LAPORAN IMUNISASI BALITA

Nama Desa : Lewak Pantai

Tahun :

Jenis Kelamin Jenis Kelamin DPT/HB/HIB CAMPAK Ket

No Nama Tgl Lahir Alamat
L P Ibu Ayah BOSTER BOSTER

Mengetahui Mengetahui
Kepala Puskesmas Korim

Syahroni Lahra, S.ST Johar Willy

Nip.19870620 201003 1 001 Nip.
 PENCATATAN LAPORAN KB

NAMA BIDAN : Cut Rosida Amlia, Amd.Keb

UNIT KERJA : Puskesmas Alafan, Pustu Lewak Pantai
TAHUN :

JUMLAH METODE KONTRASEPSI JUMLAH KUNJUNGAN TANGGAL

NO NAMA AKSEPTOR UMUR NAMA SUAMI KET
ANAK PIL SUNTIK IMPLANTKONDOM BARU ULANGAN PELYANAN

Mengetahui Mengetahui
Kepala Puskesmas Penjab KB

Syahroni Lahra, S.ST

Nip.19870620 201003 1 001 Nip.
 PENCATATAN KUNJUNGAN NIFAS

NAMA BIDAN : Cut Rosida Amalia, Amd.Keb

UNIT KERJA : PUSKESMAS ALAFAN
TAHUN : 2017

Jenis Persalian Keadaan Bayi KF 1 (7JAM-7HARI) KF 2 (8 JAM-14 HARI) KF 3 (15 JAM-42 HARI)
Tanggal
No Nama Ibu Tidak Vital Sing Masalah Vital Sing Masalah Vital Sing
Persalian Normal Normal Sehat Sakit Meninggal TFU Lhokia Laktasi TFU Lhokia Laktasi
Lain Lain
TD Nadi Temp TD Nadi Temp TD Nadi Temp
 Mengetahui Mengetahui
Kepala Puskesmas Bidan Koordinator

Syahroni Lahra, S.ST Cut Sriwahyuni, Amd.Keb

Nip.19870620 201003 1 001 Nip. 19910324 201705 2 002
KF 3 (15 JAM-42 HARI)
Masalah
TFU Lhokia Laktasi Lain
 REGISTER KOHORT IBU

Desa : Lewak Pantai

Puskesmas : Alafan
Kecamatan : Alafan
Kabupaten : Simeulue
Tahun : 2017

NAMA UMUR HAMIL KE Imunisasi

BB IBU < TB < 145 HB < 9 TENSI>160
HPHT TTP IBU KEHAMILAN 1 2-4 >5 BULAN
45 kg CM GR % /95mmHg
IBU AYAH TT1 TT2 TT3 TT4 TT5
No TT LONG
< 20 20-35 >35 0-12 13-24 >24 LIFE
J F M A M J J A S O N D
 Mengetahui Mengetahui
Kepala Puskesmas Bidan Koordinator

Syahroni Lahra, S.ST Cut Sriwahyuni, Amd.Keb

Nip.19870620 201003 1 001 Nip. 19910324 201705 2 002
PENOLONG PERSALINAN KELAHIRAN IBU MENYUSUI

< 42 HARI > 42 Hri -

TK DT DTT LH LM hari
 LAPORAN IMUNISASI

Nama Desa :
Tahun :

JK Nama Orang Tua Alamat HB 0-7 BCG DPT-HB POLIO

No Nama Bayi Tgl lahir
L p Ibu Ayah hari 1 2 3 1 2 3 4 Campak

Mengetahui Mengetahui
Kepala Puskesmas Korim
 Syahroni Lahra, S.ST
Nip.198706202010031001
KET
 LAPORAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH

Nama Sekolah
Tahun :

Jenis Keamin Alamat Kelas

No Nama Umur Campak DT Td KET
L p 1 2 3

Mengetahui Mengetahui
 Kepala Puskesmas Korim

Syahroni Lahra, S.ST

Nip.198706202010031001