PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

KECAMATAN MUARA DUA

GEUCHIK GAMPONG PANGGOI
Jalan Medan – Banda Aceh Km. 272 Panggoi - Lhokseumawe

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : / / 2018

Keuchik Gampong Dusun B Arongan Panggoi Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AZHARI
Tempat/Tgl. Lahir : Tumpok Tungku, 12-06-1973
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswsta
Alamat : Dusun Lampoh Meuria Kec. Meurah Mulia Kabupaten
Aceh Utara

Benar yang tersebut namanya diatas adalah Penduduk Gampong Panggoi Dusun B Arongan Kec.
Muara Dua Kota Lhokseumawe. Berdasarkan pengamatan kami bahwa benar ianya saat ini
berdomisili di Gampong Panggoi Dusun B Arongan Kec. Muara Dua Kota Lhokseumawe.

Demikianlah Surat Keterangan Domisili ini kami keluarkan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Lhokseumawe, 20 Februari 2018

Keuchik Gampong Panggoi

TGK. MUHAMMAD ILYAS