FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja IGD

Proses yang dianalisis SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
Tim FMEA Nama Peran
Ketua EKO
Anggota Dr.Tria
Dina
Winda
Weni
Radit
Vicky
Anto
Alfian
Lidi.B
Petugas pencatat (notulis) Dr.Mega

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

1. Petugas memberitahukan bahwa pasien boleh pulang setelah didapatkan hasil pemeriksaan fisik kondisi pasien
2. Petugas menyampaikan bahwa pasien harus kontrol kembali pada pelayanan rawat jalan jika penyakit yang diderita bersifat kronis
3. Petugas menjelaskan akan memberikan surat rujukan kepada pasien untuk mendapat pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang
lebih tinggi jika pasien harus ditangani oleh spesialistik
4. Petugas menyampaikan kepada pasien/keluarga bahwa jika sudah mendapat terapi dari fasilitas rujukan maka perlu adanya surat rujukan
balik sebagai bukti penanganan bisa dilanjutkan kembali di Puskesmas, jika pasien datang dengan surat rujukan balik, maka pencatatan
penanganan selanjutnya di catat dalam buku rekam medis
5. Petugas dapat melakukan prosedur yang diminta dari sarana kesehatan rujukan jika Puskesmas memang mampu melaksanakan yang
disampaikan pada surat rujukan balik
 II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1 Petugas memberitahukan bahwa pasien boleh pulang setelah  Salah dalam melakukan pemeriksaan fisik
didapatkan hasil pemeriksaan fisik kondisi pasien  Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

2 Petugas menyampaikan bahwa pasien harus kontrol kembali pa-  Petugas tidak memberikan resume Medis
da pelayanan rawat jalan jika penyakit yang diderita bersifat kro-  pasien dengan perawatan luka tidak datang untuk perawatan
nis luka

3 Petugas menjelaskan akan memberikan surat rujukan kepada  tidak adanya konfirmasi kepada rumah sakit rujukan
pasien untuk mendapat pelayanan kesehatan di fasilitas terkait pelayanan dan fasilitas
kesehatan yang lebih tinggi jika pasien harus ditangani oleh
spesialistik
4 Petugas menyampaikan kepada pasien/keluarga bahwa jika  petugas lupa menjelaskan tentang perlunya surat rujukan
sudah mendapat terapi dari fasilitas rujukan maka perlu adanya balik
surat rujukan balik sebagai bukti penanganan bisa dilanjutkan
kembali di Puskesmas, jika pasien datang dengan surat rujukan
balik, maka pencatatan penanganan selanjutnya di catat dalam
buku rekam medis
5 Petugas dapat melakukan prosedur yang diminta dari sarana  prosedur yang diminta tidak dilaksanakan
kesehatan rujukan jika Puskesmas memang mampu
melaksanakan yang disampaikan pada surat rujukan balik
6
7
8

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Untuk perbaikan layanan Unit Gawat Darurat

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

1 Petugas memberitahukan bahwa pasien boleh pu-  Salah dalam melakukan pemeriksaan fisik  Salah diagnose dan salah penanganan/
lang setelah didapatkan hasil pemeriksaan fisik kon-  Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang pengobatan
disi pasien

2 Petugas menyampaikan bahwa pasien harus kontrol
kembali pada pelayanan rawat jalan jika penyakit
yang diderita bersifat kronis
3 Petugas menjelaskan akan memberikan surat ru-
jukan kepada pasien untuk mendapat pelayanan
kesehatan di fasilitas kesehatan yang lebih tinggi jika
pasien harus ditangani oleh spesialistik
 Petugas tidak memberikan resume Medis
 pasien dengan perawatan luka tidak
datang untuk perawatan luka
 tidak adanya konfirmasi kepada rumah
sakit rujukan terkait pelayanan dan
fasilitas
 pasien tidak tahu/ lupa jadwal control
ulang
 pasien dengan luka bisa terjadi infeksi
dan memperpanjang waktu
penyembuhan luka
 keterlambatan penanganan
 pasien ditolak rumah sakit rujukan
4 Petugas menyampaikan kepada pasien/keluarga  petugas lupa menjelaskan tentang  puskesmas tidak mendapatkan surat
bahwa jika sudah mendapat terapi dari fasilitas perlunya surat rujukan balik rujukan balik dari rumah sakit
rujukan maka perlu adanya surat rujukan balik  isi rekam medis tidak lengkap
sebagai bukti penanganan bisa dilanjutkan kembali di  petugas kesulitan dalam melanjutkan
Puskesmas, jika pasien datang dengan surat rujukan penangan terapi/ tindakan kepada
balik, maka pencatatan penanganan selanjutnya di pasien
catat dalam buku rekam medis
5 Petugas dapat melakukan prosedur yang diminta dari  prosedur yang diminta tidak  pasien tidak mendapakan penanganan
sarana kesehatan rujukan jika Puskesmas memang dilaksanakan yang sesuai/ pelayanan yang maksimal
mampu melaksanakan yang disampaikan pada surat
rujukan balik
6
7
8

V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk mengatasi failure mode

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah

dilakukan
1 Petugas memberitahukan bahwa pasien  Salah dalam  Salah diagnose  petugas kurang  meningkat
boleh pulang setelah didapatkan hasil melakukan dan salah kompeten dan kompetensi
pemeriksaan fisik kondisi pasien pemeriksaan fisik penanganan/ teliti petugas
 Tidak dilakukan pengobatan  petugas lab  mengajukan
pemeriksaan tidak ada/ tidak penambahan
penunjang tersedianya tenaga Lab dan
pemeriksaan kelengkapan
 penunjang yang alat Lab untuk
diminta pemeriksaan
penunjang
2 Petugas menyampaikan bahwa pasien  Petugas tidak  pasien tidak tahu/  petugas lupa  kroscek ulang
harus kontrol kembali pada pelayanan memberikan lupa jadwal menyampaikan sebelum pasien
rawat jalan jika penyakit yang diderita resume Medis control ulang / memberikan pulang
bersifat kronis  pasien dengan resume medis
 pasien dengan luka bisa terjadi  petugas lupa
perawatan luka infeksi dan menyampaikan
tidak datang untuk memperpanjang / memberikan
perawatan luka waktu resume medis
penyembuhan
luka
3 Petugas menjelaskan akan memberikan  tidak adanya  keterlambatan  kurangnya  puskesmas
surat rujukan kepada pasien untuk konfirmasi penanganan komunikasi melakukan
mendapat pelayanan kesehatan di fasili- kepada rumah  pasien ditolak dengan rumah komfirmasi via
tas kesehatan yang lebih tinggi jika sakit rujukan rumah sakit sakit rujukan telpon ke
pasien harus ditangani oleh spesialistik terkait rujukan rumah sakit
pelayanan dan rujukan
fasilitas sebelum pasien
dirujuk
4 Petugas menyampaikan kepada  petugas lupa  puskesmas tidak  pasien ramai  menambah
pasien/keluarga bahwa jika sudah menjelaskan mendapatkan sehingga petugas di
mendapat terapi dari fasilitas rujukan tentang surat rujukan petugas IGD/Rawat inap
maka perlu adanya surat rujukan balik perlunya surat balik dari rumah kelelahan dan
sebagai bukti penanganan bisa rujukan balik sakit tidak
dilanjutkan kembali di Puskesmas, jika  isi rekam medis konsentrasi
pasien datang dengan surat rujukan tidak lengkap
balik, maka pencatatan penanganan  petugas kesulitan
selanjutnya di catat dalam buku rekam dalam
medis melanjutkan
 penangan terapi/
tindakan kepada
pasien

5 Petugas dapat melakukan prosedur yang  prosedur yang  pasien tidak  tidak  mengajukan
diminta dari sarana kesehatan rujukan diminta tidak mendapakan tersedianya prasarana yang
jika Puskesmas memang mampu dilaksanakan penanganan yang prasarana yang tidak terseidia
melaksanakan yang disampaikan pada sesuai/ pelayanan diminta rumah di puskesmas
surat rujukan balik yang maksimal sakit rujukan

VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut

No. Failure Modes Kemungkinan Tingkat Kemudahan Risk Priority Ranking

terjadinya ( keparahan (S= dideteksi (D= Number(RPN)
O= Severity) Detectability) RPN = OxSxD
Occurrence)
1 Salah dalam melakukan pemeriksaan fisik 3 5 7 105 1

2 Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang 5 6 1 30 7

3 Petugas tidak memberikan resume Medis 4 4 5 80 4
4 pasien dengan perawatan luka tidak datang 3 3 5 45 6
untuk perawatan luka
5 tidak adanya konfirmasi kepada rumah sakit 5 6 3 90 2
rujukan terkait pelayanan dan fasilitas
6 petugas lupa menjelaskan tentang perlunya 4 2 9 72 5
surat rujukan balik
7 prosedur yang diminta tidak dilaksanakan 4 7 3 84 3
 VII. Tetapkan threshold untuk memilih Failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan . ( Gunakan diagram
Pareto)

No Failure modes: RPN Kumulatif Persentase Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke terendah) Kumulatif

1 Salah dalam melakukan pemeriksaan fisik 105 105 20,75%

2 tidak adanya konfirmasi kepada rumah sakit rujukan terkait 90 195 38,53 %
pelayanan dan fasilitas
3 prosedur yang diminta tidak dilaksanakan 84 279 55,13 %
4 Petugas tidak memberikan resume Medis 80 359 70,94 %
5 petugas lupa menjelaskan tentang perlunya surat rujukan balik 72 431 85,17 % Titik potong pada
persentase
kumulatif 80 %
6 pasien dengan perawatan luka tidak datang untuk perawatan luka 45 476 94,07 %
7 Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang 30 506 100 %
8
9
10
11
12
 VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/ tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggungjawab dan kapan
akan dilakukan

Tahapan Proses Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali D RPN Kegiatan yang Penanggung Waktu
modes Penyebab yg sudah direkomendasikan jawab
dilakukan
1.Petugas Salah dalam Salah diagnose 5 Petugas kurang 3 Meningkat 7 105 2.PETUGAS Dokter
memberitahukan melakukan dan salah kompeten dan kompetensi MEMASTIKAN kembali
bahwa pasien pemeriksaan penanganan/ teliti telah DILAKUKAN
boleh pulang fisik pengobatan ANAMNESIS DAN
setelah didapat- PEMERIKSAAN FISIK
kan hasil DENGAN TELITI
pemeriksaan
fisik kondisi
pasien

3.Petugas tidak adanya keterlambatan 6 kurangnya 5 puskesmas 3 90 4. Dokter/Perawat

menjelaskan konfirmasi penanganan komunikasi dengan melakukan jaga
akan kepada pasien ditolak rumah sakit komfirmasi via Petugas menjelaskan
memberikan akan memberikan
surat rujukan rumah sakit rumah sakit rujukan telpon ke rumah
surat rujukan kepada
kepada pasien rujukan rujukan sakit rujukan pasien untuk
untuk mendapat terkait sebelum pasien mendapat pelayanan
pelayanan pelayanan dirujuk kesehatan di fasilitas
kesehatan di dan fasilitas kesehatan yang lebih
fasilitas tinggi
kesehatan yang
lebih tinggi jika
pasien harus
ditangani oleh
spesialistik
5.Petugas dapat prosedur pasien tidak 7 tidak tersedianya 4 mengajukan 3 84 Petugas memastikan
melakukan yang mendapakan prasarana yang prasarana yang prosedur yang diminta
prosedur yang diminta penanganan diminta rumah tidak terseidia oleh sarana kesehatan
diminta dari sa- tidak yang sesuai/ sakit rujukan di puskesmas rujukan dapat
rana kesehatan dilaksanakan pelayanan yang dilakukan di
rujukan jika maksimal Puskesmas
Puskesmas
memang mam-
pu
melaksanakan
yang disam-
paikan pada su-
rat rujukan balik
2. Petugas Petugas Pasien tidak 4 Petugas lupa 4 Cross Check 5 80 Petugas memberikan Dokter/Perawat
menyampaikan tidak tahu/ lupa menyampaikan/ ulang sebelum jadwal kontrol ke jaga
bahwa pasien memberikan jadwal control memberikan pasien pulang puskesmas kepada
harus kontrol resume ulang resume medis pasien atau keluarga
kembali pada Medis dan mencatat dalam
pelayanan rawat Pasien dengan buku perjanjian kontrol
jalan jika penya- Pasien luka bisa terjadi
kit yang diderita dengan infeksi dan
bersifat kronis perawatan memperpanjang
luka tidak waktu
datang penyembuhan
untuk luka
perawatan
luka

4. Petugas petugas lupa pasien tidak 2 pasien ramai 4 menambah 9 72 Petugas menuliskan Dokter
menyampaikan menjelaskan mendapakan sehingga petugas petugas di permintaan rujukan
kepada tentang penanganan kelelahan dan tidak IGD/Rawat inap balik dari Pihak rumah
pasien/keluarga perlunya yang sesuai/ konsentrasi sakit di dalam surat
bahwa jika surat pelayanan yang rujukan
sudah rujukan balik maksimal
mendapat terapi
dari fasilitas
rujukan maka
perlu adanya
surat rujukan
balik sebagai
bukti
penanganan
bisa dilanjutkan
kembali di
Puskesmas, jika
pasien datang
dengan surat
rujukan balik,
maka
pencatatan
penanganan
selanjutnya di
catat dalam
buku rekam
medis

IX. Pelaksanaan Kegiatan dan evaluasi

Laksanakan kegiatan dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya D RPN Kegiatan yang Penanggung Kegiatan S O D RPN
proses modes penyebab kendali yang direkomendasikan jawab yg
sudah dilakukan
dilakukan
X. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan
1. Petugas memberitahukan bahwa pasien boleh pulang setelah didapatkan hasil pemeriksaan fisik kondisi pasien
2. Petugas memastikan kembali telah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik dengan teliti
3. Petugas menyampaikan bahwa pasien harus kontrol kembali pada pelayanan rawat jalan jika penyakit yang diderita bersifat kronis
4. Petugas memberikan jadwal kontrol ke puskesmas kepada pasien atau keluarga dan mencatat dalam buku perjanjian control

5. Petugas menjelaskan akan memberikan surat rujukan kepada pasien untuk mendapat pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang lebih tinggi jika
pasien harus ditangani oleh spesialistik
6. Petugas menjelaskan akan memberikan surat rujukan kepada pasien untuk mendapat pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang lebih tinggi

7. Petugas dapat melakukan prosedur yang diminta dari sarana kesehatan rujukan jika Puskesmas memang mampu melaksanakan yang disampaikan
pada surat rujukan balik

8. Petugas menuliskan permintaan rujukan balik dari Pihak rumah sakit di dalam surat rujukan
9. Petugas dapat melakukan prosedur yang diminta dari sarana kesehatan rujukan jika Puskesmas memang mampu melaksanakan yang disampaikan
pada surat rujukan balik

10. Petugas memastikan prosedur yang diminta oleh sarana kesehatan rujukan dapat dilakukan di Puskesmas