PAN

PANDUAN ICRA (INFECTION’S CONTROL RISK ASSESSMENT)

PANDUAN PEMBUATAN
HAIs (HEATLHCARE ASSOCIATED INFECTION’S)
ii
iii
i
 DAFTAR REVISI

No. Rev Tanggal Halaman Tertulis Revisi

ii
 Lampiran
Peraturan Direktur Tentang Panduan Pembuatan ICRA Di
Lingkungan RSU Universitas Muhammadiyah Jember Nomor
: 125/PRN/RSUUMJ/X/2023
Tanggal : 09 Oktober 2023

KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji dan syukur kehadirat Allah Subhanahu wa ta’ala

bahwa atas rahmat dan karunia-Nya, panduan ini dapat diterbitkan.
Kami mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu sehingga buku
panduan ini dapat disusun. Kami menyadari bahwa masih banyak keterbatasan dan kendala serta
permasalahan yang perlu di antisipasi dalam upaya mengimplementasikan panduan pembuatan
ICRA ini dalam terlaksananya tata tertib administrasi di Rumah Sakit Umum Universitas
Muhammadiyah Jember, oleh karena itu kami mengharapkan saran perbaikan, sumbangan
pemikiran, masukan dan kritikan untuk lebih menyempurnakan panduan ini.
Semoga panduan ini dapat bermanfaat dan diimplementasikan dalam terlaksananya
pengkajian risiko infeksi di Rumah sakit Umum Universitas Muhammadiyah Jember.

Penyusun,

i
 DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN.................................................................................................i
LEMBAR REVISI...............................................................................................................ii
KATA PENGANTAR.........................................................................................................iii
DAFTAR ISI.......................................................................................................................vi
BAB I. PENDAHULUAN....................................................................................................1
A. LATAR BELAKANG..................................................................................................1
B. TUJUAN.......................................................................................................................1
C. MANFAAT..................................................................................................................1
D. LANDASAN HUKUM................................................................................................2
BAB II. RUANG LINGKUP................................................................................................3
BAB III. TATA LAKSANA.................................................................................................4
BAB IV. DOKUMENTASI.................................................................................................12

i
 BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan atau Healthcare AssociatedInfection (HAIs)
merupakan salah satu masalah kesehatan diberbagai negara di dunia, termasuk Indonesia. Hal
ini menunjukkan bahwa HAIs yang ditimbulkan berdampak secara langsung terhadap
pelayanan di rumah sakit terutama dapat menyebabkan angka kesakitan, kematian dan
kecacatan meningkat selain itu juga mempunyai dampak terhadap citra dan mutu rumah sakit.
Secara prinsip, kejadian HAIs sebenarnya dapat dicegah bila fasilitas pelayanan kesehatan
secara konsisten melaksanakan Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi merupakan upaya untuk memastikan perlindungan kepada setiap
orang terhadap kemungkinan tertular infeksi dari sumber masyarakat umum dan disaat
menerima pelayanan kesehatan pada berbagai fasilitas kesehatan. Dalam upaya pencegahan
dan pengendalian infeksi di RSU Universitas Muhammadiyah Jember perlu melakukan
pengkajian resiko infeksi (ICRA). ICRA adalah proses multidisiplin yang berfokus pada
pengurangan infeksi, pendokumentasian bahwa dengan mempertimbangkan populasi pasien,
fasilitas dan program: 1. Fokus pada pengurangan resiko dari infeksi, 2. Pengetahuan tentang
infeksi, agen infeksi, dan lingkungan perawatan, yang memungkinkan organisasi untuk
mengantisipasi dampak potensial. 3. ICRA merupakan pengkajian yang di lakukan secara
kualitatif dan kuantitatif terhadap resiko infeksi terkait aktifitas pengendalian infeksi di
fasilitas pelayanan kesehatan serta mengenali ancaman/bahaya dari aktifitas tersebut.
Berdasarkan hal tersebut diatas perlu disusun panduan ICRA di Rumah Sakit agar terwujud
pelayanan kesehatan yang bermutu dan dapat menjadi acuan bagi semua pihak yang terlibat
dalam pelaksanaan pencegahan dan pengendalian infeksi di dalam fasilitas pelayanan
kesehatan serta dapat melindungi masyarakat dan mewujudkan patient safety yang pada
akhirnya juga akan berdampak pada efisiensi pada manajemen fasilitas pelayanan kesehatan
dan peningkatan kualitas pelayanan.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum Upaya mencegah dan mengurangi resiko terjadinya HAIs pada pasien,
petugas dan pengunjung di rumah sakit
2. Tujuan Khusus
a. Mencegah dan mengontrol frekuensi dan dampak resiko terhadap paparan kuman
patogen melalui petugas, pasien dan pengunjung
b. Penularan melalui tindakan/prosedur invasif yang dilakukan baik melalui peralatan,
teknik pemasangan, ataupun perawatan terhadap HAIs.
c. Melakukan penilaian terhadap masalah yang ada agar dapat ditindaklanjuti
berdasarkan hasil penilaian skala prioritas

C. MANFAAT
Hasil ini diterapkan dapat bermanfaat bagi :
1. Rumah Sakit
Sebagai data masukan dan sebagai bahan pertimbangan untuk evaluasi kelengkapan sarana
prasarana, ketepatan prosedur maupun pencegahan terjadinya infeksi yang sesuai sistem
nasional maupun internasional di Rumah

1
 Sakit Umum universitas Muhammadiyah Jember.
2. Petugas Kesehatan
Menambahkan pengetahuan tentang pengkajian risiko infeksi sehingga petugas kesehatan
dapat berperan dalam penurunan angka infeksi.

D. LANDASAN HUKUM
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan
2. Permenkes no 27 Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
3. UU No 44/2009 tentang Rumah Sakit
4. PP No 47/2021 tentang Penyelenggaraan Rumah Sakit
5. PMK No 12/2020 tentang Akreditasi Rumah Sakit
6. Akreditasi KMK 2118 tahun 2022

2
 BAB II RUANG LINGKUP

1. Komite PPI yang bertugas untuk membuat ICRA dan memberikan pendidikan dan
pelatihan
2. IPCN yang memonitor dan melaporkan surveilans HAIs secara rutin dan kontinu
3. IPCLN yang membantu memonitor surveilans HAIs
4. Komite PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien)
5. Komite keperawatan sebagai pelaksana pelayanan harian

3
 BAB III TATA LAKSANA

A. LANGKAH PENGELOLAAN RISIKO

1. Identifikasi Risiko
Proses manajemen risiko bermula dari identifikasi risiko dan melibatkan:
a. Penghitungan beratnya dampak potensial dan kemungkinan frekuensi
munculnya risiko.
b. Identifikasi aktivitas-aktivitas dan pekerjaan yang menempatkan pasien, tenaga
kesehatan dan pengunjung pada risiko.
c. Identifikasi agen infeksius yang terlibat
d. Identifikasi cara transmisi.
Adapun beberapa ttitik berat pengkajian risiko , meliputi :
Infection Control Risk Assessment (ICRA) meliputi :
1. Data surveilans dikumpulkan di rumah sakit secara periodik dan dianalisis setiap
triwulan, data surveilans ini meliputi :
a. Saluran pernapasan seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan ventilasi
mekanis, trakeostomi, dan lain-lain (VAP)
b. Saluran kemih seperti kateter, pembilasan urine, dan lain lain (ISK/CAUTI)
c. Alat invasif intravaskular, saluran vena verifer, saluran vena sentral, dan lain-lain (IAD)
d. Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptik, dan lain-lain (IDO) e.
Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik seperti Multidrug
Resistant Organism dan infeksi yang virulen; dan
f. Timbul nya penyakit infeksi baru atau timbul kembali penyakit infeksi di masyarakat
(Emerging and or Re- Emerging Disease).
Data surveilans dikumpulkan di rumah sakit secara periodik dan dianalisis setiap triwulan
2. Proses kegiatan di area-area yang berisiko tinggi terjadinya infeksi Area
yang berisiko tinggi terjadinya infeksi yaitu :
a. IGD
b. Kamar operasi c.
ICU/PICU/NICU
d. Ruang isolasi
Hal yang perlu dikaji pada area tersebut meliputi : a.
Penggunaan APD
b. Kepatuhan hand hygiene c.
Kesediaan APD
d. Kesediaan fasilitas hand hygiene e.
Adanya batasan area steril
f. Standart ruangan
3. Pelayanan yang menggunakan peralatan berisiko tinggi Pembersihan,
desinfektan dan sterilisasi untuk proses peralatan : a. Instrumen bedah
b. Prostesa
c. Pemrosesan alat sekali pakai d.
Pembungkusan kembali alat e.
Peralatan yang dipakai

4
4. Prosedur/tindakan-tindakan berisiko tinggi a.
Proses invasif yang dilakukan
b. Peralatan yang dipakai
c. Pengetahuan dan pengalaman dalam melakukan suatu tindakan d.
Persiapan pasien yang memadai
e. Kepatuhan terhadap teknik pencegahan yang direkomendasikan 5.
Pelayanan distribusi linen bersih dan kotor
a. Pemilahan linen berdasarkan jenisnya
b. Kepatuhan penggunaan APD petugas linen / laundry c.
Transportasi linen bersih dan kotor dipisah
6. Pelayanan sterilisasi alat
Dalam dekontaminasi peralatan peraatan pasien dilakukan penatalaksanaan peralatan bekas
pakai peraatan pasien yang terkontaminasi darah atau cairan tubuh (pre-cleaning, cleaning,
desinfeksi, dan sterilisasi). Dekontaminasi peralatan juga disesuaikan dengan kategori
spaulding (kritikal, semi kritiokal, dan non kritikal)
7. Kebersihan permukaan dan lingkungan a.
Pembangunan / renovasi
b. Kelengkapan peralatan c.
Pembersihan lingkungan
8. Pengelolaan linen/laundry
a. Prosedur penanganan, pengangkutan dan distribusi linen harus jelas, aman dan memenuhi
kebutuhan pelayanan
b. Petugas yang menangani linen harus menggunakan APD (sarung tangan rumah tangga,
gaun, apron, masker dan sepatu tertutup)
c. Linen dipisahkan berdasarkan linen kotor dan linen terkontaminasi cairan tubuh,
pemisahan dilakukan sejak dari lokasi penggunaannya oleh perawat atau petugas
9. Pengelolaan sampah
a. Tersedianya tenpat sampah infeksius dan non infeksius
b. Kondisi kebersihan tempat sampah yang terlapisi kantong plastik c.
Pembuangan limbah sesuai dengan jenisnya
d. Sanpah diambil jika sudah ¾ penuh 10.
Penyediaan makanan
Pengkajian risiko yang harus dilakukan meliputi, a.
Kebersihan preralatan makanan dan minuman b.
Penyimpanan makanan
c. Keamanan dan kebersihan gudang d.
Tempat pengolahan makanan
e. Penggunaan APD pada tenaga pengolah f.
Proses pengolahan makanan
g. Kebersihan dapur
h. Cara penyajian makanan
i. Cara pengangkutan makanan 11.
Pengelolaan kamar jenazah
a. Kepatuhan penggunaan APD
b. Proses pembersihan kamar jenazah
c. Kelengkapan sarana untuk memandikan jenazah d.
Sarana cuci tangan

5
2. Analisa Risiko
a. Berapa sering hal ini terjadi?
b. Siapa saja yang berkontribusi terhadap kejadian tersebut?
c. Dimana kejadian tersebut terjadi?
d. Apa dampak yang paling mungkin terjadi jika tindakan yang sesuai tidak
dilakukan?
e. Berapa besar biaya untuk mencegah kejadian tersebut?

Penilaian Probabilitas/Frekuensi

TINGKA Deskripsi Frekuensi kejadian

T RISK

1 Never Tidak pernah

2 Rare Jarang (Frekuensi 1- 2 x/tahun)

3 Maybe Kadang (Frekuensi 3-4 x/tahun )

4 likely Agak sering ( Frekuensi 4-6 x/tahun )

5 Expect it Sering ( Frekuensi > 6 - 12 x/tahun )

Penilaian Dampak Risiko

TINGKA
Deskripsi Dampak
T RISK

1 Minimal Tidak ada cedera

clinical

2 Moderat  Cedera ringan , mis luka lecet

lcinical
 Dapat diatasi dng P3K
3 Prolonged  Cedera sedang, mis : luka robek
length of
 Berkurangnya fungsi
stay
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel ). Tdk
berhubungan dg penyakit
 Setiap kasus yg meperpanjang
perawatan
4 Temporer  Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
loss of
 Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
function
psikologis atau intelektual (irreversibel),
tdk berhubungan dng penyakit

6
 Kematian yg tdk berhubungan
5 Katatropik
denganperjalanan penyakit

Sistem yang ada

TINGKA Deskripsi Frekuensi kejadian

T RISK

1 Solid Peraturan ada, fasilitas ada, dilaksanakan

2 Good Peraturan ada, fasilitas ada, tidak

selaludilaksanakan

3 Fair Peraturan ada, fasilitas ada,

tidakdilaksanakan

4 Poor Peraturan ada, fasilitas tidak ada, tidak

dilaksanakan

7
 Penilaian dan Penentuan Skor
SKOR :
Nilai probabilitas x Nilai risiko/dampak x Nilai system yang ada

PENENTUAN SKOR

Risk/Impact (Health, Financial,

Potenti Probability / Frekuensi Legal, Regulatory) Current Systems/Preparedness
al
Risks/
Proble Skor Rank
ms 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Loss of life/
limbFuncti

SeriousLoss

Prolonged
(function/fi

Length of

Moderate

financial

financial
Clinical/

Minimal
Clinical/
nancial/
Expect it

Maybe
Likely

stay
on/j

Solid
Never
Rare

Poor

Good
Fair
none
HAI`s

IDO

ISK

IADP

VAP

Plebitis

8
Membuat prioritas untuk kasus yang membutuhkan penanganan segera, tindakan dan tingkat / level /
band sesuai risiko :

LEVEL/BANDS TINDAKA
N
Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
EKSTREM membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur
(SANGAT TINGGI) RS : perlu pengkajian yang sangat dalam

Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng

HIGH detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan
(TINGGI) top manajemen : perlu penanganan segera

Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2

MODERATE minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak
(SEDANG) terhadap bahaya & kelola risiko : menggunakan monitoring /
audit spesifik

Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana

LOW(RENDAH)
palinglama 1 minggu diselesaikan dng prosedur rutin

3. Kontrol risiko
a. Mencari strategi untuk mengurangi risiko yang akan mengeliminasi atau
mengurangi risiko atau mengurangi kemungkinan risiko yang ada menjadi
masalah.
b. Menempatkan rencana pengurangan risiko yang sudah disetujui pada masalah.

9
 Penyusunan Strategi Penurunan Risiko

JENIS
No KELOMPOK SKOR PRIORITAS UJUANUMU TUJUAN KHUSUS STRATEGI SASARAN EVALUASI PROGRESS /ANALISIS
RISIKO M

1
4. Monitoring risiko
a. Memastikan rencana pengurangan risiko dilaksanakan.
b. Hal ini dapat dilakukan dengan audit dan atau surveilans dan memberikan umpan
balik kepada staf dan manajer terkait.

Dalam bentuk skema langkah-langkah ICRA dugambarkan sebagai berikut :

1
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Untuk progam ICRA di laksanakan minimal setahun sekali. Hasil ICRA di laporkan ke Komite
PPI dan ke Komite PMKP ( Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien), dari Komite PPI
diteruskan (di laporkan) ke direktur untuk tindak lanjutnya.
2. Tiap unit harus melakukan pengkajian risiko infeksi yag spesifik, penilaian ini untuk
merencanakan prioritas program PPI-RS.