INSIDEN KESELAMATAN PASIEN PADA IBU HAMIL

SESUAI PRINSIP PENCEGAHAN INFEKSI

A. KASUS
“Seorang pasien dirawat dengan PPI (partus imaturus imminens), dimana bidan
tidak mencuci tangan sebelum kontak dengan pasien”

B. ANALISIS PENYEBAB
1. Menetapkan masalah
 Masalah: Pasien mengalami infeksi nosokomial saat dilakukan perawatan oleh
perawat yang tidak mencuci tangan
 Tujuan : mengurangi jumlah pasien terinfeksi nosokomial
2. Mempelajari Masalah
 Mempelajari penanggung jawab pelayanan
 Mempelajari pelayanan yang diterima oleh pasien
 Mempelajari kepatuhan cuci tangan oleh tenaga medis saat memberikan
asuhan kebidanan
 Mempelajari 5 momen dan 6 langkah dalam pencegahan infeksi
3. Identifikasi sistem mana yang terlibat
a. Masalah;:
 Kenapa bidan tidak mencuci tangan saat melakukan asuhan kepada pasien
 Kenapa bidan tidak mengetahui 5 momen dan 6 langkah pencegahan
infeksi
b. Sistem
 Monitoring
 Penugasan
 Evaluasi
4. Mengidentifikasi Faktor-faktor Pendukung
 Bidan tidak menjalankan 5 momen dan 6 langkah pencegahan infeksi
 Kepala ruangan (CI) belum menerapkan ketaatan dan kepatuhan pelaksanaan
5 momen 6 langkah pencegaha infeksi
5. Pengukuran dan Mengakses Data Penyebab
 80% bidan belum terpapar dengan 5 momen dan Langkah pencegahan infeksi
 Tingkat kepatuhan masih rendah dalam menjalankan 5 momen 6 langkah
pencegahan pencegahan infeksi
 6. Analisis sederhana
Kolom analisis sederhana

Band Resiko Pada Kasus Diatas

Nilai dampak : 1 (tidak significant)
Nilai Probabilitas : 5 ( sangat sering tiap minggu/bulan)
Skoring resiko : 1x5 = 5
Warna bands : Hijau (Moderat)
Hasil : Dilakukan investigasi sederhana

C. ANALISIS TINDAK LANJUT

1. Tujuan dilakukan tindak lanjut
 Menurunkan jumlah insiden Keselamatan Pasien
 Meningkatkan mutu Pelayanan terhadap pasien
 Terciptanya budaya keselamatan pasien dengan menerapkan 5 momen 6
langkah pencegahan infeksi di RS
 Terlaksananya program-program pencegahan infeksi di RS
 Meningkatkan tingkat kepatuhan bidan terhadap 5 momen 6 langkah
pencegahan infeksi sehingga pengurangan angka infeksi nosokomial
2. Membuat analysis sederhana
 Kepala Ruangan
 Staf perawatan/kebidanan
 Laporan bulanan angka kejadian nosocomial di RS
3. Pelaporan Insiden
a. Yang harus dilaporkan adalah Kejadian yang sudah terjadi, potensi terjadi
maupun yang nyaris terjadi
b. Yang membuat laporan adalah siapa saja atau semua staf RS yang pertama
menemukan kejadian da siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam
kejadian
 c. Pelaporan insiden kepada Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit harus
dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonim (tanpa identitas), tidak mudah
diakses oleh yang tidak berhak, tidak boleh digandakan/di copy
d. Pelaporan insiden ditujukan untuk menurunkan insiden dan mengoreksi sistem
dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien dan tidak untuk menyalahkan
orang (non blaming).
e. Menetapkan Bands risiko, derajat risiko yang digambarkan dalam empat
warna yaitu: Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna “bands” akan
menentukan Investigasi yang akan dilakukan :
 Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana
 Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA (Root
Cause Analisis).

4. Alur Pelaporan

Setiap petugas Atasan KKP PERSI

PJKP & DIREKTUR
(dokter/DPJP,perawat, langsung
TIM KPRS
petugas kesehatan pelapor
lain)

Insiden Laporan kejadian

KTD/KNC) 2x24 jam

Tangani Analisa Laporan

segera Kejadian

Grading

Biru / Kuning/
Hijau Merah

Investigasi
sederhana

Rekomendasi
RCA
Feedback Pembelajaran/
Laporan Laporan
ke unit Rekomendasi

5. Desain & Menerapkan tindak lanjut

 Mengadakan workshop kepada tenaga medis di RS tentang pencegahan
infeksi di RS
 Melakukan evaluasi bertahap oleh kepala ruangan terhadap 5 momen dan 6
langkah pencegahan infeksi.
 Melakukan observasi tingkat kepatuhan bidan terhadap pelaksanaan 5 momen
6 langkah pencegahan infeksi.
 Membuat laporan bulanan angka kejadian infeksi nosocomial di RS.
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Saluran tersumbat

Keluarga tidak melapor perawat kalau pasien akan ke kamar mandi

SPO Pengecekan kamar mandi tiap 3 bulan sekali

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

Jangka pendek Katim jaga 17 mei 2022

Pasang tanda kamar mandi rusak

Beritahu keluarga untuk memberitahu perawat kalau pasien

akan ke kamar mandi supaya dibantu

Jangka Menengah
Kepala ruang 18 mei 2022
Memperbaiki Saluran kamar mandi

Jangka Panjang

SPO Pemeliharaan diubah tiap 1 bulan sekali

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

Memasang tanda rusak pada kamar mandi

Meberitahu keluarga untuk melapor perawat bila pasien akan

ke kamar mandi

Memperbaiki saluran yang rusak

Merubah SPO pemeliharaan tiap 1 bulan

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi : ____________________

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi : ____________________

Manajemen Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal :________________

Risiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK

Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah