LAPORAN MANAJEMEN RESIKO

ASASSMENT RESIKO INFEKSI

ICRA – HAI’s

TAHUN 2021
2
 BAB I
PENDAHULUAN

Menurut Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit pada Pasal 29
ayat (1) huruf o, disebutkan bahwa dalam penyelenggaraan upaya kesehatan Rumah Sakit
mempunyai kewajiban memiliki sistem pencegahan kecelakaan dan penanggulangan
bencana. Kemudian dalam penjelasan pasal 29 ayat (1) huruf o, disebutkan bahwa yang
dimaksud memiliki sistem pencegahan kecelakaan dan penanganan bencana adalah bahwa
Rumah Sakit dibangun serta dilengkapi dengan sarana, prasarana dan peralatan yang dapat
difungsikan serta dipelihara sedemikian rupa untuk mendapatkan keamanan, mencegah
kebakaran/bencana dengan terjaminnya keamanan, kesehatan dan keselamatan pasien,
petugas, pengunjung, dan lingkungan Rumah Sakit

Menurut penjelasan Pasal 43 ayat (1) Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 yang
dimaksud dengan keselamatan pasien (patient safety) adalah proses dalam suatu Rumah
Sakit yang memberikan pelayanan pasien yang lebih aman. Termasuk di dalamnya
asesmen risiko, identifikasi, dan manajemen risiko terhadap terhadap pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden, dan menerapkan
solusi untuk mengurangi serta meminimalisir timbulnya risiko

A. Latar Belakang

Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan masyarakat maka keberadaan fasilitas

pelayanan kesehatan harus mencukupi. Dalam hal ini Pemerintah bertanggung jawab atas
ketersediaan lingkungan, tatanan, fasilitas kesehatan baik fisik maupun sosial bagi
masyarakat untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat (UU No. 36 tahun 2009, psl 15).

Di samping ketersediaan fasilitas pelayanan kesehatan yang cukup, kualitas lingkungan

juga merupakan hal yang penting dalam pencapaian derajat kesehatan. Hal ini sesuai
dengan ketentuan Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 pasal 162 yang menyebutkan
bahwa upaya kesehatan lingkungan ditujukan untuk mewujudkan kualitas lingkungan yang
sehat, baik fisik, kimia, biologi, maupun sosial yang memungkinkan setiap orang mencapai
derajat kesehatan yang setinggi-tingginya. Kemudian dalam pasal 163 ayat (2) disebutkan
bahwa lingkungan sehat mencakup lingkungan permukiman, tempat kerja, tempat
rekreasi, serta tempat dan fasilitas umum.

3
Selain itu Rumah Sakit sebagai tempat kerja harus dikelola dengan baik. Oleh karena itu
pengelola tempat kerja wajib menaati standar kesehatan kerja dan menjamin lingkungan
kerja yang sehat serta bertanggung jawab atas terjadinya kecelakaan kerja ( UU No. 36
Tahun 2009, psl 164 ayat 6 ).

B. Tujuan
1. Memberikan panduan sistimmanajemen risiko yang baku danberlaku dirumah sakit
2. Memastikansistimmanajemenrisikoberjalandengan baik agar proses identifikasi,
analisa, dan pengelolaan risiko ini dapat memberikan manfaat bagi keselamatan pasien
dan peningkatan mutu rumah sakit secara keseluruhan
3. Membangun sistim monitoring dan komunikasi serta konsultasi yang efektif demi
tercapainya tujuan diatas dan penerapan yang berkesinambungan

4
 BAB II
TATA LAKSANA ICRA

Monitoring dan evaluasi merupakan suatu kegiatan yang dilakukan untuk memastikan
pelaksanaan kegiatan tetap pada jalurnya sesuai pedoman dan perencanaan program dalam
rangka pengendalian suatu program, selain juga memberikan informasi kepada pengelola
program akan hambatan dan penyimpangan yang terjadi sebagai masukan dalam
melakukan evaluasi. Dalam program PPI monitoring dan evaluasi bertujuan untuk
mengukur keberhasilan pelaksanaan program dan kepatuhan penerapan oleh petugas serta
evaluasi angka kejadianHAIs melalui pengkajian risiko infeksi/Infection Control Risk
Assesment(ICRA), audit, dan monitoring dan evaluasi lainya secara berkala yang
dilakukan oleh Komite atau Tim PPI

Salah satu program dalam pencegahan dan pengendalian infeksi di fasilitas pelayanan
kesehatan adalah melakukan pengkajian risiko.Pengkajian risiko sebaiknya
dilakukansetiapawal tahunsebelum memulai program dan dapat setiap saat ketika
dibutuhkan

A. Definisi

1. Risiko adalah potensi terjadinya kerugian yg dapat timbul dari proses kegiatan saat
sekarang atau kejadian dimasa datang (ERM,RiskManagement Handbook for Health
CareOrganization)
2. Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai dan
menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau
meminimalkan dampaknya. Suatu proses penilaian untuk menguji sebuah proses
secara rinci dan berurutan, baikkejadianyang aktualmaupunyangpotensialberisiko
ataupun kegagalan dan suatu yang rentan melalui proses yang logis, dengan
memprioritaskan area yang akan diperbaiki berdasarkan dampak yang akan di
timbulkan baik aktual maupun potensial dari suatu proses perawatan, pengobatan
ataupun pelayanan yang diberikan
3. Pencatatan risiko adalah pencatatan semua risiko yang sudah diidentifikasi, untuk
kemudian dilakukan pemeringkatan (grading) untuk menentukan matriks risiko
dengan kategori merah, kuning dan hijau

5
4. ICRA adalah proses multi disiplin yang berfokus pada pengurangan
infeksi,pendokumentasian bahwa dengan mempertimbangkan populasi pasien,
fasilitas dan program :
a. Fokus pada pengurangan risiko dari infeksi
b. Tahapan perencanaan fasilitas, desain, konstruksi, renovasi, pemeliharaan
fasilitas, dan
c. Pengetahuan tentang infeksi, agen infeksi, dan lingkungan perawatan, yang
memungkinkan organisasi untuk mengantisipasi dampak potensial
d. ICRA merupakan pengkajian yang dilakukan secara kualitatif dan kuantitatif
terhadap risikoinfeksi terkait aktifitaspengendalian infeksi di fasilitas pelayanan
kesehatan serta mengenali ancaman/bahaya dari aktifitas tersebut

B. Tujuan:

Untuk mencegah dan mengurangi risiko terjadinya HAIs pada pasien, petugas dan
pengunjung di rumah sakit dengan cara :

1. Mencegah dan mengontrol frekuensi dan dampak risiko terhadap :

a. Paparan kuman patogen melalui petugas, pasien dan pengunjung
b. Penularan melalui tindakan/prosedur invasif yang dilakukan baik
melaluiperalatan,tehnik pemasangan, ataupun perawatan terhadap HAIs
2. Melakukan penilaian terhadap masalah yang ada agar dapat ditindak lanjuti
berdasarkan hasil penilaian skala prioritas

C. ICRA - Infection Control Risk Assessment, terdiri dari :

1. External
a. Terkait dengan komunitas: Kejadian KLB dikomunitas yang berhubungan
dengan penyakit menular: influenza, meningitis
b. Penyakit lain yg berhubungan dengan kontaminasi pada makanan, air seperti
hepatitis A dan salmonella
c. Terkaitdenganbencana alam:tornado,banjir,gempa, dan lain- lain
d. Kecelakaan massal : pesawat, bus, dan lain-lain

2. Internal
a. Risiko terkait pasien:Jenis kelamin,usia,populasi kebutuhan khusus

6
 b. Risiko terkait petugas kesehatan
➢ Kebiasaan kesehatan perorangan
➢ Budaya keyakinan tentang penyakit menular
➢ Pemahaman tentang pencegahan dan penularan penyakit
➢ Tingkat kepatuhan dalam mencegah infeksi (Kebersihan tangan,
pemakaian APD , tehnik isolasi),
➢ Skrening yang tidak adekuat terhadap penyakit menular
➢ Kebersihan tangan
➢ NSI
c. Risiko terkait pelaksanaan prosedur
➢ Prosedur invasif yang dilakukan
➢ Peralatan yang dipakai
➢ Pengetahuan dan pengalaman dalam melakukan suatu tindakan
➢ Persiapan pasien yang memadai
➢ Kepatuhan terhadap tehnik pencegahan yang direkomendasikan
d. Risiko terkait peralatan
Pembersihan, desinfektan dan sterilisasi untukproses peralatan
➢ Instrumen bedah
➢ Prostesa
➢ Pemrosesan alat sekali pakai
➢ Pembungkusan kembali alat
➢ Peralatan yang dipakai
e. Risiko terkait lingkungan
➢ Pembangunan / renovasi
➢ Kelengkapan peralatan
➢ Pembersihan lingkungan

Pengkajian RisikoInfeksi (Infection Control Risk Assesment/ICRA)terdiri dari 4 (empat)

langkah, yaitu :

1. Identifikasi risiko

Proses manajemen risiko bermula dari identifikasi risiko dan melibatkan :

a. Penghitungan beratnya dampak potensial dan kemungkinan frekuensi munculnya

risiko

7
 b. Identifikasi aktivitas-aktivitas dan pekerjaan yang menempatkan pasien, tenaga
kesehatan dan pengunjung pada risiko
c. Identifikasi agen infeksius yang terlibat, dan
d. Identifikasi cara transmisi
2. Analisa resiko
a. Mengapa hal ini terjadi ?
b. Berapa sering hal ini terjadi ?
c. Siapa saja yang berkontribusi terhadap kejadian tersebut ?
d. Dimana kejadian tersebut terjadi ?
e. Apadampakyangpalingmungkinterjadijikatindakanyangsesuai tidak dilakukan ?
f. Berapa besar biaya untuk mencegah kejadian tersebut ?
3. Kontrol resiko
a. Mencari strategi untuk mengurangi risiko yang akan mengeliminasi
ataumengurangirisikoataumengurangikemungkinanrisikoyang ada menjadi
masalah
b. Menempatkan rencana pengurangan risiko yang sudah disetujui pada masalah
4. Monitoring resiko
a. Memastikan rencana pengurangan risiko dilaksanakan
b. Hal ini dapat dilakukan dengan audit dan atau surveilans dan memberikan
umpan balik kepada staf dan manajer terkait

Dalam bentuk skema langka-langkah ICRA digambarkan sebagai berikut:

8
Sumber: Basic Consepts ofInfection Control,IFEC, 2011

Dibawah ini ada tabel yang menerangkancaramembuatperkiraan risiko, derajat

keparahan dan frekuensi terjadinya masalah :

9
Jenis risiko dan tingkat risiko berbeda di setiap unit fasilitas pelayanankesehatan,sepertidi
IGD,ICU,instalasibedah,rawatinap, laboratorium, renovasi/pembangunan, dan lainnya.
Pencatatan risiko adalah pencatatan semua risiko yang sudah diidentifikasi,untuk
kemudian dilakukanpemeringkatan (grading) untuk menentukan matriks risiko
dengan kategori merah, kuning dan hijau. Pemeringkatan (grading) dalam bentuk
table sebagai berikut :

10
11
SKOR : Nilai Probabilitas X Nilai Risiko/Dampak X Nilai Sistem yang ada
Untuk Kasus yang Membutuhkan Penanganan Segera
Tindakan sesuaiTingkat dan Band Risiko

12
13
Pengkajian risiko pencegahan dan pengendalian infeksi di fasilitas pelayanan
kesehatan didapatkan melalui masukandari lintas unit yaitu :

1. Pimpinan
2. Anggota tim PPIRS, IPCN / IPCN-link
3. Staf medik
4. Perawat
5. Laboratorium
6. Unit Produksi Makanan
7. Unit Pelayanan Laundri

14
8. Unit Perawatan Intensif
9. Unit Rawat Jalan
10. Unit Sanitasi dan Lingkungan
11. Instalasi Sterilisasi Pusat
12. Instalasi Laboratorium
13. Instalasi Farmasi
14. Instalasi Jenazah
15. Koordinator lain yang diperlukan
16. Komite Mutu
17. Staf PPIRS
18. IPCD/IPCO/IPCN/IPCN-link
19. Petugas kesehatan lain
20. Bidang Keperawatan
21. Bidang Teknik
22. Administrasi

15
D. AUDIT

Audit berarti melakukan pengecekan terhadap praktik aktual terhadap standar yang
ada, termasuk tentang membuat laporan ketidakpatuhan atau isu-isu yang dipertimbangkan
oleh tenaga kesehatan lainnya atau oleh Tim PPI. Pemberitahuanhasilauditkepadastafdapat
membantu mereka untuk mengidentifikasi dimana perbaikan yang diperlukan. Audit
internal termasuk melakukan monitoring dan evaluasi terhadap efektifitasproses
manajemenrisiko RS.

Manajemen risiko dibuat untuk menciptakan obyektifitas kemudian

mengidentifikasi,melakukan analisis, dan respon terhadap risiko-risiko tersebut yang
secara potensial akan mempengaruhi kemampuan RS untuk menyadari keobyektifannya.
Auditor internal dapat memberikan nasihat dan membantu mengidentifikasi risiko-risiko
yang bersifat darurat

Standarauditinternalmembutuhkan perkembangansuaturencana dari proyek audit

berdasarkan pada pengkajian risiko yang diperbaharui setiap tahun dengan memakai
konsepPDSA yaitu Plan, Do,Study, danAct. Siklus PDSA merupakan cara pintas untuk
mengembangkan suatu rencana untuk melakukan pengetesan perubahan (Plan),
melaksanakan rencana (Do),mengobservasi dan belajardari konsekuensi yang ada
(Study),dan menentukan modifikasi apa yang harus dibuat (Act)

Pedoman Audit PPIharus dibuat berdasarkan referensiterbaru, dapat diterimadan mudah

diterapkan, bertujuan untuk mengembangkan kebijakandanprosedurPPI.Umpan
balikhasilauditPPIkepadastaf diharapkan akan mewujudkan perbaikan melalui perubahan
pemahaman (mind set) dan perilaku petugas yang secara tidak langsung akan
berdampak pada upaya perubahan perilaku pasien dan pengunjung fasilitas pelayanan
kesehatan. Audit dapat dilakukan oleh Komite PPIatau petugas terpilih lainnya

16
1. Metode Audit

Prioritas dilakukanpada area yang sangat penting di fasilitas

pelayanankesehatan,antaralainarearisikotinggi,yang dievaluasi melalui hasil surveilans
atau KLB. Audityang efektif terdiridari suatu gambaranlay
outfisik,kajianulangataualurtraffic,protocoldan
kebijakan,makanandanperalatandanobservasidaripraktikPPI yangsesuai.Audit
harusdilaksanakanpadawaktuyangsudah ditentukan, dapatdilakukan
denganwawancara staf dan observasi keliling, audit ini sederhana namun
menghabiskan banyak waktu, sehingga disarankan menggunakan siklus cepat rencana
audit.

17
2. Persiapan Tim Audit

Semua tenaga kesehatan dan staf pendukung harus dimasukkan dalampersiapan

suatu audit.Timharus diberi pemahaman bahwa tujuan audit adalah untuk memperbaiki
praktik PPIyang telah dilaksanakan. Pertemuan sebelum audit sangat penting untuk
menjelaskan dan mendiskusikan target dan objektif dari audit, bagaimana hal tersebut
akan dilakukan, dan bagaimana hasilnya akan dilaporkan. Hal ini bukan berarti untuk
menghukum atau mencari kesalahan

Staf harus memahami bahwa pendekatanobjektifdanaudit akan dilakukan secara

konsisten dan kerahasiaannya akan dilindungi. Timaudit harus mengidentifikasi
para pemimpindi setiap area yang di audit dan terus berkomunikasi dengan mereka.
Pengambilkeputusandanpembimbing perluuntukmendukungtim audit jika terdapat
perubahan yang diperlukan setelah audit

Pengisian kuisioneroleh pegawai tentang praktik PPIyang aman harus dibagikan dan
disosialisasikan sebelum adanya audit.Kuisioner dapat dikembangkan terus-menerus
membantu penentuan praktik areayangharusdiaudit.Responden mencantumkan
identitasdengan pekerjaan(contoh:perawat,dokter,radiographer, costumerservices).

Kuisioner bisa dimodifikasi agar sesuai dengan departemen atau area

yangdiaudit.Suatutenggatwaktuharusdiberikansehingga kuisioner kembalitepat waktu.
Satu orang pada setiap area surveiharus ditanyakan untuk memastikan kuisioner
lengkap dan aman untuk pengumpulan dan tabulasi oleh tim audit. Hasil dapat
mempersilahkanKomitePPIuntuk menentukandimanaedukasi tambahan
diperlukan.Diseminasi hasil dan diskusi jawaban yang benar dapat digunakan sebagai
alat edukasi

3. Prinsip-prinsip Dasar

Bundles adalahkumpulanprosesyangdibutuhkanuntuk perawatan secara efektif dan

aman untuk pasien dengan treatment tertentu dan memiliki risiko tinggi. Beberapa
intervensi di bundlebersama, dan ketika dikombinasikan dapat memperbaiki
kondisi pasien secara signifikan. Bundlessangat bergunadan telah dikembangkan
untuk VAP, ISK dan IADP. Suatu setbundles termasuk:

a. Suatu komitmen pernyataan dari tim klinis

18
 b. Chart sebab akibat yang menggambarkan bukti untuk praktik
yangoptimaldandigunakan jugauntukRCAdariketidaksesuaian, dalam
hubungannya dengan standar
c. SOP untuk bundletermasuk kriteria spesifik
d. Lembar pengumpul data
e. Penjelasan bundlekepada staf klinik (grup diskusi, presentasi slide).

Bundles secara khusus terdiri atas set kritikal kecil dari suatu prosedur (biasanya 3-5),
semuanya ditentukan oleh bukti kuat, dimanaketikadilakukan bersama-
samamenciptakanperbaikanyang bagus. Secara sukses dalam melengkapi setiap
langkah adalah suatu proses langsung dan bisa diaudit.

4. Jenis audit :
A. Tool kit audit dari “the Community and Hospital Infection Control Association”
Kanada
B. Toolkit audit WHO
C. Audit dilaksanakan pada :
➢ Kebersihan tangan (kesiapandanpraktik,suplaisepertisabun, tissue, produk
handrubberbasis alkohol)
➢ Memakai kewaspadaan standar/praktik rutin
➢ Menggunakan kewaspadaan isolasi
➢ Menggunakan APD
➢ Monitoring peralatan sterilisasi
➢ Pembersihan, disinfeksi, dan sterilisasi peralatan pakai ulang seperti
bronkoskopi, dan instrument bedah
➢ Pembersihan area lingkungan perawatan
➢ Praktik HD, peralatan dan fasilitas
➢ Praktik PPI di OK,aseptik,danantiseptikpra-bedah,kontrolalur, persiapan kulit
pasien, pencukuran (pada daerah khusus), kebersihan tangan bedah, dan
antibiotika profilaksis
➢ Praktik dan alat medis yang diproses ulang diklinik dan kantor dokter
➢ Isu-isu keselamatan kerja seperti tertusuk benda tajam/jarum, vaksinasi
petugas
➢ Manajemen KLB
➢ Alat audit sendiri untuk Komite PPI

19
 Data audit dapat digunakan sebagai tujuan/target tahunan program PPI. Juga dapat
membantu dalam pengambilan keputusan pemenuhan standar di fasyankes

D. Laporan

Hasil audit yang telah lengkap dikaji ulang bersama pihak manajemen dan staf di
area yang diaudit sebelum dilaporkan.Di dalam laporan harus diinformasikan
bagaimana audit dilakukan, metode yang dipakai, data kepatuhan, temuan, dan
rekomendasi. Laporan audit bisa tercakup di dalam :

1) Laporan mingguan:memberikan umpan balik yang cepat (contoh selama KLB

atau setelah terjadi kejadian tertusuk jarum)
2) Laporan Bulanan: berisikan tentang surveilans, hasil audit, edukasi,
pelatihan, dan konsultasi
3) Laporan perempat bulan:merupakan laporan formal termasuk rekomendasi
4) Laporan tahunan: suatu ringkasan audit yang dilaksanakan selama setahun dan
menghasilkan perubahan atau perbaikan, biasanya diilustrasikan dengan grafik
E. Perubahan perilaku

Hasil audit dibutuhkan untuk memahami bagaimana melakukan intervensi

yang lebih tepat sehingga perubahan perilaku dapat dicapai

20
21
 F. MONITORING DANEVALUASIBERKALA

Laporan Asassmen resiko ICRA dilakukan setahun sekali (pada awal tahun).

22
 BAB III
DAFTAR RESIKO / RISK REGISTER

A. ICRA – Daftar Resiko dan Analisis ; Prosedur Therapy Cairan dan Proses Asuhan Invasif

Sistem Saat Ini

Probabilitas Kejadian Risiko / Dampak Klinis (Kebijakan, SPO, Panduan,

Pelaksanaan oleh Tenaga Medis)

Resiko yang Sangat Sering Mungkin Jarang Sangat Mengancam Kemungkinan Memperpanjang Dampak Tidak
No Skors
diidentifiasi Sering Terjadi Jarang nyawa / kehilangan masa rawat inap klinis / signifikan
(4-5 kali (1-2
anggota tubuh fungsi finansial (Dampak Sangat Tidak
( ≥ 1 / minggu (5-10 kali kali / ( < 4 kali Baik Cukup Kurang
/ fungsi tubuh/anggota moderate klinis / Baik ada
kali / / bulan) bulan) / tahun)
gerak finansial
hari)
sedikit)

5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

1 Kurangnya 4 3 36
kepatuhan mencuci
tangan sebelum
pemasangan infus

23
2 Tindakan aseptik dan 3 3 2 18
antiseptik yang
kurang / tidak tepat

3 Abbocath tidak steril 1 3 4 12

(telah tersentuh
tangan perawat /
lingkungan sekitar
pasien)

4 Teknik pemasangan 1 4 4 16
infus yang salah

5 Penyuntikan obat 1 1 4 4
tidak melalui
threeway

6 Penambahan obat 2 1 3 6
kedalam botol cairan
infus melalui
penusukan badan
botol / dasar botol.

(Tidak melalui mulut

botol)

7 Abbocath dan set 1 3 4 12

infus tidak diganti
setelah 3 hari

24
8 Penggantian infus 3 3 3 27
tidak segera
dilakukan setelah
dijumpai tanda awal
phlebitis.

9 Infus yang telah 1 3 4 12

dibuka lebih 24 jam
masih digunakan
kembali.

10 Infusion set yang 1 3 3 9

telah terhubung
dengan botol infus
dibiarkan terbuka
saat pemasangan
infuse

25
 Sistem Saat Ini

Probilitas Kejadian Risiko / Dampak Klinis (Kebijakan, SPO, Panduan,

Pelaksanaan oleh Tenaga Medis)

Sangat Sering Mungkin Jarang Sangat Mengancam Kemungkinan Memperpanjang Dampak Tidak
No Resiko yang diidentifiasi Skors
Sering Terjadi Jarang nyawa / kehilangan masa rawat inap klinis / signifikan
(4-5 kali (1-2
anggota fungsi finansial (Dampak Sangat Tidak
( ≥ 1 kali / (5-10 kali kali / ( < 4 kali Baik Cukup Kurang
tubuh / tubuh/anggota moderate klinis / Baik ada
/ hari) minggu / bulan) bulan) / tahun)
fungsi gerak finansial
sedikit)

5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

11 Pemberian cairan infus dengan 2 4 3 24

osmolaritas tinggi tanpa
pengenceran dengan kecepatan
tetes yang tinggi.

12 Pack cairan infus yang 1 3 4 12

mengandung unsur lipid
digunakan lebih dari 24 jam.

13 Penusukan botol infus dengan 2 3 3 18

jarum suntik pada saat resusitasi
cairan infus

26
14 Kejadian perawat tertusuk 2 1 4 8
jarum

15 Lain-lain :

a.

b.

c.

27
 SKALA PRIORITAS ICRA TERAPY CAIRAN

JENIS
NO KELOMPOK SKOR PRIORITAS TUJUAN KHUSUS STRATEGI EVALUASI PROGRESS/ANALISA
RESIKO

1. Percabangan/ 48 Pasien mendapat 1.Meminimalkan resiko 1.Pemantauan kompatibilitas Obat parenteral dalam program Pelaksanaan rekomendasi
terapi yang optimal inkompatibilitas obat obat injeksi pada program terapi pasien diberikan sesuai kompatibilitas obat yang
pencampuran
injeksi pada program terapi pasien (di ICU) kompatibilitasnya dengan obat lain dilakukan oleh apoteker (di
obat injeksi
terapi pasien ICU)
2.Pembuatan daftar
2.Memperhatikan stabilitas kompatibilitas dan
obat parenteral yang di inkompatibilitas obat injeksi
administrasikan ke pasien yang sering digunakan pasien

3. Membuka layanan PIO untuk

tenaga kesehatan terkait
kompatibilitas dan pemberian
obat parenteral

2. Penyiapan obat 24 Penyiapan obat 1. Mengurangi resiko 1.Pelatihan farmasi tentang 1.Obat disiapkan dengan tahap- Angka kejadian phlebitis
injeksi/infus parenteral kontaminasi pada teknis aseptis (penyiapan tahap aseptis yang benar karena kontaminasi
dilakukan secara penyiapan obat parenteral obat parenteral) menurun
2.Obat parenteral direkonstitusi
benar dan aseptis
2.Rekonstitusi obat 2.Membuat daftar stabilitas dengan benar
parenteral dapat dilakukan rekonstitusi obat parenteral
dengan benar
3.Membuka layanan PIO untuk
tenaga kesehatan terkait

28
 stabilitas dan pemberian obat
parenteral

3. Pemberian Terapi 18 Proses pemberian Mengurangi resiko phlebitis 1.Pembatasan penyimpanan 1.Pemberian terapi elektrolit Tidak ada kasus phlebitis
Elektrolit terapi elektrolit terkait pemberian elektrolit elektrolit konsentrat di ruang konsentrat ke pasien tetap yang dikarenakan
Konsentrat (KCl) konsentrat untuk konsentrat perawatan dilakukan secara aseptis pemberian KCl yang kurang
pasien tepat
2.Dilakukan crosscheck dan di 2.Lembar pemantauan elektrolit
dokumentasikan ke dalam konsentrat terisi dengan jelas dan
lembar pemantauan lengkap dan tersimpan dengan
elektrolit konsentrat baik

3.Pemberian terapi elektrolit

konsentrat yang tidak lebih dari 24
jam

4 Pemberian Terapi 16 Proses pemberian 1.Administrasi obat 1.Dilaksanakannya SPO 1.SPO pemberian obat kemoterapi Pemantauan jumlah kasus
Obat Sitostatika obat kemoterapi kemoterapi pada pasien pemberian obat kemoterapi dilakukan oleh pihak terkait KTD, KNC atau medication
pada pasien dilakukan dengan tepat dengan benar dengan benar error dalam pemberian obat
dilakukan dengan dan aman. kemoterapi
2.Membuat kebijakan untuk 2. Personal yang akan masuk ke
benar
2.Meningkatkan keamanan melakukan skrining flu untuk ruang perawatan dilakukan
petugas maupun keluarga keluarga pasien yang masuk skrining flu
pasien terhadap paparan ke dalam ruang perawatan
obat kemoterapi. kemoterapi.

3.Pembatasan personal yang

masuk ke dalam ruang
perawatan kemoterapi

29
 4.Ditempatkan petugas/perawat
khusus yang telah terlatih dan
bersertifikat.

5. Terdapat ruang khusus

perawatan pasien yang
melakukan kemoterapi.

5. Penyiapan/ 16 Penanganan obat Terjaminnya keamanan 1.Rekonstitusi obat kemoterapi 1.SPO dilakukan oleh pihak terkait Tidak ada kasus terkait
kemoterapi yang baik dari segi petugas dilakukan oleh Farmasi di secara benar rekonstitusi obat kemoterapi
rekonstitusi obat
aman baik untuk maupun produk steril yang ruang khusus (R.vincristin)
sitostatika 2.Pemeriksaan standar (lembar
petugas maupun dihasilkan dan alat khusus pencampuran
maintenance alat) agar HPI tetap
produk yang sitostatika yaitu HPI (Hospital
aman dan sesuai dengan standar
dihasilkan Pharmacy Isolator) untuk
melindungi dari 3.Penilaian teknis aseptis
petugas yang
paparan obat dan sterilitas dilakukan oleh petugas
produk dapat terjaga.

2.Dibuat SPO yang

berhubungan dengan
kegiatan rekonstitusi mulai
dari pemakaian APD sampai
prosedur bila terkadi
kecelakaan kerja dan
sosialisasi SPO kepada
seluruh tim farmasi yang
bertugas di kemoterapi.

3.Pelatihan petugas farmasi

sebelum melakukan

30
 pencampuran obat
kemoterapi.

6. Pengenceran 9 Proses 1.Mencegah pemberian 1. Pengenceran elektrolit Data permintaan dan pengerjaan 1.Semua pengenceran KCl
Elektrolit pengenceran elektrolit konsentrat dalam konsentrat dilakukan oleh pengenceran elektrolit konsentrat dilakukan oleh Farmasi di
Konsentrat (KCl) elektrolit bentuk pekat farmasi terdokumentasi dengan baik ruang steril Vincristin.
konsentrat
2. Dokumentasi proses 2. Pengenceran elektrolit 2. Petugas melakukan
pengenceran elektrolit konsentrat di lakukan di pengenceran dengan
konsentrat tempat khusus (clean room memperhatikan teknis
sederhana) aseptis

3.Pengenceran elektrolit
konsentrat didahului dengan
perhitungan osmolaritas
larutan

4. Dokumentasi proses
pengenceran elektroli

B. ICRA – Daftar Resiko dan Analisis ; HAI’s

Jenis Kelompok Tujuan

No Skor Prioritas Tujuan Umum Strategi / RTL Evaluasi Analisa
Resiko Khusus

1 HAIs ( Plebitis ) 24 4 Menurunkan Insiden 1. Edukasi staf Laporan 1. Data triwulan

insiden phlebitis phlebitis 2. Monitoring dan triwulan insiden phlebitis
menurun audit pelaksanaan berkurang,

31
 pemasangan iv masih di atas
cateter target yang
3. Monitoring dan ditetapkan
audit 2. Pergantian
pelaksanaan HH alkes untuk
4. Kaji fas alkes pemasangan
yang tersedia infus baru di
5. Monitoring terapi area tertentu
cairan yang saja.
diberikan apakah 3. Edukasi HH
jenis pekat atau 75% kehadiran
tidak 4. SPO sudah
selesai direvisi

2 Infeksi Saluran Kemih 12 3 Menurunkan Insiden ISK 1. Edukasi staf 1. Data triwulan
insiden ISK menurun 2. Monitoring dan insidenm ISK
audit berkurang masih
pelaksanaan di atas target
pemasangan yang ditetapkan
kateter urin 2. Edukasi HH
menetap. 75% kehadiran .

32
 3. Kaji fas alkes 3. SPO sudah
yang tersedia selesai direvisi
4. Monitoring dan 4. Perawatan dan
audit pelaksanaan penggantian
HH kateter
dilaksanakan
sesuai SPO

3 HAP 12 2 Menurunkan Insiden 1. Edukasi staf 1. Data triwulan

insiden pneuminia 2. Monitoring dan insiden
pneumonia di menurun audit perawatan pneumoni
pasien tirah berkurang,
baring lama masih di atas
3. Kaji fas alkes target yang
yang tersedia ditetapkan.
4. Monitoring dan 2. Monitoring dan
audit audit penerapan
pelaksanaan HH bundles HAP
3. Edukasi HH
75% kehadiran.

33
 4. SPO sudah
selesai direvisi

4 Penerapan kebersihan 12 5 Meningkatkan Insiden HIs 1. Edukasi staf 1. Tingkat

tangan angka kepatuhan menurun 2. Monitoring dan kepatuhan cuci
cuci tangan audit kepatuhan tangan petugas
cuci tangan meningkat.
3. Kaji fas alkes 2. Edukasi HH
yang tersedia 75% kehadiran
3. Fasilitas cuci
tangan tersedia
lengkap.

5 Petugas tertusuk jarum 12 1 Meningkatkan Insiden tertusuk 1. Edukasi staf 1. Edukasi

suntik bekas cara penyuntikan jarum 2. Monitoring dan penyuntikan
yang aman berkurang audit kepatuhan aman 75%
penyuntikan yang kehadiran
aman 2. Tingkat
3. Kaji fas alkes kepatuhan
yang tersedia penyuntikan
4. Monitoring aman
kepatuhan HH meningkat.

34
 3. SPO sudah
direvisi

6 Pengontrolan infeksi 12 6 Proses ICRA 1. Tingkatkan 1. Pelaksanaan

proses pembangunan, pembangunan pembangunan pelaksanaan dan ICRA RS
yang mengakibatkan RS dapat dapat terlaksana pengawasan terlaksana
pasien, petugas dan dikontrol dengan dengan lancar 2. Kaji fasilitas yang 2. SPO sudah
pengunjung mendapat baik oleh berhubungan direvisi
infeksi silang melalui manajemen dan dengan
air dan udara PPI dengan pelaksanaan
terkontaminasi menerapkan ICRA
ICRA 3. Monitoring dan
evaluasi dalam
pelaksanaan
ICRA

35
C. ICRA – Daftar Resiko dan Analisis ; Sterilisasi

36
37
38
39
40
41
42
43
D. ICRA – Daftar Resiko dan Analisis ; Laundr

44
45
E. ICRA – Daftar Resiko dan Analisis ; Gizi

46
47
48
F. ICRA – Daftar Resiko dan Analisis ; Farmasi

49
G. ICRA – Daftar Resiko dan Analisis ; ICU

50
H. ICRA – Daftar Resiko dan Analisis ; K – 3

51
52
I. ICRA – Daftar Resiko dan Analisis ; Kamar Operasi

53
J. ICRA – Daftar Resiko dan Analisis ; Laboratorium

54
K. ICRA – Daftar Resiko dan Analisis ; Radiologi

55
L. ICRA – Daftar Resiko dan Analisis ; Rawat Inap

56
 BAB IV
HASIL ANALISIS MANAJEMEN RESIKOICRA

57
58
59
60
61
62