun disarankan, berakibat pasien menanggung risiko
akibat penggunaan SABA tunggal.

TAHAP 2
Pilihan utama terapi tahap 2
Pilihan utama terapi tahap 2 adalah ICS-formoterol dosis rendah, diberikan as needed
untuk meredakan gejala dan, bila diperlukan, sebelum latihan/olahraga.
Pertimbangan rekomendasi ICS-formoterol as needed sebagai berikut :
• Pencegahan eksaserbasi berat pada pasien dengan asma ringan atau gejala tidak
sering/jarang. Eksaserbasi dapat terjadi dengan pencetus yang tidak dapat diprediksi,
misal, infeksi virus, pajanan allergen, polusi atau stress.
• Pilihan pasien untuk meghindari kebutuhan pemberian ICS harian pada pasien asma
ringan , yang di praktek klinik sering pemberian ICS tidak ditaati
• FeNO secara bermakna menurun baik dengan budesonide-formoterol as needed dan ICS
pemeliharaaan (maintenance) dan tidak ada perbedaan bermakna efek pengobatan
dengan budesonide-formoterol as needed pada baseline eosinophil atau FeNO.
Pilihan alternatif terapi tahap 2
Pilihan alternatif tahap 2 adalah ICS dosis rendah harian plus SABA as needed (jalur
2). Pertimbangan utama adalah mengurangi risiko eksaserbasi. Walaupun demikian klinisi
harus memberikan perhatian karena di komunitas, ketaatan penggunaan maintenance ICS
masih rendah. Apabila pasien tidak taat dengan ICS maintenance, akibatnya berrisiko
menggunakan SABA tunggal.
Penggunaan SABA berlebihan, dibuktikan dengan penggunaan tiga atau lebih canister a+
200-dosis SABA setiap tahun, berhubungan dengan peningkatan risiko eksaserbasi, dan di
satu studi risiko kematian.

19
Terapi lain tahap 2
Penggunaan ICS dosis rendah kapanpun saat menggunakan SABA (inhaler kombinasi
atau terpisah), merupakan pilihan lain apabila ICS-formoterol as needed tidak tersedia dan
pasien tidak mungkin menggunakan ICS regular.
Leukotriene receptor antagonists (LTRA), kurang efektif dibandingkan ICS terutama
untuk eksaserbasi. Sebelum menggunakan montelukas, profesional kesehatan harus
mempertimbangkan manfaat dan risiko dan pasien diberitahu tentang risiko kejadian
neuropsikiatrik.

Tahap 3
Sebelum meningkat ke tahap 3, periksa problem umum seperti teknik penggunaan
inhaler yang tidak benar, ketaatan yang rendah, pajanan lingkungan dan pastikan gejala
karena asma.

Pilihan utama Tahap 3

Pilihan utama tahap 3 adalah terapi ICS-formoterol dosis rendah maintenance dan
reliever (jalur 1)
Pilihan utama tahap 3 adalah ICS-formoterol dosis rendah maintenance dan reliever
(MART). Pada regimen ini ICS-formoterol dosis rendah, budesonide-formoterol atau
beklometason-formoterol ke-duanya digunakan sebagai terapi pemeliharaan dan meredakan
gejala.
Pasien dengan > 1 eksaserbasi setahun terakhir, terapi ICS-formoterol dosis rendah
maintenance dan reliever, menurunkan eksaserbasi dan memberikan tingkat kontrol asma
yang sama pada dosis ICS yang relatif rendah, dibandingkan dengan ICS-long acting β2
agonist (LABA) dosis tetap sebagai terapi maintenance atau ICS dosis lebih tinggi, ke-
duanya dengan SABA as needed.
Pasien yang diberikan ICS-formoterol dosis rendah maintenance dan reliever, dosis
maksimum formoterol yang direkomendasi dalam satu hari, berdasarkan informasi produk,
adalah 72 mcg metered dose (54 mcg delivered dose) untuk budesonid-formoterol dan 48
mcg metered dose (36 mcg delivered dose) untuk beklometason-formoterol.
ICS-formoterol tidak boleh digunakan sebagai pelega pada pasien yang menggunakan
ICS-LABA maintenance lain, karena tidak ada bukti klinik untuk keamanan dan efikasi.

20
Pilihan alternatif tahap 3
Maintenance ICS-LABA dan as needed SABA. Untuk pasien yang mendapatkan ICS
maintenance dan SABA as needed, penambahan LABA dalam satu inhaler, memberikan
perbaikan gejala dan faal paru dan menurunkan risiko eksaserbasi dibandingkan dengan ICS
dosis yang sama.
Kombinasi inhaler ICS-LABA yang disetujui saat ini untuk terapi maintenance tahap
3 meliputi dosis rendah flutikason propionate-formoterol, flutikason furoat-vilanterol,
flutikason propionate-salmeterol, beklometason-formoterol, budesonide-formoterol,
mometason-formoterol dan mometason indacaterol.

Pilihan pengontrol lain tahap 3

Meningkatkan ICS ke dosis medium, dosis rendah ICS plus salah satu LTRA atau dosis
rendah teofilin lepas lambat.

Tahap 4
Sebelum meningkat ke tahap 4, periksa problem umum seperti teknik penggunaan
inhaler yang tidak benar, ketaatan yang rendah, pajanan lingkungan dan pastikan gejala
karena asma.
Dosis tinggi ICS sudah tidak dianjurkan untuk tahap 4.
Pilihan utama terapi Tahap 4 adalah ICS-formoterol dosis medium sebagai terapi
maintenance dan reliever (jalur 1)
Kombinasi terapi ICS-formoterol maintenance dan reliever lebih efektif menurunkan
eksaserbasi dibandingkan maintenance dosis yang sama ICS-LABA atau dosis tinggi ICS.
Di tahap 4, regimen MART dapat diberikan dengan terapi maintenance dosis medium
budesonide formoterol atau beklometason formoterol.

Pilihan Alternatif tahap 4

Pasien yang tetap tidak terkontrol atau masih mengalami eksaserbasi yang sering
dengan dosis rendah ICS-LABA dapat dinaikkan ke ICS-LABA dosis medium dengan SABA
as needed, bila obat maintenance dan reliever tidak tersedia. Kadang-kadang dosis tinggi
LABA-ICS mungkin diperlukan.

Terapi lain pengontrol tahap 4

Long acting anti muscarinic antagonist (LAMA) dapat dipertimbangkan sebagai
21
tearapi add-on dengan inhaler terpisah untuk pasien > 6 tahun (tiotropium), atau kombinasi
inhaler triple untuk pasien > 18 tahun (beklometason-formoterol-glycopyrronium, flutikason
fumarate-vilanterol-umeclidinium, mometason-indacaterol-glycopyrronium) bila asma tak
terkontrol persisten walaupun dengan ICS-LABA dosis medium atau tinggi.
Pasien yang mengalami eksaserbasi walaupun ICS-LABA dosis rendah, dosis ICS
harus dinaikkan sampai minimal medium atau terapi diganti ke maintenance dan reliever
(ICS-formoterol), sebelum mempertimbangkan menambah LAMA.
Budesonid dosis medium atau tinggi , efikasi meningkat dengan dosis 4 kali/hari, tapi
ketaatan menjadi isu penting. ICS lain, 2 kali/hari sudah tepat. Pilihan lain yang dapat
ditambahkan ke dosis medium dan tinggi, tapi kurang efektif daripada menambah LABA
termasuk LTRA, atau dosis rendah teofilin lepas lambat.

Tahap 5
Pilihan utama terapi Tahap 5
Pilihan utama tahap 5 adalah rujuk untuk penilaian ahli, penentuan fenotip dan terapi
add-on
Pasien, semua umur, dengan simtom persisten atau eksaserbasi pada tahap 4, harus
dirujuk ke spesialis dengan kepakaran yang sesuai, untuk investigasi dan pengobatan asma
berat.
Long acting anti muscarinic antagonist (LAMA) dapat diberikan dengan inhaler
terpisah atau kombinasi tripel.
Azitromisin add-on (500 mg - 3 kali seminggu selama 6 bulan) dapat
dipertimbangkan setelah dirujuk, pada pasien gejala persisten walaupun dosis tinggi ICS-
LABA. Sebelumnya periksa atipikal mikobakterium sputum, EKG, dan risiko resisten
antimikrobial.
Add-on anti-imunoglobulin E (omalizumab).
Add-on anti-interleukin-5/5R (mepolizumab subcutan, reslizumab intravenous atau
benralizumab subkutan dengan asma berat eosinofilia yang tidak terkontrol pada Tahap 4-5.
Add-on anti-interleukin-4Rα (dupilumab subkutan).
Terapi dengan panduan sputum (sputum-guided), terapi dapat diatur berdasarkan
kadar eosinofil (> 3%) yang diperoleh dari induksi sputum.
Add-on dengan bronkial termoplasti.
Add-on dosis rendah kortikosteroid oral (OCS) (< 7,5 mg/hari prednisolon ekivalen).
22
Waspada efek samping yang berat.

Tabel 3. Jenis ICS1

Dosis harian total (mcg)

ICS
Rendah Sedang Tinggi
Beclometasone dipropionate 200–500 >500–1000 >1000
(CFC)
Beclometasone dipropionate 100–200 >200–400 >400
(HFA)
Budesonide (DPI) 200–400 >400–800 >800
Ciclesonide (HFA) 80–160 >160–320 >320
Fluticasone furoate (DPI) 100 n.a. 200
Fluticasone propionate (DPI or 100–250 >250–500 >500
HFA)
Mometasone furoate 110–220 >220–440 >440
Triamcinolone acetonide 400– >1000– >2000
1000 2000

Pengajian ulang respons dan pengaturan pengobatan

Ideal, pasien kontrol 1-3 bulan setelah mulai pengobatan dan setiap 3-12 bulan
setelah itu. Setelah eksaserbasi, kunjungan diatur dalam 1 minggu, selama hamil, setiap
4-6 minggu21 .

Stepping up
• Sustained step-up, paling sedikit 2-3 bulan bila kontrol asma jelek
• Penting : pertama cek terhadap penyebab yang umum (gejala tidak karena asma,
teknik inhaler tidak benar, kepatuhan jelek)
• Bila tidak ada respons terapi dikurangi ke level sebelumnya dan opsi alternatif
dipertimbangkan.
• Short-term step-up, selama 1-2 minggu peningkatan dosis ICS diperlukan, misal ada
infeksi atau pajanan dengan alergen
• Bisa diawali oleh pasien dengan pengisian rencana kegiatan
• Day-to-day adjustment
• Untuk pasien yang mendapat dosis rendah regimen pemeliharaan dan pelega ICS-
formoterol atau beklometason-formoterol sebagai pemeliharaan dan pelega
Stepping down asthma

Pertimbangkan step-down setelah terkontrol baik bertahan selama 3 bulan dan faal
paru mencapai plateau, terapi dapat dikurangi, tanpa kehilangan kontrol asma.

23
 Tujuan stepping down :
• Menentukan dosis efektif minimum, yang dapat mengontrol gejala dan eksaserbasi
dan mengurangi efek samping obat
• Memberi motivasi kepada pasien untuk meneruskan terapi reguler pengontrol. Pasien
sering kali memakai pengontrol intermiten dengan pertimbangan biaya dan efek
samping22. Informasi yang harus disampaikan kepada pasien ialah, bahwa dengan
dosis rendah asma kontrol dapat dicapai bila dipakai setiap hari.

Prinsip umum stepping down

Tujuan

Untuk menetapkan dosis paling rendah yang dapat mengontrol gejala dan
eksaserbasi, dan meminimalkan risiko efek samping.

Kapan?
• Bila gejala terkontrol baik dan faal paru stabil ≥3 bulan
• Tidak ada infeksi respirasi, tidak dalam perjalanan, tidak hamil

Pendekatan setiap tahap sebagai uji coba :

• Ikutkan pasien pada proses pengobatan
• Catat tingkat kontrol asma, dan pertimbangkan faktor risiko
• Berikan pasien rencana kegiatan tertulis
• Bukukan kunjungan follow-up dalam waktu 1-3 bulan

Step down dengan formulasi yang tersedia

Stepping down dosis ICS 25–50% dalam interval 3 bulan aman untuk sebagian besar
pasien23 .
Mengobati modifikasi faktor risiko

Berikan keterampilan dan dukungan untuk memandu managemen mandiri.

Meliputi monitoring mandiri terhadap gejala dan/atau APE, rencana kegiatan, dan
pengajian ulang kondisi medis secara reguler.
Berikan obat atau regimen yang meminimalkan eksaserbasi:
• Pengontrol yang mengandung ICS menurunkan eksaserbasi
• Untuk pasien eksaserbasi ≥1 kali pada tahun sebelumnya, pertimbangkan dosis
rendah regimen pemeliharaan dan pelega ICS/formoterol
Berikan motivasi menghindari asap rokok. Beri nasehat henti rokok pada setiap
kunjungan.

24
 Untuk pasien dengan asma berat
Rujuk ke pusat/spesialis, bila ada, pertimbangkan pengobatan add-on dan/ atau
sputum-guided treatment
Untuk pasien yang pasti mengidap alergi makanan:
• Hindarkan makanan yang sudah diketahui menimbulkan alergi
• Sediakan epinefrin injeksi, persediaan apabila terjadi anafilaksis

Intervensi Non-farmakologi1
Hindari pajanan asap rokok

Berikan advis setiap kunjungan, advis terhadap pajanan asap rokok, asap yang lain
(rumah, mobil)
Aktivitas fisik
Menguntungkan untuk kesehatan secara umum, Berikan advis pencegahan yang
berhubungan dengan exercise-induced bronchoconstriction.
Occupational asthma

Tanyakan riwayat kerja pasien terutama yang onset dewasa. Hilangkan

sensitizers sesegera mungkin. Rujuk ke ahli, bila ada.

Hindari obat yang memperburuk asma

Tanyakan apakah pasien mengidap asma, sebelum memberi NSAIDs atau

beta-blockers.

Perbaiki kelembaban dan hilangkan jamur di rumah.

Meredakan gejala dan mengurangi pemakaian obat pada dewasa.

Menghindari alergen, untuk asma tidak direkomendasi sebagai strategi umum

Indikasi merujuk

Kesulitan memastikan diagnosis asma

• Gejala mengesankan infeksi kronik, penyakit jantung dan lain-lain
• Diagnosis tidak jelas setelah pengobatan awal
• Gambaran asma dan PPOK, bila ragu-ragu tentang pengobatan
Kecurigaan occupational asthma

Rujuk untuk tes konfirmasi, identifikasi, bahan sensitizing, anjuran menghindari

pajanan, pengobatan farmakologi.

25
 Asma tidak terkontrol persisten atau sering eksaserbasi
• Simtom tidak terkontrol atau eksaserbasi berkelanjutan atau FEV1 rendah
meskipun teknik inhaler benar dan kepatuhan baik dengan step 4
• Sering kunjungan ke pelayanan Kesehatan disebabkan asma

Faktor risiko asma terkait kematian

• Pernah eksaserbasi Near-fatal
• Anafilaksis atau sudah pasti asma alergi

Efek samping yang bermakna (atau risiko efek samping)

• Efek samping sistemik bermakna
• Memerlukan kortikosteroid oral jangka panjang atau sering

Gejala mengesankan komplikasi atau sub-tipe asma

• Poliposis nasal dan reaksi terhadap NSAIDS (bisa eksaserbasi penyakit respirasi
akibat aspirin)
• Produksi sputum kronik, bayangan konsolidasi pada foto dada (menyerupai
gambaran allergic bronchopulmonary aspergillosis)

Panduan management asma mandiri dan pelatihan ketrampilan

Komponen penting :
• Pelatihan penggunaan alat inhaler yang benar
• Semangat kepatuhan pengobatan, pertemuan/kontrol
• Informasi asma
• Dukungan panduan management mandiri
- Monitoring mandiri terhadap gejala dan/atau APE
- Rencana kegiatan tertulis
- Kaji ulang reguler oleh petugas kesehatan

Strategi pemakaian alat inhaler yang efektif

Berikan pelatihan ketrampilan inhaler secara hands-on

Memilih inhaler
• Pilih alat yang cocok sebelum diresepkan. Pertimbangkan opsi obat, artritis,
ketrampilan pasien, dan harga. Untuk ICS melalui MDI, berikan juga spacer
• Hindari bila mungkin penggunssn berbagai tipe inhaler

Mengecek
• Cek teknik pada setiap kesempatan – “Dapatkah anda memeragakan bagaimana

26
 memakai inhaler yang benar?”
• Tandai di daftar cek kesalahan yang spesifik

Penggunaan yang Benar

• Demonstrasikan scara fisik bagaimana memakai inhaler yang benar
• Cek ulang (sampai 2-3 kali)
• Re-cek sering kali teknik inhaler, kesalahan sering berulang dalam waktu 4-6
minggu
Memastikan
• Pastikan pasien dapat mengunakan inhaler dengan teknik yang benar
• Melatih singkat teknik inhaler, memperbaiki kontrol asma
• Mengecek teknik pada setiap kesempatan – “Dapatkah anda memeragakan
bagaimana memakai inhaler yang benar?”
• Menandai di daftar cek kesalahan yang spesifik

Ketaatan pada obat dan anjuran

Kepatuhan jelek
• Sangat umum: estimasi 50% dewasa dan anak tidak memakai obat seperti yang
dianjurkan24
• Berkontribusi pada gejala asma yang tidak terkontrol dan risiko eksaserbasi dan
kematian
Faktor kontributor pada kepatuhan yang jelek
• Tak disengaja (misal, lupa, beaya, bingung) dan/atau
• Disengaja (misal, merasa tidak membutuhkan, takut efek samping, isu budaya,
harga)

Bagaimana mengidentifikasi kepatuhan rendah?:

• Berikan pertanyaan penuh misal “Apakah anda merasa lebih mudah mengingat
pengobatan pada pagi dan sore?”, atau “Apakah anda mengonsumsi obat 3 hari
perminggu, lebih atau kurang?”
• Cek tanggal peresepan, tanggal label dan dosis
• Tanyakan kepada pasien tentang keyakinan dan perhatian pada pengobatan

Strategi memperbaiki kepatuhan 1

Hanya ada beberapa studi tentang intervensi yang efektif:

• Membuat keputusan bersama
• Menyederhanakan regimen pengobatan (sekali vs 2 kali sehari)
• Edukasi asma yang komprehensif dengan kunjungan ke rumah

27
 • Ingatkan kesalahan dosis
• Catat obat yang dipunyai pasien

‘Edukasi panduan managemen mandiri’

Sangat efektif memperbaiki outcome,,mengurangi rawat inap, kunjungan IGD,
gejala, bangun malam, absen kerja, faal paru dan kualitas hidup
Tiga komponen penting
• Monitoring mandiri atas gejala, dan/atau APE
• Rencana kegiatan tertulis
- Jelaskan bagaimana mengenal dan merespons perburukan asma
- Perencanaan mandiri untuk otonomi dan literasi kesehatan pasien
- Berikan anjuran tentang perubahan ICS dan bagaimana/kapan menambah OCS
- Bila memakai APE, dasarkan pada hasil terbaik daripada perhitungan predikted
• Kaji ulang kondisi medis secara reguler

Investigasi asma berat

Investigasi asma berat meliputi:

• Memastikan diagnosis asma, pertimbangkan diagnosis alternatif atau kontributor
terhadap gejala, misal disfungsi SN atas, PPOK, infeksi respirasi berulang
• Pemeriksaan komorbid, sinusitis kronik, obesitas, GERD, OSA, kelainan psikologis,
psikiatris
• Cek teknik inhaler dan kepatuhan
• Pemeriksaan pajanan lingkungan yang menetap: alergen atau bahan toksik (domestik
atau occupational)

Pengelolaan asma pada Fasilitas terbatas

Diagnosis
• Tanyakan gejala yang menjurus ke infeksi misal TB
• Pemeriksaan APE dianjurkan WHO

Managemen
• Prioritaskan pendekatan beaya-efektivitas
• Bentuk tim termasuk perawat dan farmasis
• Bentuk tim pelayanan kesehatan primer yang mumpuni, termasuk perawat dan
farmasis
• Oksimetri bila tersedia

28
ASMA EKSASERBASI1
Definisi Eksaserbasi Asma

Eksaserbasi asma adalah episode peningkatan progresif sesak napas, batuk, mengi,
atau dada terasa berat dan penurunan progresif faal paru, contoh, perubahan status yang
dialami sehari-hari yang memerlukan perubahan terapi8

Faktor-faktor yang meningkatkan risiko kematian karena asma

• Riwayat asma yang mendekati fatal yang membutuhkan intubasi dan ventilasi 25
• Rawat inap atau perawatan darurat karena asma dalam 1 tahun terakhir
• Tidak sedang menggunakan ICS, atau tidak patuh menggunakan ICS 26
• Sedang menggunakan atau baru berhenti menggunakan OCS (mengindikasikan
keparahan kejadian terakhir) 25
• Penggunaan SABA yang berlebihan, terutama jika lebih dari 1 kanister salbutamol
(atau ekuivalen) / bulan26
• Kurangnya kepatuhan terhadap pengobatan asma 27
• Riwayat penyakit kejiwaan atau masalah psikososial 27
• Alergi makanan pada pasien dengan asma 28,29

TUJUAN PENATALAKSANAAN PADA EKSASERBASI AKUT 1

• Menghilangkan obstruksi secepat mungkin

• Menghilangkan hipoksemia
• Mengembalikan faal paru ke normal secepat mungkin
• Mencegah kekambuhan

29
 Gambar 2. Algoritme management eksaserbasi 1

Memonitor respons

• Lakukan penilaian ulang sesering mungkin untuk status klinis dan saturasi oksigen,
30
 dan berikan terapi lanjutan sesuai respons pasien
• Lakukan pemeriksaan faal paru setelah 1 jam, yaitu sesudah pemberian 3 kali
berturut-turut bronkodilator, dan bagi pasien yang memburuk meskipun sudah
diberikan bronkodilator dan kortikosteriod secara intensif maka evaluasi ulang untuk
dikirimkan ke ICU
Terapi pada perawatan akut asma
Terapi berikut ini biasanya diberikan bersamaan untuk mencapai perbaikan secara
cepat
• Oksigen
Untuk mencapai saturasi O2 93-95% (94-98% pada anak usia 6-11 tahun) oksigen
harus diberikan dengan nasal kanula atau masker
• Inhalasi SABA
Terapi SABA inhalasi harus diberikan secara berulang kali pada pasien asma akut
• Steroid sistemik, penting diberikan jika
- Pengobatan awal dengan SABA tidak memberikan perbaikan gejala
- Eksaserbasi terjadi pada pasien yang sedang menggunakan oral kortikosteroid
- Pasien sebelumnya mempunyai riwayat eksaserbasi yang memerlukan oral
kortikosteroid
• Inhalasi Kortikosteroid
ICS dosis tinggi yang diberikan pada satu jam pertama akan mengurangi kebutuhan
rawat inap pada pasien-pasien yang tidak menerima kortikosteriod sistemik (Evidence A).
Secara keseluruhan ICS ditoleransi dengan baik.

Terapi alternatif bila tidak tersedia obat inhalasi agonis β2 kerja cepat
• Injeksi adrenalin 0.2 – 0.3 mg subkutan diberikan tiap 15 menit sebanyak tiga kali
• Injeksi terbutalin 0.5 mg subkutan diberikan tiap 15 menit sebanyak tiga kali
Tindakan lanjutan setelah eksaserbasi
• Follow up semua pasien secara rutin setelah eksaserbasi sehingga gejala dan faal
paru kembali ke norma.l

- Pasien mengalami peningkatan risiko selama masa pemulihan dari kondisi

eksaserbasi
• Peluang
- Eksaserbasi sering kali menunjukkan adanya kegagalan perawatan asma jangka
panjang, dan eksaserbasi memberikan kesempatan untuk meninjau kembali manajemen
asma jangka panjang pada pasien
31
 • Pada kunjungan lanjutan, periksa:
- Pemahaman pasien tentang penyebab flare-up
- Faktor-faktor risiko yang dapat dimodifikasi, misalnya merokok
- Kepatuhan terhadap pengobatan dan pemahaman tentang tujuan pengobatan
- Kemampuan menggunakan inhaler
- Rencana tindakan asma secara tertulis

XV. Daftar Pustaka

1. Global Initiative for Asthma. 2021. Global Strategy for Asthma Managementt and
Prevention. Updated 2018. Available from : www.ginasthma.org
2. Levy ML, Quanjer PH, Booker R, et al. Diagnostic spirometry in primary care:
Proposed standards for general practice complaint with American Thoracic Society and
European Respiratory Society recommendations : a General Practice Airways Group (GPIAG)
document, in association with the Association for Respiratory Technology & Physiology
(ARTP) and Education for Health. Prim Care Respir J 2009;18:130-47.
3. Reddel H, Were S, Marks G, Salome C, Jenkins C, Woolcock A. Differences between
asthma exacerbations and poor asthma control erratum in Lancet 1999;353:758 . Lancet
1999;353:364-9.
4. Miller MR, Hankinso J, Brusasco V, et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir J
2005;26
: 319 – 38.
5. Quanjer PH, Stanojevic S, Cole TJ, et al. Multi-ethnic reference velues for spirometry
for the 3-9-yr age range : the global lung function 2012 equations. Eur Respir J 2012;40:1324-
43.
6. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et el. Interpretative strategies for lung function tests.
Eur Respir J 2005;26:948-68.
7. Haselkom Tm Fish JE, Zeiger RS, Szefler SJ, Miller DP, Chipps BE, Simons FER, et
al. Consistently very poorly Controlled asthma, as defined by the impairment domain of the
Expert Panel Report 3 guidelines, increases isk for future severe asthma exacerbations in the
epidemiology and natural history of asthma: outcomes and treatment Regimens (TENOR)
study. J Allergy clin Immunol 2009;124:895-902.E1-4. 7
8. Reddel HK, Taylor DR, Bateman ED, et al. An official American Thoracic
Society/European Respiratory Society Statement: asthma control and exacerbations:
standardizing endpoints for clinical asthma trials and clinical practice. Am J Respir Crit Care
Med 2009;180:59-99.
9. Taylor DR, Beteman ED, Boulet LP, Boushey HA, Busse WW, Casale TB, Chanez P,
et al. A New Paspective on Consepts of asthma severity and control. Eur Respir J 2008;32:545-
54.

32
10. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, Bush A, Castro M, Sterk PJ, Adcock IM, et al.
International ERS/ATS Guidelines on Destination, Evaluation and Treatment of Severe
Asthma. Eur Respir J 2014;43:343-73
11. Rosas-Salazar C, Apter AJ, Canino G, Celedon JC. Health literacy and asthma. J.
Allergy Clin Immunol 2012;129:935-42.
12. Haahtela T, Toumisto LE, Pietinalho A, Klaukka T, Erhola M,Kaila M, Nieminen MM,
et al. A 10 year asthma programme in Finland: major change for the better. Thorax
2006;61:663- 70.
13. Ait-Khaled N, Enarson DA, Bencharif N, Boulahdib F, Camara LM, Dagli E, Djankine
TK, et al. Implementation of asthma guidelines in health centers of several developing
countries. Int J Tuberc Lung Dis 2006;10:104-9.
14. Wilson SR, Strub P, Buist AS, Knowles SB, Lavori PW, Lapodus J, Vollmer WM.
Shared Treatment decision making improves adherence and outcomes in poorly controlled
asthma. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:566-77.

15. Plaza V, Cobos A, Ignacio-Garcia JM, Molina J, Bergonon S, Garcia – Alonso F,

Espinosa
A. [cost-effectivenessof an intervention based on the Global Initiative for Asthma (GINA)
recommendations using a Computerized clinical decision support system: a physicians
randomized trial]. Med Clin (Barc) 2005;124:201-6.
16. Roche N, Reddel HK, Agusti A, Bateman ED, Kirshnan JA, Martin RJ, Papi A, et al.
Integrating real-life studies in the global therapeutic research framework. Lancet Respir Med
2013;E29- e30.
17. Busse WW, Pedersen S, Pauwels R, Tan WC, Chen YZ, Lamm CJ, O’Byrne PM. The
Inhaled Steroid Treatment As Regulaar Therapy in Early Asthma (START) study 5-year
follow-up: effectiveness of early intervention with budesonide in mild persistent asthma. J
Allergy Clin Immunol 2008;121:1167-74.
18. Selroos O, Pietinalho A, Lofroos AB, Riska H. Effect of early vs late intervention with
inhaled corticosteroids in asthma. Chest 1995;108:1228-34.
19. O’Byrne PM Pedersen S, Lamm CJ, Tan WC, Busse WW. Severe exacerbations and
decline in lung function in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:19-24.
20. Baur X, Sigsgaard T, Aasen TB, Burge PS, Heederik D, Henneberger P, Maestrelli P,
et al. Guidelines for the menegement of work – related asthma. [Erratum appears in Eur Respir
J. 2012 JUN;39(6):1553].EUR Respir J 2012;39:529-45.
21. Schatz M, Rachelefsky G, Krishnan JA. Follow-up after acute asthma episodes.
What improves future outcomes? Proc Am Thorac Sos 2009;6:386-93.
22. Boulet LP. Perception on the role and potential side effects of inhaled corticosteroids
among asthmatic patients. Chest 1998;113:587-92.
33
23. Hagan JB, Samant SA Volcheck GW, Li JT, Hagan CR, Erwin PJ, Rank MA. The risk
of asthma exacerbation after reducing inhaled corticosteroids: a systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials. Allergy 2014;69:510-6.
24. Boulet L-P, Vervloet D, Magar Y, Foster JM. Adherence: the goal to control asthma.
Clin Chest Med 2012;33:405-17.
25. Alverez GG, Schulzer M, Jung D, Fitzgerald JM. A systematic review of risk factors
associated with near-fatal and fatal asthma. Can Respir J 2005;12:265-70.
26. Suissa S, Blais L, Ernst P. Patterns of increasing beta-agonist use and the risk of fatal
or near
– fatal asthma. Eur respir J 1994;7:1602-9.
27. Sturdy PM, Victor CR, Anderson HR, Bland JM, Butland BK, Harrison BD, Peckitt C,
et al. Psychological, social and health behavior risk factors for deaths certified as asthma: a
national case – control study. Thorax 2002;57:1034-9.
28. Pumphrey RSH, Gowland MH. Further fatal allergic reactions to food in the United
Kingdom, 1992- 2006. J Allergy Clin Immunol 2007;119:1018-9.
29. Roberts G, Patel N, Levi-Schaffer F, Habibi P, Lack G. Food Allergy as a risk factor
for life-threatening asthma in childhood : a case – controlled study. J Allergy Clin Immunol
2003;112:168-74.

XV. Presentasi : Powerpoint

Handout Presentasi : Tatalaksana Asma Stabil dan Eksaserbasi

XVI. Model
1. Alat peraga jalan napas
2. Modul Pemeriksaan Faal Paru
3. Modul Pemeriksaan Bidang Paru Lain

34