BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

KABUPATEN MUSI RAWAS

Jalan Pembangunan Kompleks Pemkab Musi Rawas Lubuklinggau 31626
Telp. (0733) 3280179 – 0813 7916 9400
Email : bnn.kabmura@gmail.com
BNNK MUSI RAWAS

BERITA ACARA PENGAMBILAN URINE DAN HASIL PEMERIKSAAN URINE

-----------Pada hari ini Tanggal Bulan Tahun 2017, pukul ......... WIB Saya:
Elisyah Marsiah, S.S.T / NIP.19790313 200501 2 006 Selaku Kepala Seksi Rehabilitasi BNNK Musi Rawas yang
dipekerjakan pada kantor tersebut diatas bersama-sama dengan ---------------------------------------------------------------

NAMA NIP/NRP JABATAN

NO
1. Nuriyadi, S.E. 19670706 198903 1 009 Plh. Kasi Cegah Dayamas

2. Afriandy, S.H. 85040596 Plh. Kasi Pemberantasan

Telah melakukan pengambilan urine dan pemeriksaan urine terhadap: --------------------------------------------------------

Nama Lengkap : ........................................................................................... ---------------------------------------
Tempat / Tanggal Lahir : ........................................................................................... ---------------------------------------
Jenis Kelamin : ............................................................................................ ---------------------------------------
Agama : ........................................................................................... ---------------------------------------
Kewarganegaraan : ........................................................................................... ---------------------------------------
Pekerjaan : ............................................................................................ ---------------------------------------
No. Telepon/HP : ............................................................................................ ---------------------------------------
Alamat : ............................................................................................ ---------------------------------------

Dengan disaksikan oleh : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Nama : Nuryadi, S.E --------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Plh. Kasi Cegah Dayamas BNN Kabupaten Musi Rawas --------------------------------------
Alamat : Jalan Pembangunan Pemkab Musi Rawas --------------------------------------------------------
2. Nama : Fatahul Rachman, SKM ---------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Kabid P2P Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas Utara -----------------------------------
Alamat : Jln. Lintas Sumatera Km. 74 Kel. Muara Rupit Kec. Rupit --------------------------------------

--------------Pengambilan urine dilakukan tanpa ada unsur paksaan dan tekanan serta sudah mendapatkan
persetujuan dari yang bersangkutan selaku yang diambil urinenya -------------------------------------------------------------
--------------Demikian Berita Acara Pengambilan Urine ini dibuat dengan sebenarnya atas sumpah jabatan, kemudian
ditutup dan ditanda tangani pada tanggal dan bulan serta tahun tersebut diatas ------------------------------------------------

Yang Diambil Urine Yang Mengambil Urine

( .............................................. ) ELISYAH MARSIAH, S.S.T

Saksi-saksi:

1. Nuryadi, S.E (1. ...................)

2. (2.......................)

HASIL PEMERIKSAAN TES URINE

Petugas Pemeriksa √ Coccain (COC) ----------------- :
√ Amphetamin (AMP)------------ :
√ Met Amphetamine (Met)------ :
√ Marijuana (THC) --------------- :
( EFFI WISPIDA, SKM ) √ Morphin (MOP) ---------------- :
√ Benzodiazepin (BZO) --------- :

Kepala Badan Narkotika Nasional

Kabupaten Musi Rawas

HENDRA AMOER, S.E,M.M.