KERANGKA ACUAN

PROGRAM KESELAMATAN
PASIEN
PUSKESMAS JAMANIS
No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT PUSKESMAS
HANI HARIRI
JAMANIS
NIP. 196109201984091001
KAB. TASIKMALAYA

I. Pendahuluan

Sarana pelayanan kesehatan merupakan tempat yang dikategorikan tidak aman, sekitar 10 %
pasien yang dirawat di sarana kesehatan di negara maju dan lebih dari 10 % di negara
berkembang mengalami kejadian tidak diharapkan.

Cedera mungkin saja dialami oleh pasien atau pengunjung sarana pelayanan kesehatan baik
akibat kondisi sarana, prasarana, dan peralatan yang ada, maupun akibat pelayanan yang
diberikan. Cedera atau kejadian yang tidak diharapkan terjadi bukan karena kesengajaan,
tetapi karena rumitnya pelayanan kesehatan. Banyak faktor yang berpengaruh terhadap
terjadinya cedera atau kejadian tidak diharapkan, seperti tidak tersedianya sumber daya
manusia yang kompeten, kondisi fasilitas, maupun ketersediaan obat dan peralatan kesehatan
yang tidak memenuhi standar.

Tidak hanya pelayanan klinis saja yang berisiko terhadap pasien, pengunjung, dan
lingkungan, tetapi kegiatan-kegiatan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
juga berisiko terhadap keselamatan sasaran kegiatan, masyarakat, maupun lingkungan.

Pelayanan kesehatan yang tidak menjamin keselamatan bagi pasien, pengunjung, dan
pengguna pelayanan akan menjadi beban bagi masyarakat, pemerintah, dan sarana kesehatan
itu sendiri.

Pasien, pengunjung, dan masyarakat dapat mengalami cedera atau kejadian tidak diharapkan
terkait dengan infeksi, kesalahan pemberian obat, pembedahan yang tidak aman, alih pasien
yang tidak dilakukan dengan tepat, kesalahan identifikasi, kondisi fasilitas pelayanan yang
tidak aman, maupun akibat penyelenggaraan kegiatan pada upaya kesehatan masyarakat yang
tidak memperhatikan aspek keselamatan.

1
 Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan kesehatan perlu diidentifikasi dan
dikelola dengan baik untuk mengupayakan keselamatan pasien, pengunjung, dan masyarakat
yang dilayani.

Kerangka acuan ini disusun dengan tujuan menyediakan dokumen bagi fasilitas kesehatan
tingkat pertama dalam mengupayakan keselamatan pasien, pengunjung dan masyarakat
melalui penerapan manajemen risiko dalam seluruh aspek pelayanan yang disediakan oleh
fasilitas kesehatan tersebut.

II. Latar Belakang

a. Pada tahun 2016 pernah dilaporkan adanya kejadian nyaris cedera (KCD), yaitu
tertukarnya identitas resep pada pelayanan farmasi.
b. Pada tahun yang sama pernah dilaporkan adanya kejadian nyaris cedera (KCD), yaitu
tidak dilaksanakannya pemeriksaan laboratorium karena miss-communicatio.
c. Pada tahun yang sama pernah dilaporkan kejadian tidak dikehendaki (KTD), yaitu
terjadinya infeksi pasca operasi pada pelayanan UGD.
d. Pada tahun tahun yang sama terjadi perdarahan post partum akibat atonia uteri pada
pelayanan Persalinan.
e. Puskesmas Jamanis memiliki tempat-tempat potensi cedera (KPC) karena belum
lengkapnya prasarana.
f. Pilihan prioritas
Berdasarkan data tersebut di atas, maka prioritas program keselamatan pasien adalah :
a. Pelayanan farmasi
b. Pelayanan laboratorium
c. Pelayanan UGD
d. Pelayanan Persalinan
e. Adminnistrasi bidang sarana prasarana

III. Tujuan
A. Tujuan Umum
Mencegah, meniminal, dan mengendalikan insidensi yang mengancam keselamatan pasien
pada seluruh pelayanan klinis melalui manajemen risiko
B. Tujuan Khusus
1. Mencegah tertukarnya resep pada pelayanan farmasi
2. Mencegah “gagal komunikasi” pada pelayanan laboratorium
3. Mencegah Kejadian infeksi pada pelayanan UGD
4. Melakukan asesmen sesuai prosedur dalam penanganan persalinan
5. Melengkapi sarana prasarana yang berpotensi menimbulkan cedera

2
 6. Melaksanakan program 6 sasaran keselamatan pasien yang terdiri :
a. Tidak terjadinya salah identifikasi pasien
b. Komunikasi efektif dalam pelayanan
c. Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat
d. Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan
e. Pengurangan terjadinya risiko infeksi dalam pelayanan klinis
f. Tidak terjadinya pasien jatuh
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

A Sasaran keselamatan pasien
B Manajemen risiko
C Pelatihan PPGDON
eksterna dan interna bagi
bidan
D Peningkatan mutu
pelayanan laboratorium
E Peningkatan mutu
pelayanan obat
F Peningkatan kebutuhan
saranan dan prasarana
bangunan
G Pencegahan kesalahan
identifikasi pasien dalam
pelayanan
Membuat panduan pencatatan dan pelaporan
insiden keselamatan pasien (IKP)
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan KTD,
KTC, dan KNC
Melakukan analisis kejadian KTD, KTC, dan
KNC
Melakukan tindak lanjut
Melaksanakan identifikasi risiko seluruh
pelayanan
Melakukan analisis risiko dan upaya
pencegahan risiko
Menyusun rencana dan pengajuan pelatihan
Melaksanakan pelatihan
Melakukan FMEA prosedur APN
Tindal lanjut pasca pelatihan
Identifikasi risiko pelayanan laboratorium
Analisis risiko
Melakukan FMEA pelayanan laboratorium
Pelaksanaan PMI dan PMEA
Tindak lanjut analisis
Identifikasi risiko pelayanan obat
Analisis risiko
Melakukan FMEA farmasi
Tindak lanjut analisis
Identifikasi risiko sarana dan prasarana
Analisis ririko dan
Tindak lanjut analisis
1. Membuat SOP yang menjamin identifikasi
pasien secara benar dengan memperhatikan

2. Tindak lanjut prosedur

H Pelaksanaan komunikasi 1. Membuat SOP yang menjamin komunikasi

3
 efektif dalam pelayanan
I Pencegahan kesalahan
pemberian obat
J Pencegahan kesalahan
prosedur tindakan
L Pengurangan terjadinya
infeksi dalam pelayanan
M Pencegahan kejadian pasien
jatuh di fasilitas kesehatan
V. Sasaran dan Cara Melaksanakan Kegiatan
No Kegiatan Rincian Kegiatan
Pokok
A Sasaran Membuat Prosedur
keselamatan pencatatan dan
pasien pelaporan insiden
keselamatan pasien
(IKP)
Melaksanakan
pencatatan dan
pelaporan KTD, KTC,
dan KNC
Melakukan analisis
kejadian KTD, KTC,
dan KNC
Melakukan tindak
lanjut
B Manajemen Melaksanakan
risiko identifikasi risiko
seluruh pelayanan
Melakukan analisis
risiko dan upaya
yang efektif antar petugas dengan
memperhatikan
2. Tindak lanjut prosedur
1. Membuat SOP tentang penyimpanan,
pembuatan, pencatatan, dan pelabelan
pemberian obat-obatan yang perlu
diwaspadai sering terjadi kekeliruan (Nama
obat rupa dan ucapan mirip/NORUM)
2 Tindak lanjut prosedur
1. Membuat SOP dan kajian SOAP pra operasi
2. Tindak lanjut prosedur
1. Membuat SOP tentang pengendalian dan
pencegahan infeksi yang memuat terkait
mencuci tangan
2. Melengkapi peralatan/instrument dan APD
3. Membuat prosedur proses sterilisasi
4. Tindak lanjut prosedur
1. Membuat SOP pencegahan pasien jatuh
2. Tindak lanjut prosedur
Sasaran Cara Melaksanakan
Kegiatan
Tersusunnya prosedur Pertemuan pembahasan
pencatatan dan SOP dan manajemen
pelaporan IKP risiko
Terkumpulnya data Sesnsus harian
IKP
Tersusunnya laporan Pertemuan pembahasan
RCA unit atau RCA laporan RCA
Puskesmas
Bukti tindak lanjut PDCA
Tersusunnya register Masing-masing unit
risiko melakukan identifikasi
risiko
Data analisis risiko Pengisisan format
identifikasi risiko
4
 pencegahan risiko
C Pelatihan Menyusun rencana dan Tersusunnya rencana Pertemuan pembahasan
PPGDON pengajuan pelatihan pelatihan interna dan rencana pelatihan
eksterna eksterna
dan interna Melaksanakan pelatihan Dokumen pelaksanaan Pengadaan dokumen
bagi bidan pelaksanaan
Melakukan FMEA Dokumen FMEA Pertemuan pembahasan
prosedur APN APN FMEA di unit Poned
Tindal lanjut pasca Evaluasi pasca PDCA
pelatihan pelatihan
D Peningkatan Identifikasi risiko Tersusunnya Unit laboratorium
mutu pelayanan laboratorium identifikasi risiko melakukan identifikasi
pelayanan laboratorium risiko
laboratoriu Analisis risiko Data analisis risiko Pengisian format
m identifikasi risiko
Melakukan FMEA Dokumen FMEA Pertemuan pembahasan
pelayanan laboratorium laboratorium FMEA di unit
laboratorium
Pelaksanaan PMI dan Dokumen PMI dan Pelaksanaan PMI dan
PME PME PME
Tindak lanjut analisis Bukti tindak lanjut PDCA
E Peningkatan Identifikasi risiko Tersusunnya Unit farmasi melakukan
mutu pelayanan obat identifikasi risiko obat identifikasi risiko
pelayanan Analisis risiko Data analisis risiko Pengisian format
obat identifikasi risiko
Melakukan FMEA Dokumen FMEA Pertemuan pembahasan
farmasi farmasi FMEA di unit lfarmasi
Tindak lanjut analisis Bukti tindak lanjut PDCA
F Peningkatan Identifikasi risiko Tersusunnya Pertemuan pembahasan
kebutuhan sarana dan prasarana identifikasi risiko identifikasi risiko di
saranan dan admen
prasarana Analisis ririko Data analisis risiko Pengisian format
bangunan identifikasi risiko
Tindak lanjut analisis Bukti tindak lanjut PDCA
G Pencegahan Membuat SOP yang Tersusunnya Pertemuan unit pembuatan
kesalahan menjamin identifikasi prosesdur/SOP proses SOP
identifikasi
pasien secara benar identifikasi di unit
pasien
dalam dengan memperhatikan layanan terutama
pelayanan pendaftaran, farmasi,
dan laboratorium
Tindak lanjut prosedur Buku Tindak lanjut PDCA
H Pelaksanaan Membuat SOP yang Tersusunnya prosedur Pertemuan unit pembuatan
komunikasi menjamin komunikasi /SOP komunikasi unit SOP
efektif
yang efektif antar layanan terutama

5
 dalam petugas dengan farmasi,
pelayanan memperhatikan laboratorium, rawat
inap
Tindak lanjut prosedur Bukti tindak lanjut PDCA
I Pencegahan Membuat SOP tentang Tersusunnya prosedur Pertemuan unit pembuatan
kesalahan penyimpanan, penyimpanan, SOP
pemberian
pembuatan, pencatatan, pembuatan,
obat
dan pelabelan pencatatan, dan
pemberian obat-obatan pelabelan pemberian
yang perlu diwaspadai obat-obatan yang
sering terjadi perlu diwaspadai
kekeliruan (Nama obat sering terjadi
rupa dan ucapan kekeliruan (Nama
mirip/NORUM) obat rupa dan ucapan
mirip/NORUM)
Tindak lanjut prosedur Bukti pelaksanaan PDCA
J Pencegahan Membuat SOP dan Tersusunnya Pertemuan dan unit yang
kesalahan kajian SOAP pra prosedur/SOP dan akan melakukan operasi
prosedur operasi
SOAP pra operasi membuat SOAP
tindakan
Tindak lanjut prosedur Bukti SOAP PDCA
K Penguranga Membuat SOP tentang Tersusunnya Pertemuan pembahasan
n terjadinya pengendalian dan prosedur/SOP SOP
infeksi pencegahan infeksi
pencegahan infeksi
dalam yang memuat terkait
pelayanan mencuci tangan
Melengkapi Kelengkapmen dan PDCA
peralatan/instrument APDan instr
dan APD
Membuat prosedur Tersusunnya Pertemuan pembahasan
proses sterilisasi prosedur/SOP SOP
sterilisasi
Tindak lanjut prosedur Bukti tindak lanjut PDCA
M Pencegahan Membuat SOP Tersusunnya Pertemuan pembahasan
kejadian pencegahan pasien prosedur/SOP SOP
pasien jatuh jatuh
di fasilitas Tindak lanjut prosedur Bukti tindak lanjut PDCA
kesehatan

VI. Jadwal Kegiatan

6
Jadwal kegiatan dibuat dalam waktu 1 (satu) tahun dalam kurun waktu Januari – Desember
2018.

7
 Jadwal Kegiatan Program Keselamatan Pasien

Tahun Pelaksanaan 2018

No Rincian Kegiatan
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Membuat Prosedur pencatatan dan pelaporan insiden
1 X
keselamatan pasien (IKP)
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan KTD, KTC, dan
2 X X X X X X X X X
KNC
3 Melakukan analisis kejadian KTD, KTC, dan KNC X X X X X X X X
4 Melakukan tindak lanjut X X X X X X X X
5 Melaksanakan identifikasi risiko seluruh pelayanan X
6 Melakukan analisis risiko dan upaya pencegahan risiko X
7 Menyusun rencana dan pengajuan pelatihan X
8 Melaksanakan pelatihan X X X X
9 Melakukan FMEA prosedur APN X
10 Tindal lanjut pasca pelatihan X X X X X X
11 Identifikasi risiko pelayanan laboratorium X
12 Analisis risiko X
13 Melakukan FMEA pelayanan laboratorium X
14 Pelaksanaan PMI dan PME X X X X X X X X X
15 Tindak lanjut analisis X X X X X X X X
16 Identifikasi risiko pelayanan obat X
17 Analisis risiko X
18 Melakukan FMEA farmasi X
19 Tindak lanjut analisis X X X X X X X X
20 Identifikasi risiko sarana dan prasarana X

8
21 Analisis ririko X
22 Tindak lanjut analisis X X X X X X X X
Membuat SOP yang menjamin identifikasi pasien secara
23 benar dengan memperhatikan X

24 Tindak lanjut prosedur X X X X X X X X X

Membuat SOP yang menjamin komunikasi yang efektif
25 X
antar petugas dengan memperhatikan
26 Tindak lanjut prosedur X X X X X X X X X
Membuat SOP tentang penyimpanan, pembuatan,
pencatatan, dan pelabelan pemberian obat-obatan yang
27 X
perlu diwaspadai sering terjadi kekeliruan (Nama obat
rupa dan ucapan mirip/NORUM)
28 Tindak lanjut prosedur X X X X X X X X X
29 Membuat SOP dan kajian SOAP pra operasi X
30 Tindak lanjut prosedur X X X X X X X X X
Membuat SOP tentang pengendalian dan pencegahan
31 X
infeksi yang memuat terkait mencuci tangan
32 Melengkapi peralatan/instrument dan APD X
33 Membuat prosedur proses sterilisasi X
34 Tindak lanjut prosedur X X X X X X X X X
35 Membuat SOP pencegahan pasien jatuh X
36 Tindak lanjut prosedur X X X X X X X X X

9
VII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporannya
Evaluasi terhadap kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadwal kegiatan, dengan
pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.

VIII. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Sensus harian IKP dan pelaporan dilakukan setiap bulan oleh masing-masing unit.
Pelaporan keselamatan pasien dilaporkan setiapbulannya kepada Kepala Puskesmas dan
didistribusikan kepada unit-unit untuk ditindaklanjuti.

Pelaporan tahunan dibuat dengan hasil analisis dan diserahkan kepada Kepala Puskesmas.

10