Visum 02 Jul 21 (Rara)

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TERAWAN
Jl. Jend. Sudirman km 69 Terawan, Kec. Seruyan Raya, Kab. Seruyan.
Email: puskesmas_terawan@ymail.com
Pro Yusticia
VISUM ET REPERTUM
No. /PKM-T/TU- VII /2021
PERMINTAAN
Tanggal : 08 Juli 2021
No. Pol : B / 135 / VII / 2021 / Reskrim
Penyidik : IPDA DWI TRIYANTU, S.I.P
NRP : 85070178
Instansi : Kepolisian Daerah Kalimantan Tengah Resor Seruyan Sektor Danau Sembuluh
KORBAN
Nama : RARA PUSPITA Binti PRIYADI
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 13 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat : PT. Agro Indomas Sungai Purun Estate Desa Terawan Kec. Seruyan Raya Kab.
Seruyan Provinsi Kalteng
PEMERIKSA PEMERIKSAAN
Nama : dr. ANDI FERDY SAPUTRA Tanggal : 08 Juli 2021
SIP : 503-B.I4/07.06/DPMPTSP/IX/2020 Pukul : 18.56 WIB
Instansi : UPTD Puskesmas Terawan Tempat : UPTD Puskesmas Terawan
LAPORAN PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN UMUM
a. Identifikasi :
1. Identifikasi Umum : Diperiksa seorang anak perempuan usia 13 tahun dengan
tinggi badan kira-kira cm, berat badan sekitar kg, kulit sawo
matang, rambut, ikal, bentuk wajah lonjong, menggunakan
baju kaos hitam lengan pendek, celana pendek dengan dasar
warna merah, celana dalam warna biru
muda……………………………………………………….......
2. Identifikasi Khusus : Tidak ada ………………………………………………………
b. Pemeriksaan luar :
1. Kepala dan Wajah : Bentuk kepala lonjong, pada kepala sisi depan delapan senti
meter diatas alis mata kiri, lima belas senti meter di atas
pertengahan kedua alis mata terdapat luka terbuka tepi tidak
rata, luka relatif kotor, dasar luka tampak retakan tempurung
kepala, terdapat jembatan jaringan, bila dirapatkan berbentuk
garis lurus sepanjang dua belas senti meter. Kemudian enam
senti meter di atas pertengahan kedua alis mata, delapan senti
meter di atas sisi dalam alis mata kanan, terdapat luka terbuka
tepi rata, relatif kotor, dasar otot bila dirapatkan berbentuk
garis lurus sepanjang empat senti meter. Kemudian lima senti
meter di atas alis mata kanan sisi dalam, enam senti meter di
atas alis mata kanan terdapat dua buah luka terbuka tepi tidak
rata, relatif kotor, dasar tempurung kepala, terdapat jembatan
jaringan, bila dirapatkan membentuk garis lurus sepanjang
satu setengah dan dua senti meter …………………………….
DINAS KESEHATAN
2. Mata : Pada kelopak mata kanan tiga senti meter dari garis tengah
tubuh, satu senti meter dari bulu mata, terdapat luka terbuka
tepi tidak rata, relatif kotor, dasar luka otot, bila dirapatkan
berbentuk garis lurus sepanjang dua setengah senti meter ……
3. Hidung : Bentuk hidung normal, pada kedua lubang hidung terdapat

bekuan darah warna merah, berpasir, membentuk bercak
aliran darah di pipi kanan ……………………………………..
4. Mulut : Bentuk bibir normal, pada sisi samping bibir atas terdapat dua
luka terbuka, tepi tidak rata, jembatan jaringan, bila dirapatkan
berbentuk garis lurus nol koma lima senti meter dan satu senti
meter serta gumpalan darah merah kehitaman di rongga
mulut…………………………………………………………...
5. Dagu : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan ................

6. Telinga : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan ................
7. Leher : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan ................
8. Dada : Bentuk simetris, tidak dijumpai tanda-tanda benturan ..............
9. Perut : Perut datar, delapan senti meter dari pusat ke bagian atas,
sepuluh senti meter dari garis tengah tubuh terdapat luka lecet
pola tidak beraturan, warna kecoklatan …………………….....
10. Punggung : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan ................

11. Bokong : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan ................
12. Dubur : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan ................
13. Alat Kelamin : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan ................
14. Anggota Gerak Atas Kanan : Bentuk lengan bawah tidak normal, dua belas senti meter dari
garis lipatan siku dalam terdapat pembengkakan sewarna kulit
disekitarnya ……………………………………………………
15. Anggota gerak atas kiri : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan ...............
16. Anggota Gerak Bawah Kanan : Tungkai atas posisi terlipat, pada lutut, terdapat luka terbuka
bentuk lonjong, tepi tidak rata, jembatan jaringan, dasar
lemak, bila dirapatkan membentuk diameter satu setengah
senti meter …………………………………………………….
17. Anggota Gerak Bawah Kiri : Tungkai atas posisi terlipat, lima belas senti meter dari lipatan
lutut sisi dalam, empat belas senti meter dari daerah
selangkangan terdapat luka terbuka dengan tepi tidak rata,
relatif kotor, dasar otot, terdapat jembatan jaringan dengan
panjang dua belas senti meter, lebar delapan senti meter,
disertai dedaunan. Kemudian tujuh belas senti meter dari
lipatan lutut sisi dalam, sepuluh senti meter dari selangkangan
terdapat luka terbuka dengan bentuk tidak berarturan tepi
tidak rata, terdapat jembatan jaringan dengan dasar lemak
yang muncul di permukaan luka, disertai dedaunan, bila
dirapatkan membentuk garis lurus sepanjang tujuh senti meter
dan lebar tiga senti meter ……………………………………..
DINAS KESEHATAN
18. Kedua Anggota Gerak Bawah : Bentuk tungkai kanan dan kiri bawah saling menyilang,
terdapat beberapa luka terbuka, tepi tidak rata, dasar otot,
terdapat dedaunan, terlihat tulang tungkai bawah kanan yang
menonjol keluar bagian permukaan kulit ……………………..
c. Pemeriksaan dalam : Tidak dilakukan .........................................................................
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
a. Toksikologi : Tidak dilakukan pemeriksaan ....................................................

b. Patologi Anatomi : Tidak dilakukan pemeriksaan ....................................................
c. Lain-lain : Tidak ditemukan label dan kantong mayat ................................
RINGKASAN PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Umum : Diperiksa seorang mayat laki-laki usia 15 tahun dengan tinggi
badan kira-kira 160 cm, berat badan sekitar 50 kg, kulit sawo
matang, rambut hitam, ikal, bentuk wajah lonjong
menggunakan baju kaos hitam lengan pendek, celana pendek
dengan dasar warna merah, celana dalam warna biru muda
dimana tampak beberapa luka terbuka pada area wajah dan
bibir, pembengkakan sewarna dengan warna kulit pada lengan
bawah kanan, luka lecet pada daerah perut dan beberapa luka
terbuka pada anggota gerak bagian bawah disertai tampak
tulang tungkai bawah yang keluar ke bagian permukaan
kulit ............................................................................................
........
2. Pemeriksaan Dalam : Tidak dilakukan .........................................................................
KESIMPULAN
Dari hasil pemeriksaan pada Mayat tersebut diduga penyebab kematian akibat perdarahan
dan kerusakan organ hebat dikarenakan proses trauma berat lalulintas.
Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah sesuai dengan
lembaran Negara tahun 1937 No. 350.
Seruyan Raya, 21 Desember 2020

Dokter yang Memeriksa
dr. Andi Ferdy Saputra

SIP 503-B.I4/07.06/DPMPTSP/IX/2020
Pro Yusticia
VISUM ET REPERTUM
DINAS KESEHATAN
No. /PKM-T/TU- VIII /2021
PERMINTAAN
Tanggal : 4 April 2018
No. Pol : B / 61 / IV / 2018 / Reskrim
Penyidik : MOH FAR’UL USAEDI, SH
NRP : 72090586
KORBAN
Nama : Diansyah
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : Parang Batang
Nama : dr. Andi Ferdy Saputra Tanggal : 03 Agustus 2021
SIP : 503-B.I4/07.061/DPMPTSP/IX/2020 Pukul : 13.36 WIB
LAPORAN PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN UMUM
d. Identifikasi :
3. Identifikasi Umum : Diperiksa seorang mayat laki – laki umur 35 tahun, tinggi
badan +160 Cm, berat badan + 75 Kg, kulit sawo matang,
rambut hitam keputihan, tipis, model rambut ikal pendek,
bentuk wajah bulat menghitam dari dahi hingga dagu dengan
ditutupi belatung dan mayat dibungkus dengan dua kain tipis
motif batik dan terpal tebal berwarna biru tua ………………...
4. Identifikasi Khusus : Mayat
e. Pemeriksaan luar :
19. Kepala : Bentuk bulat simetris, rambut hitam ikal pendek, Tidak ada
tanda – tanda benturan
20. Wajah : Bentuk Lonjong, , Tidak ada tanda – tanda benturan.
21. Mata : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan
22. Hidung : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan
23. Mulut : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan
24. Dagu : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan.
25. Telinga : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan.
26. Leher : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan.
27. Dada : Bentuk simetris, tidak dijumpai tanda-tanda benturan.
28. Perut : Terdapat luka tusuk diperut bagian atas tepat di Ulu hati
Panjang + 2 cm, Lebar + 0,5 cm
29. Punggung : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan.
30. Bokong : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan.
31. Dubur : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan.
32. Alat Kelamin : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan.
33. Anggota gerak atas kanan : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan.
DINAS KESEHATAN
34. Anggota gerak atas kiri : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan.
35. Anggota gerak bawah kanan : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan.
36. Anggota gerak bawah kiri : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan.
f. Pemeriksaan dalam : Tidak dilakukan.
d. Toksikologi : Tidak dilakukan pemeriksaan.

e. Patologi Anatomi : Tidak dilakukan pemeriksaan.
f. Lain-lain : Tidak ditemukan label dan kantong mayat..
3. Pemeriksaan Umum : Diperiksa seorang Mayat Laki – laki umur 35 tahun, tinggi
badan + 165 cm, berat badan + 60 kg, sawo matang, rambut
hitam ikal pendek, bentuk wajah Lonjong, Terdapat luka tusuk
diperut bagian atas tepat di Ulu hati Panjang + 2 cm, Lebar +
0,5 cm.
4. Pemeriksaan Dalam : Tidak dilakukan.
KESIMPULAN
Dari hasil pemeriksaan pada seorang Mayat tersebut diduga penyebab kematian akibat perdarahan
hebat dikarenakan adanya luka yang terdapat di hulu hati.
Seruyan Raya, 5 April 2018

dr. Rumondang Siagian

NIP.19790920 200802 2 001
Pro Yusticia
DINAS KESEHATAN
VISUM ET REPERTUM
PERMINTAAN
No. Pol : B / 30/VII/ Res.1.24. / 2019 / Lantas
Penyidik : AJUN KOMISARIS POLISI JOHARI FITRI CASDY, S.I.K
NRP : 86062091
Instansi : Kepolisian Daerah Kalimantan Tengah Resor Seruyan.
KORBAN
Nama : DAMEK NANDA ALFARES
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Umur : 14 Tahun
Pekerjaan : Belum Bekerja
Agama : ISLAM
Alamat : Jl. Baamang Tengah I Rt.014 Rw.004 Kelurahan Baamang Tengah, Kecamatan
Baamang,Kab. Kotim.
Nama : dr. RUMONDANG SIAGIAN Tanggal : 30 Juni 2019
NIP : 19790920 200802 2 001 Pukul : 10.45 Wib
LAPORAN PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN UMUM
a. Identifikasi :
1. Identifikasi Umum : Diperiksa seorang Mayat Laki – laki umur 14 tahun, tinggi
hitam lurus, bentuk wajah Lonjong.
2. Identifikasi Khusus : Tidak ada
1. Kepala : Bentuk bulat simetris, rambut hitam Lurus, Luka robek
dibagian
belakang Kepala Panjang + 10cm, Lebar + 5cm dan terjadi
pendarahan.
2. Wajah : Bentuk Lonjong, , warna kulit wajah tampak menghitam, dan
lebam dibagian wajah sebelah kanan,
3. Mata : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan
4. Hidung : Bentuk normal, Mengeluarkan darah
5. Mulut : Bentuk normal, Mengeluarkan darah
7. Telinga : Bentuk normal, Mengeluarkan darah.
9. Dada : Terdapat 4 (Empat)Luka robek tidak beraturan Panjang +
30cm, Lebar +3cm dibagian kanan dada, dan terdapat
perdarahan.
10. Perut : Terdapat luka robek diperut bagian kanan Panjang + 25 cm,
Lebar + 2 cm.

DINAS KESEHATAN

17. Anggota gerak bawah kanan : Patah dibagian tulang kering dibawah lutut.
18. Anggota gerak bawah kiri : Terdapat luka robek dibagian punggung kaki Panjang +
10cm,lebar + 2cm.
c. Pemeriksaan dalam : Tidak dilakukan.
a. Toksikologi : Tidak dilakukan pemeriksaan.

b. Patologi Anatomi : Tidak dilakukan pemeriksaan.
c. Lain-lain : Tidak ditemukan label dan kantong mayat..
1. Pemeriksaan Umum : Diperiksa seorang Mayat Laki – laki umur 14 tahun, tinggi
hitam lurus, bentuk wajah Lonjong, Terdapat Luka robek
dibagian belakang Kepala Panjang + 10cm, Lebar + 5cm dan
terjadi pendarahan, warna kulit wajah tampak menghitam,
dan
lebam dibagian wajah sebelah kanan, keluar darah dari
hidung, keluar darah dari kedua telinga, keluar darah dari
mulut, Terdapat 4 (Empat)Luka robek tidak beraturan
Panjang + 30cm, Lebar +3cm dibagian kanan dada, dan
terdapat perdarahan. Terdapat luka robek diperut bagian kanan
Panjang + 25 cm, Lebar + 2 cm. Patah dibagian tulang kering
dibawah lutut kaki kanan, Terdapat luka robek dibagian
punggung kaki kiri Panjang + 10cm,lebar + 2cm.
KESIMPULAN
Dari hasil pemeriksaan pada seorang Mayat tersebut diduga akibat kegagalan Multi Fungsi Organ
dengan Perdarahan Hebat.
Seruyan Raya, 02 Juli 2019


NIP.19790920 200802 2 001
Pro Yusticia
DINAS KESEHATAN
VISUM ET REPERTUM
PERMINTAAN
No. Pol : B / 30.a/VII/ Res.1.24. / 2019 / Lantas
Penyidik : AJUN KOMISARIS POLISI JOHARI FITRI CASDY, S.I.K
NRP : 86062091
Instansi : Kepolisian Daerah Kalimantan Tengah Resor Seruyan.
KORBAN
Nama : KHESSA AMSTROLIA
Umur : 14 Tahun
Pekerjaan : Belum Bekerja
Agama : Kristen
Alamat : Desa Tumbang Penyahuan Rt.005 Rw. 001, Kec. Bukit Santuai Kab. Kotim,
Kalimantan Tengah.
Nama : dr. RUMONDANG SIAGIAN Tanggal : 30 Juni 2019
NIP : 19790920 200802 2 001 Pukul : 10.35 Wib
LAPORAN PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN UMUM
a. Identifikasi :
1. Identifikasi Umum : Diperiksa seorang Perempuan,umur 14 tahun, tinggi
badan + 150 cm, berat badan + 45kg, Kulit Putih, rambut
hitam lurus panjang, bentuk wajah Oval.TD 100/70 mmHg.
1. Kepala : Bentuk bulat simestris, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.
2. Wajah : Bentuk oval, terdapat luka lecet di bagian atas bibir kiri
diameter + 0,5cm.
3. Mata : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan.
4. Hidung : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan.
5. Mulut : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan.
10. Perut : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan.
DINAS KESEHATAN
18. Anggota gerak bawah kiri : Bentuk normal, luka lecet dibagian lutut diameter + 0,5cm dan
bagian punggung kaki diameter + 0,5cm.

c. Lain-lain : Tidak dilakukan pemeriksaan.
1. Pemeriksaan Umum : Diperiksa seorang Perempuan,umur 14 tahun, tinggi

badan + 150 cm, berat badan + 45kg, Kulit Putih, rambut
hitam lurus panjang, bentuk wajah Oval.TD 100/70 mmHg,
terdapat luka lecet di bagian atas bibir kiri diameter + 0,5cm,
luka lecet dibagian lutut kaki kiri diameter + 0,5cm dan bagian
punggung kaki diameter + 0,5cm.
KESIMPULAN
Dari hasil pemeriksaan pada seorang Perempuan tersebut, luka lecet di bagian atas bibir kiri diameter
+ 0,5cm, luka lecet dibagian lutut kaki kiri diameter + 0,5cm dan bagian punggung kaki diameter +
0,5cm., yang diduga akibat Benturan Benda Tumpul.
Seruyan Raya, 02 Juli 2019


NIP.19790920 200802 2 001
Pro Yusticia
DINAS KESEHATAN
VISUM ET REPERTUM
No. /PKM-T/TU- /
PERMINTAAN
Tanggal : 21 Agustus 2019
No. Pol : B / 41.a/VIII/ 2019 / Lantas
Penyidik : JOHARI FITRI CASDY, S .I,K.
NRP : 86062091
Instansi : Kepolisian Resor Seruyan Kalimantan Tengah
KORBAN
Nama : Rusni
Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Agama : Hindu Kaharingan
Alamat : Jl. Desa Tanah Putih Kec. Telawang Kabupaten Kotawaringin Timur Provensi
Kalimantan Tengah .
Nama : dr. RUMONDANG SIAGIAN Tanggal : 21 Agustus 2019
NIP : 19790920 200802 2 001 Pukul : 10.15 WIB
LAPORAN PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN UMUM
a. Identifikasi :
badan + 155 cm, berat badan + 70kg, Kulit Sawo Matang,

rambut hitam ikal panjang, bentuk wajah Bulat.TD
140/90mmHg. keadaan umum lemah.
1. Kepala : Bentuk bulat simestris, dijumpai adanya luka robek pada

bagian kepala kanan dengan P = . + 10 cm, L = + 2cm, D = +
0,5 cm. Terdapat Memar dibagian Kepala Belakang .
2. Wajah : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan.
5 Mulut : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan.

DINAS KESEHATAN
11. Punggung : Terdapat memar dibagian punggung belakang sebelah kiri.
18. Anggota gerak bawah kiri : Terdapat memar .


rambut hitam ikal panjang, bentuk wajah Bulat.TD
140/90mmHg. keadaan umum lemah. dijumpai adanya
luka robek pada bagian kepala kanan dengan P= . +10 cm,
L = + 2cm, D = + 0,5 cm. Terdapat Memar dibagian
Kepala Belakang. Terdapat memar di bagian paha kiri
belakang.
KESIMPULAN
Dari hasil pemeriksaan pada seorang Perempuan tersebut, luka robek pada bagian kepala kanan dengan
P= . +10 cm, L = + 2cm, D = + 0,5 cm. Terdapat Memar dibagian Kepala Belakang . Terdapat memar
di bagian paha kiri belakang yang diduga akibat benturan benda tajam dan tumpul.
Seruyan Raya, 22 Agusstus 2019


NIP.19790920 200802 2 001
Pro Yusticia
VISUM ET REPERTUM
No. 5318/PKM-T/TU- IX /2019
DINAS KESEHATAN
PERMINTAAN
Tanggal : 13 September 2019
No. Pol : B / 5/VIII/ 2019 / Reskrim
Penyidik : IRFAN MOCHAMMAD NUR ALIREZA, S .I,K.
NRP : 90080300
Instansi : Kepolisian Sektor Kota Besi Resor Kotawaringin Timur Kalimantan Tengah.
KORBAN
Nama : Yopie
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 27 Tahun
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Jend. Sudirman Km 41 Rt 005 Rw 001 Desa Penyang
Kec. Telawang, Kab. Kotawaringin Timur.
Nama : dr. RUMONDANG SIAGIAN Tanggal : 13 September 2019
NIP : 19790920 200802 2 001 Pukul : 09.20 WIB
LAPORAN PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN UMUM
a. Identifikasi :
1. Identifikasi Umum : Diperiksa seorang Laki-laki,umur 27 tahun, tinggi

badan + 160 cm, berat badan + 60kg, Kulit kuning Langsat,
rambut hitam lurus, bentuk wajah Oval.pernafasan tidak
ada,denyut nadi tidak teraba, reflek mata negatif, kulit pucat
1. Kepala : Bentuk bulat simestris, dijumpai adanya luka lecet pada bagian
kepala kiri disamping kening atas dengan Panjang + 0,25 cm,
luka lecet pada bagian kepala kiri disamping kening bagian
bawah dengan panjang + 1 cm.
2. Wajah : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan.
5 Mulut : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan.
11. Punggung : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan

15. Anggota gerak atas kanan : Bentuk normal, di jumpai luka gores dengan Panjang +2 cm
lebar +1,5cm
DINAS KESEHATAN
18. Anggota gerak bawah kiri : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan.

1. Pemeriksaan Umum : Diperiksa seorang Laki-laki,umur 27 tahun, tinggi badan +
160
cm, berat badan + 60kg, Kulit kuning Langsat, rambut hitam
lurus, bentuk wajah Oval.pernafasan tidak ada,denyut nadi
tidak teraba, reflek mata negatif, kulit pucat. dijumpai adanya
luka lecet pada bagian kepala kiri disamping kening atas
dengan panjang + 0,25 cm, luka lecet pada bagian kepala kiri
disamping kening bagian bawa dengan panjng + 1 cm. dan di
jumpai luka gores dengan Panjang +2 cm dan lebar +1,5cm
KESIMPULAN
Dari hasil pemeriksaan pada seorang Laki-laki tersebut, kematian diduga akibat Kegagalan Fungsi
Organ Paru.
Seruyan Raya, 14 September 2019


NIP.19790920 200802 2 001
Pro Yusticia
VISUM ET REPERTUM
No. /PKM-T/TU- X /2019
PERMINTAAN
Tanggal : 23 Oktober 2019
No. Pol : B / 06/X/2019/ Reskrim
Penyidik : IPDA ROMLAN, SH
NRP : 71120017
DINAS KESEHATAN
KORBAN
Nama : Gindo Sopanarita Sibarani Bin Alexander Panturi Sibarani
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 37 Tahun
Agama : Khatolik
Alamat : Perumahan Staf PT. KSI II Desa Sembuluh I Kecamatan Danau Sembuluh. Kab
Seruyan Kalimantan Tengah.
Nama : dr. RUMONDANG SIAGIAN Tanggal : 23-10- 2019
NIP : 19790920 200802 2 001 Pukul : 11.00 Wib
LAPORAN PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN UMUM
a. Identifikasi :
1. Identifikasi Umum : Diperiksa seorang Laki-laki umur 37 tahun, tinggi
rambut hitam ikal pendek, bentuk wajah Bulat.TD 120/90
mmHg, Suhu Badan 36o C
1. Kepala : Bentuk bulat simestris, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.
2. Wajah : Bentuk bulat, terdapat luka robek dipipi kanan Panjang + 3cm
Lebar + 0,3 cm Dalam + 0,2 cm dan terdapat luka lebam
dipipi kanan di atas Luka robek dengan diameter + 3cm
3. Mata : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.
4. Hidung : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.
5. Mulut : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.
6. Dagu : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.
7. Telinga : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.
8. Leher : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.
9. Dada : Bentuk simetris, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.
10. Perut : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.
11. Punggung : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.
12. Bokong : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.
13. Dubur : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.
14. Alat Kelamin : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.
15. Anggota gerak atas kanan : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.
16. Anggota gerak atas kiri : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.
17. Anggota gerak bawah kanan : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.
18. Anggota gerak bawah kiri : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan

1. Pemeriksaan Umum : Diperiksa seorang Laki-laki umur 37 tahun, tinggi

DINAS KESEHATAN

rambut hitam ikal pendek, bentuk wajah Bulat.TD 120/90
mmHg, Suhu Badan 36o C. terdapat luka robek dipipi kanan
Panjang + 3cm Lebar + 0,3 cm Dalam + 0,2 cm dan terdapat
luka lebam dipipi kanan di atas Luka robek berdiameter+
3cm.
KESIMPULAN
Dari hasil pemeriksaan pada seorang Laki -laki, terdapat luka robek dipipi kanan Panjang + 3cm
Lebar + 0,3 cm Dalam + 0,2 cm dan terdapat luka lebam dipipi kanan di atas Luka robek berdiameter
+ 3cm di duga akibat pukulan benda tumpul.
Seruyan Raya, 24 Oktober 2019


NIP.19790920 200802 2 001
Pro Yusticia
VISUM ET REPERTUM
No. /PKM-T/TU- I /2020
PERMINTAAN
Tanggal : 17 Januari 2020
No. Pol : Visum/ 01/I/ 2020 / Reskrim
Penyidik : IPDA ROMLAN.SH
NRP : 71120017
Instansi : Kepolisian Sektor Danau Sembuluh Resor Seruyan Kalimantan Tengah
KORBAN
Nama : ASIH KIRANI
DINAS KESEHATAN

Umur : 16 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Perum Karyawan Afdeling 11 PT. Salonok Ladang Mas Desa Sembuluh II Kec.
Danau Sembuluh Kabupaten Seruyan Provinsi Kalimantan Tengah .
Nama : dr. RUMONDANG SIAGIAN Tanggal : 17 Januari 2020
NIP : 19790920 200802 2 001 Pukul : 20.30 WIB
LAPORAN PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN UMUM
a. Identifikasi :

rambut hitam lurus panjang, bentuk wajah lonjong.TD
100/60mmHg. keadaan umum baik
1. Kepala : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.

2. Wajah : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.
5 Mulut : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.
9. Dada : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.
14. Alat Kelamin : Terdapat robekan diselaput dara/ Hymen arah jam 12.00 –
Sampai jam 23.00
18. Anggota gerak bawah kiri : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.


rambut hitam lurus panjang, bentuk wajah lonjong.TD
DINAS KESEHATAN
100/60mmHg. keadaan umum baik. Terdapat robekan

diselaput dara/ Hymen arah jam 12.00 sampai jam 23.00.
KESIMPULAN
Dari hasil pemeriksaan pada seorang Perempuan tersebut, robekan diselaput dara/ Hymen arah
jam 12.00 sampai jam 23.00. yang diduga akibat benturan benda tumpul.
Seruyan Raya, 18 Januari 2020


NIP.19790920 200802 2 001
Pro Yusticia
VISUM ET REPERTUM
No. /PKM-T/TU- II /2020
PERMINTAAN
Tanggal : 09 Februari 2020
No. Pol : LP/ /II/ 2020 / Res Seruyan / Sek Danau Sembuluh
Penyidik : AIPDA SUWARJI
NRP : 78120683
KORBAN
Nama : NOPY CATUR ANDRIANI
Umur : 27 Tahun
DINAS KESEHATAN
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Agama : Islam
Alamat : Perum Karyawan Bedeng S PT. Mustika Sembuluh II Pondok Damar
Kec.Mentaya Hilir Utara,Kabupaten Kotim Provinsi Kalimantan Tengah .
Nama : dr. RUMONDANG SIAGIAN Tanggal : 09 Februari 2020
NIP : 19790920 200802 2 001 Pukul : 04.30 WIB
LAPORAN PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN UMUM
a. Identifikasi :

badan + 146cm, berat badan + 57kg, Kulit Sawo Matang,
rambut hitam lurus,bentuk wajah lonjong.TD 110/80mmHg.
keadaan umum baik.

2. Wajah : Atas kening kiri terdapat luka lebam dan bengkak kebiruan
dengan diameter + 5cm, terdapat luka gores dibagian pipi
kiri + 2cm.
8. Leher : Terdapat lebam kemerahan dibagian leher panjang + 1cm.

15. Anggota gerak atas kanan : Terdapat lebam dengan diameter + 1cm
16. Anggota gerak atas kiri : Terdapat lebam dengan diameter + 1,5cm


badan + 146cm, berat badan + 57kg, Kulit Sawo Matang,
rambut hitam lurus,bentuk wajah lonjong.TD 110/80mmHg.
keadaan umum baik. Atas kening kiri terdapat luka lebam
DINAS KESEHATAN
dan bengkak kebiruan dengan diameter + 5cm, terdapat luka

gores dibagian pipi kiri + 2cm. Terdapat lebam kemerahan
dibagian leher panjang + 1cm. Anggota gerak atas kanan
Terdapat lebam dengan diameter + 1cm.Anggota gerak atas
kiri Terdapat lebam dengan diameter + 1,5cm.
KESIMPULAN
Dari hasil pemeriksaan pada seorang Perempuan tersebut, Atas kening kiri terdapat luka lebam
dan bengkak kebiruan dengan diameter + 5cm, terdapat luka gores dibagian pipi kiri + 2cm.
Terdapat lebam kemerahan dibagian leher panjang + 1cm. Anggota gerak atas kanan Terdapat
lebam dengan diameter + 1cm.Anggota gerak atas kiri Terdapat lebam dengan diameter + 1,5cm.
diduga akibat benturan benda tumpul.
Seruyan Raya, 10 Februari 2020


NIP.19790920 200802 2 001
Pro Yusticia
VISUM ET REPERTUM
No. /PKM-T/TU- III /2020
PERMINTAAN
Tanggal : 24 Maret 2020
No. Pol : B/03/ 2020 / Reskrim
Penyidik : AIPDA ROMLA,S.H
NRP : 71120017
KORBAN
Nama : SATRIANUR Bin ASMAWI (Alm)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : Swasta ( Ketua BPD Desa Sembuluh II )
Agama : Islam
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Darlan Aceh Rt.003 Rw.001 Desa Sembuluh II. Kecamatan Danau
Sembuluh Kabupaten Seruyan Provinsi Kalimantan Tengah
Nama : dr. RUMONDANG SIAGIAN Tanggal : 24 Maret 2020
NIP : 19790920 200802 2 001 Pukul : 15.00 WIB
LAPORAN PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN UMUM
a. Identifikasi :

badan + 152cm, berat badan + 52 kg, Kulit Sawo Matang,
rambut hitam ,bentuk wajah oval.TD 110/70mmHg. keadaan
umum baik.




1. Pemeriksaan Umum : Diperiksa seorang Laki-laki,umur 29 tahun, tinggi
badan + 152cm, berat badan + 52 kg, Kulit Sawo Matang,
rambut hitam ,bentuk wajah oval.TD 110/70mmHg. keadaan
umum baik. Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan secara
keseluruhan

DINAS KESEHATAN
KESIMPULAN
Dari hasil pemeriksaan pada seorang seorang Laki-laki,umur 29 tahun, tinggi badan + 152cm, berat
badan + 52 kg, Kulit Sawo Matang, rambut hitam ,bentuk wajah oval.TD 110/70mmHg, Tidak
dijumpai tanda-tanda kekerasan akibat benda tumpul ataupun benda tajam.
Seruyan Raya, 25 Maret 2020


NIP.19790920 200802 2 001
Pro Yusticia
VISUM ET REPERTUM
DINAS KESEHATAN
PERMINTAAN
No. Pol : B/03/ 2020 / Reskrim
Penyidik : IPDA ROMLA,S.H
NRP : 71120017
KORBAN
Nama : BASO SYAMSURIDSAL Bin BASO MALLANTI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Terawan Estate PT. Agro Indomas Desa Terawan Kecamatan Seruyan Raya
Kabupaten Seruyan Provinsi Kalimantan Tengah
Nama : dr. RUMONDANG SIAGIAN Tanggal : 11 Juli 2020
NIP : 19790920 200802 2 001 Pukul : 19.30 WIB
LAPORAN PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN UMUM
a. Identifikasi :

badan + 169 cm, berat badan + 67 kg, Kulit Sawo Matang,
rambut hitam lurus ,bentuk wajah oval.TD 110/70mmHg.
keadaan umum baik.

15. Anggota gerak atas kanan : Bentuk normal, dijumpai jejas pada bahu panjang + 5 cm lebar
+ 2 cm.

DINAS KESEHATAN

1. Pemeriksaan Umum : Diperiksa seorang Laki-laki,umur 48 tahun, tinggi
badan + 169 cm, berat badan + 67 kg, Kulit Sawo Matang,
rambut hitam lurus ,bentuk wajah oval.TD 110/70mmHg.
keadaan umum baik. Anggota gerak lengan tangan kanan atas
dijumpai jejas pada bahu panjang + 5 cm lebar + 2 cm.
KESIMPULAN
Dari hasil pemeriksaan pada seorang Laki-laki,umur 48 tahun, tinggi badan + 169 cm, berat badan +
67 kg, Kulit Sawo Matang, rambut hitam lurus ,bentuk wajah oval.TD 110/70mmHg. keadaan umum
baik. Anggota gerak lengan tangan kanan atas dijumpai jejas pada bahu panjang + 5 cm lebar + 2 cm
akibat benturan benda tumpul.
Seruyan Raya, 13 juli 2020


NIP.19790920 200802 2 001

Visum 02 Jul 21 (Rara)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Visum 02 Jul 21 (Rara)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

2. Identifikasi Khusus : Tidak ada ………………………………………………………

3. Hidung : Bentuk hidung normal, pada kedua lubang hidung terdapat

5. Dagu : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan ................

10. Punggung : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan ................

c. Pemeriksaan dalam : Tidak dilakukan .........................................................................

a. Toksikologi : Tidak dilakukan pemeriksaan ....................................................

2. Pemeriksaan Dalam : Tidak dilakukan .........................................................................

Seruyan Raya, 21 Desember 2020

dr. Andi Ferdy Saputra

No. /PKM-T/TU- VIII /2021

d. Toksikologi : Tidak dilakukan pemeriksaan.

Seruyan Raya, 5 April 2018

dr. Rumondang Siagian

11. Punggung : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan.

12. Bokong : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan.

a. Toksikologi : Tidak dilakukan pemeriksaan.

2. Pemeriksaan Dalam : Tidak dilakukan.

Seruyan Raya, 02 Juli 2019

dr. Rumondang Siagian

a. Toksikologi : Tidak dilakukan pemeriksaan.

1. Pemeriksaan Umum : Diperiksa seorang Perempuan,umur 14 tahun, tinggi

2. Pemeriksaan Dalam : Tidak dilakukan.

Seruyan Raya, 02 Juli 2019

dr. Rumondang Siagian

1. Identifikasi Umum : Diperiksa seorang Perempuan,umur 42 tahun, tinggi

badan + 155 cm, berat badan + 70kg, Kulit Sawo Matang,

2. Identifikasi Khusus : Tidak ada

1. Kepala : Bentuk bulat simestris, dijumpai adanya luka robek pada

2. Wajah : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan.

3. Mata : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan.

4. Hidung : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan.

5 Mulut : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan.

6. Dagu : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan.

7. Telinga : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan.

8. Leher : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan.

9. Dada : Bentuk simetris, tidak dijumpai tanda-tanda benturan.

10. Perut : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan.

11. Punggung : Terdapat memar dibagian punggung belakang sebelah kiri.

12. Bokong : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan.

13. Dubur : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan.

14. Alat Kelamin : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan.

18. Anggota gerak bawah kiri : Terdapat memar .

c. Pemeriksaan dalam : Tidak dilakukan.

a. Toksikologi : Tidak dilakukan pemeriksaan.

badan + 155 cm, berat badan + 70kg, Kulit Sawo Matang,

2. Pemeriksaan Dalam : Tidak dilakukan.

Seruyan Raya, 22 Agusstus 2019

dr. Rumondang Siagian

1. Identifikasi Umum : Diperiksa seorang Laki-laki,umur 27 tahun, tinggi

13. Dubur : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda benturan.

a. Toksikologi : Tidak dilakukan pemeriksaan.

2. Pemeriksaan Dalam : Tidak dilakukan.

Seruyan Raya, 14 September 2019

dr. Rumondang Siagian

a. Toksikologi : Tidak dilakukan pemeriksaan.

1. Pemeriksaan Umum : Diperiksa seorang Laki-laki umur 37 tahun, tinggi

badan + 167 cm, berat badan + 80kg, Kulit Sawo Matang,

Seruyan Raya, 24 Oktober 2019

dr. Rumondang Siagian

Jenis Kelamin : Perempuan

1. Identifikasi Umum : Diperiksa seorang Perempuan,umur 16 tahun, tinggi

1. Kepala : Bentuk normal, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.